過去，鹽城市基層醫保服務人員韓興晨（化名）在為網格內的老人等群體上門提供參保登記、信息變更等服務時，經常面臨諸多不便。“以前下村的時候，幫村里老人、殘疾人等群體幫代辦業務時，要么就是手機里拍了許多照片，回去一張一張打出來；要么就是收了材料，回去一張一張清點，增加了許多工作量，還會擔心遇到材料找不到等問題。”韓興晨的感慨，道出了基層醫保服務人員在服務過程中面臨的智能化支撐不足的困境，也是鹽城市醫保局推進新時代醫保服務、破解民生難題的重點方向。

數字賦能破題，人工智能讓醫保服務跨越“數字鴻溝”

當前，以大模型、大數據為代表的人工智能技術正在加速與醫療保障深度融合，成為推動醫保治理現代化、提升醫保服務質效的核心引擎。

在政策層面，2024年國家醫保局印發的《康復類醫療服務價格項目立項指南（試行）》，首次在國家層面為“人工智能輔助”康復服務明確了定價標準。此后，國家醫保局接連出臺《關于加快醫療保障領域場景培育和開放支持新場景大規模應用的通知》《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》等文件，推動智能監管、智能經辦、智能結算全鏈條升級，為各地醫保數字化改革指明方向。

在現實需求層面，我國人口老齡化程度持續加深、醫保基金監管壓力加大、醫保服務能力提升需求大，傳統的窗口經辦、人工審核、事后監管模式，已難以適應新時代醫保高質量發展要求。

一方面，鹽城市老年人、慢病患者、偏遠地區群眾對就近辦、上門辦、免卡辦的需求日益迫切；另一方面，欺詐騙保、重復報銷、不合理醫療行為等風險依然存在，亟須以智能化手段實現事前預警、事中攔截、事后追溯的全周期閉環監管。

在此背景下，鹽城以扎實的數字化基礎、完善的服務網絡與開拓進取的創新精神，在手持終端下沉、視頻辦全覆蓋、三醫數據協同等領域走在了全省乃至全國前列，走出了一條技術有速度、服務有溫度、監管有力度的特色之路。

把醫保大廳裝進口袋，服務直達家門口

在數字化浪潮不斷重塑政務服務形態的當下，鹽城市醫保部門緊扣就近辦、上門辦、便捷辦的民生需求，打破空間壁壘，將原本只能在窗口辦理的醫保業務，真正“裝進口袋、送到家門”，用科技溫度打通醫保服務的最后一公里。

為破解群眾來回跑、排隊久、辦事難的痛點，鹽城醫保創新推出視頻辦服務，以“鹽城醫保”微信公眾號便民服務專區為依托，打通線上咨詢、材料核驗、業務辦理全流程，將11項高頻醫保事項納入線上清單。參保群眾無需到場、不用帶卡，只需發起視頻呼叫，就能與工作人員面對面交流，在家即可完成參保登記、異地就醫備案、家庭共濟賬戶綁定、門診慢特病定點變更等業務。

暖心的服務，往往藏在細節里。在鹽城市大豐區，臨近過年，工作人員加班加點核對參保人員信息。其中，一條信息引起工作人員的注意——居民吳女士此前辦理的臨時外出就醫備案已到期，如果不及時補辦，將直接影響她后續異地就醫報銷。工作人員當即耐心提醒，通過視頻辦同步講解辦理流程，全程線上指導吳女士提交材料，一次性完成定點變更與備案續辦兩項業務。

“你們太細心了，在家幾分鐘就辦好了，真是幫了我大忙！”吳女士的樸素感謝，正是群眾對鹽城醫保便民服務最真切的認可。

截至2026年4月23日，鹽城市大豐區醫保視頻辦累計辦理業務1267件，用零跑腿、零接觸、高效率，讓異地就醫、慢病辦理、待遇變更等高頻需求，從“跑大廳”變成“點一點”。

下沉服務到村頭，上門辦理更貼心

如果說視頻辦是云端服務，那么鹽城市建湖縣深度開發的醫保手持終端，就是把醫保大廳直接搬到了群眾家門口。

這款經過二次開發的智能終端，牢牢鎖定刷臉支付、醫保服務、智慧監管三大核心場景，打通醫院HIS系統、省醫保結算平臺和江蘇醫保云，實現真正的一機通辦、一機管理。

手持終端功能實用、操作簡便，在村（社區）一級可進行參保登記、信息查詢、異地就醫備案、家庭共濟綁定、上門送藥結算、家庭醫生簽約等19項高頻業務，并實時同步最新醫保政策，實現“查詢、咨詢、辦理”一站式完成。

