新研究：支架后防血栓，氯吡格雷全面優于阿司匹林！中國患者必看

相信大家都知道，急性心梗，或冠狀動脈重度狹窄的冠心病患者，心臟支架植入術是重要的治療手段，但支架放入后，并不意味著萬事大吉，支架術后的抗血小板治療對于預防血栓再次生成（二級預防）至關重要。

一直以來，阿司匹林是用于支架術后心血管事件二級預防的“金標準”用藥，但除了經典藥物阿司匹林，氯吡格雷等不同機制的抗血小板藥物也在臨床上被廣泛應用，也經常會有朋友問，心血管疾病的二級預防，到底選阿司匹林還是氯吡格雷呢？一項新近發表在頂刊The Lancet （柳葉刀）雜志上的韓國新研究，通過10年的隨訪調查，為我們給出了可參考的新答案。

這項名為HOST-EXAM試驗的研究，是目前全球隨訪時間最長抗血小板對比研究，由韓國首爾國立大學的研究團隊主導完成，納入了韓國37個臨床中心的5438名參與者。

參與研究的對象均進行過藥物洗脫支架術，并且已經完成了6個月到18個月的雙抗治療（通常是阿司匹林+氯吡格雷），之后這些參與者被隨機分配服用每日一次氯吡格雷75mg或每日一次阿司匹林100mg，進行了長期的單藥抗血小板維持治療。

在經過長達中位數10.5年的長期隨訪中，研究人員對參與者發生全因死亡，非致死性心梗，腦梗，急性冠脈綜合征再入院以及大出血等復合終點進行了追蹤評估。

在降低主要復合終點事件發生率方面，研究數據顯示，氯吡格雷組的復合終點發生率為25.4%，而阿司匹林組的復合終點發生率則高達28.5%，相比而言，服用氯吡格雷的患者，上述復合終點事件的中體發生率比阿司匹林用藥組降低了14%。這相當于每33名使用氯吡格雷治療的患者中，相比阿司匹林治療，就能夠減少1例主要不良事件的發生。

作為抗血小板藥物來說，不管阿司匹林，還是氯吡格雷，我們希望它們發揮的藥效都是對于血栓的預防作用，在血栓事件發生的預防方面，氯吡格雷也表現出了顯著的優勢�？傮w血栓性復合終點的發生率，氯吡格雷用藥組為17.3%，而阿司匹林用藥組則為20%；腦卒中發生率氯吡格雷組VS阿司匹林組為4.6%vs6.4%；急性冠脈綜合征再入院的發生率為8.7%vs11.0%。

從上述數據都可以看出，在血栓預防效果方面，在這長達10年的東亞支架術后人群隨訪中，氯吡格雷的作用全面優于阿司匹林。

在用藥安全性方面，氯吡格雷也顯示出了一定的優勢。特別是在抗血小板藥物導致的最主要用藥安全問題——出血風險方面，氯吡格雷同樣表現優異。氯吡格雷用藥組出血副作用發生率為9.1%，而阿司匹林組的出血發生率則為10.8%，嚴重大出血事件發生率兩組分別為5.6%vs7.7%。

除此之外，在用藥依從性方面，氯吡格雷組的用藥依從性比例為78.9%，而阿司匹林組的用藥依從性為74.8%，相比氯吡格雷，使用阿司匹林的患者，出現胃腸道不適或輕微出血導致停藥的比例更高。

總而言之，經過10年的隨訪，這項新研究發現，氯吡格雷在抗血栓有效性，用藥安全性以及用藥依從性方面，都完勝阿司匹林，對于同為東亞人的中國人來說，這項韓國研究，對于我們也極具參考意義。

但需要注意的是，對于中國人來說，氯吡格雷是一種前體藥物，需要經過肝藥酶系統中的CYP2C19酶代謝為活性代謝產物，才能夠發揮抗血小板作用。東亞人群包括中國人CYP2C19功能缺失基因攜帶率高達57%到60%，遠高于歐洲人群（僅為25%），如果這種肝藥酶活性低或沒有活性，氯吡格雷的藥效也會大打折扣。

因此，對于服用氯吡格雷進行抗血小板藥物治療的朋友，建議有條件的話，可以考慮進行基因多態性檢測——

• 如果屬于CYP2C19快代謝型，則完全可以放心按標準劑量服用；
• 如果屬于中間代謝型，對于氯吡格雷的代謝速度會受到酶活性不足的影響，可考慮結合情況加大劑量用藥；
• 而如果屬于CYP2C19慢代謝型的朋友，氯吡格雷的代謝會嚴重受阻，藥物活性也不能得到發揮，應該考慮選擇阿司匹林、替格瑞洛等其他抗血小板藥物替代，不宜服用氯吡格雷。

此外，質子泵抑制劑類藥物，特別是奧美拉唑，艾司奧美拉唑等會影響氯吡格雷的療效，如果需要服用氯吡格雷同時合并使用此類藥物的朋友，可以考慮優選泮托拉唑或雷貝拉唑。

還需要提醒的一點是，不管是服用阿司匹林還是氯吡格雷，都應該注意觀察皮膚黏膜的出血癥狀，并定期監測血小板聚集率，以更好地保障長期用藥的有效性和安全性。

基于相關研究證據，2024年版的歐洲心血管疾病防治指南中，已將氯吡格雷用于長期維持抗血小板治療列為I類A級推薦。這一變化也預示著全球臨床指南的更新趨勢。

這次對于HOST-EXAM實驗10年的隨訪結果更新，進一步為支架術后長期抗血小板治療提供了新的證據支持。對于包括中國人在的東亞人群來說，氯吡格雷在抗血小板治療方面具有良好的有效性，依從性和用藥安全性，有望成為長期抗血小板藥物治療的首選藥物。

對于我們中國患者而言，如果能夠做好基因檢測，明確藥物療效，同時監測好出血風險的前提下，氯吡格雷同樣也能夠成為比阿司匹林更精準有效的抗血小板藥物治療方案，為廣大支架術后患者帶來了更好的長期保護。

參考文獻：

• Kang J, Park S, Yang H et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention: 10-year follow-up of the HOST-EXAM trial. The Lancet, 2026; 407, 1439-1447