鹽城市工作人員攜帶設備走村入戶，老人、殘疾人、慢病患者足不出戶就能辦成事。尤其對不會使用智能手機的老年群體，刷臉即辦、免卡免密的設計格外友好。

“以前辦醫保，要么麻煩年輕人，要么跑鎮上、跑縣里，折騰大半天。我眼神不好、手腳慢，智能手機怎么點都弄不明白。”建湖縣71歲的王大爺深有體會。

如今，工作人員帶著手持終端上門，一步步講解、手把手代辦，刷一下臉就能完成身份核驗和業務辦理。王大爺由衷感嘆：“對我們老人來說，這個機子太實在了！”

事實上，手持終端帶來的便利，不僅體現在日常辦事中，更在每年的集中參保繳費期發揮著關鍵作用。面對集中辦理期業務量激增、群眾辦事集中的情況，傳統窗口往往出現排隊時間長、人員壓力大等問題。而鹽城醫保通過手持終端將服務端口前移，組織工作人員攜帶設備直接下沉到村、社區，開展上門辦理、現場核驗、政策講解，有效分流了辦事群眾，讓村民不用再扎堆跑大廳、不用長時間等候。這種家門口就能辦的方式，既省心又省力，也讓基層醫保經辦從被動等待轉向主動服務。“一到集中參保期，參保登記、繳費核定的業務量一下子就上來了，多虧有手持終端，我們能直接下村入戶辦，不用老百姓扎堆跑大廳，我們效率也高多了。”當地醫保經辦人員感慨道。

在鹽城市建湖縣高新區社區衛生服務中心，手持終端同樣發揮實效。家庭醫生可通過終端現場開方、送藥上門、查詢既往診療記錄，讓上門服務更規范、更高效。

隨著終端功能持續優化升級，鹽城還將逐步完善藥品追溯碼掃碼、設備續航等實用功能，進一步適配鄉村網絡不穩定、基層高頻次使用的實際情況，讓手持終端在基層真正用得上、用得久。

從解決老年群體不會用、跑不動的現實困境，到緩解集中參保期辦得慢、辦不完的經辦壓力，再到打通就醫、購藥、結算、監管全鏈條，一臺小小的手持終端，已然成為鹽城醫保服務向基層延伸、向群眾靠近的重要載體，讓醫保服務更接地氣、更貼民心。

智能監管，全程護航醫保基金安全

在做好便民服務的同時，鹽城醫保也通過人工智能與大數據技術，加強對醫保基金的監管，守好群眾的“看病錢”。通過構建事前預警、事中攔截、事后核查的全流程智能監管模式，系統可對不合理診療、重復報銷、超量開藥、異常就醫等行為進行實時監測、及時預警，讓醫保基金使用全程可監控、可追溯。

特別是在建湖縣等基層地區，工作人員拿著手持終端，就能在醫院、藥店、村鎮一線開展監管。

與此同時，鹽城醫保也非常重視信息安全和個人隱私保護。在提升便利度的同時，把信息安全和隱私保護放在首位。手持終端必須驗證使用者身份；家庭醫生調閱診療記錄，必須經過醫生授權與患者刷臉雙重認證；所有數據在內網閉環運行，嚴格權限管理，確保參保群眾信息不泄露、醫保基金更安全。

隨著醫保經辦與人工智能深度融合，鹽城百姓醫保辦理有了三重變化：一是少跑腿，從群眾跑變為數據跑、人員跑；二是減材料，多數業務免紙質材料，刷臉即可認證；三是提效率，簡單業務即辦即走，復雜業務一次辦結。

從視頻辦的暖心服務，到手持終端的上門辦結；從線上辦事的高效便捷，到AI監管的堅實守護，鹽城醫保以人工智能為筆，以民生溫度為墨，不斷推動醫保服務從能辦向快辦、智辦、好辦升級，讓數字化改革成果真正惠及每一位參保群眾，用科技力量守護好百姓的每一分“看病錢、救命錢”。

作者 | 夏平峰 鹽城市建湖縣醫療保障局； 安琦 許穎 鹽城市醫療保險基金管理中心大豐分中心

來源 | 鹽城市醫療保障局

編輯 | 徐冰冰 張鐘文 張雯卿

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