5月19日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用監(jiān)督管理的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），提到堅(jiān)持“保基本”、建立白名單、加強(qiáng)定點(diǎn)協(xié)議、強(qiáng)化賦碼管理、加強(qiáng)基金監(jiān)管這5個(gè)方面。

根據(jù)《通知》，允許個(gè)人賬戶支付在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，同時(shí)要始終堅(jiān)持“保基本”的功能定位，合理穩(wěn)妥、靈活有度規(guī)范職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用，防止將不屬于基本醫(yī)療保障范圍內(nèi)的不合理費(fèi)用納入支出范圍，堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)保基金安全。

另外，各省級(jí)醫(yī)保部門要在現(xiàn)有政策基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，商財(cái)政等部門進(jìn)一步研究規(guī)范職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付范圍管理。

白名單內(nèi)的，個(gè)人賬戶在定點(diǎn)零售藥店可以支付；白名單外的，不予支付。列入白名單的，應(yīng)是經(jīng)藥監(jiān)部門正式批準(zhǔn)注冊(cè)或備案，可以在零售藥店銷售，并且與治療密切相關(guān)、醫(yī)療屬性強(qiáng)、價(jià)格適宜的藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材。

以下是《通知》列舉的原則上納入白名單、不得納入白名單的詳細(xì)信息：

按照規(guī)定，各省級(jí)醫(yī)保部門原則上要于2026年9月底前，出臺(tái)全省統(tǒng)一的定點(diǎn)零售藥店職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付白名單。

《通知》強(qiáng)調(diào)，要堅(jiān)決防止將僅為適配醫(yī)保支付、無(wú)實(shí)際醫(yī)療價(jià)值或?qū)嶋H醫(yī)療價(jià)值較低的“馬甲產(chǎn)品”納入白名單。各地制定白名單時(shí)要充分聽(tīng)取行業(yè)主管部門以及定點(diǎn)零售藥店、參保人的意見(jiàn)并根據(jù)群眾需求和醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展動(dòng)態(tài)調(diào)整。

個(gè)人賬戶“白名單”，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)更清晰

《通知》出臺(tái)前，國(guó)家醫(yī)保局已約談了多家知名連鎖藥店企業(yè)，重點(diǎn)涉及個(gè)人賬戶醫(yī)保資金違規(guī)使用問(wèn)題。在此之前，央視財(cái)經(jīng)一則“藥店械字號(hào)日用品，套刷個(gè)人賬戶”報(bào)道，成為社會(huì)議論熱點(diǎn)。

筆者發(fā)現(xiàn)，藥店是個(gè)人賬戶使用的重要場(chǎng)所，但是關(guān)于個(gè)人賬戶使用條件，不少人存在一些疑惑或誤解。與此同時(shí)，部分賬號(hào)僅強(qiáng)調(diào)個(gè)人賬戶的覆蓋面，而忽視相關(guān)使用條件，這樣加深了民眾對(duì)醫(yī)保政策的誤解程度。

這次《通知》直接在開(kāi)頭強(qiáng)調(diào)“保基本”“白名單制度”，恰好回應(yīng)了這一點(diǎn)。

其中，“白名單”制度也讓定點(diǎn)藥店、參保人對(duì)個(gè)人賬戶使用的理解更透徹——能否使用個(gè)人賬戶資金報(bào)銷，標(biāo)準(zhǔn)十分清晰。

需要一提的是，國(guó)家部門強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持“保基本”功能定位，已經(jīng)是多次了。

例如，2021年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》并規(guī)定，個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

2023年，國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》并要求，堅(jiān)持“保基本”功能定位；非治療性康復(fù)器具等，不得納入醫(yī)保支付范圍。

藥店布局大健康

嚴(yán)格劃分“強(qiáng)醫(yī)療”“弱醫(yī)療”

為什么強(qiáng)調(diào)醫(yī)保基金的“保基本”功能定位？

第一，醫(yī)保基金是有限的，使用是一定范圍內(nèi)的，有限的資金聚焦于一定的范圍，突出醫(yī)保的“保障”核心屬性，避免使用邊界模糊。第二，這也是防止參保人濫用個(gè)人賬戶資金，對(duì)其他參保人造成不公平對(duì)待。

在“保基本”的基礎(chǔ)上，《通知》建立“白名單”制度進(jìn)行細(xì)化補(bǔ)充，通過(guò)具體的清單形式來(lái)消除監(jiān)管過(guò)程中的模糊空間，即什么能刷個(gè)人賬戶，什么不能刷個(gè)人賬戶，一目了然。

在“白名單”規(guī)定中，《通知》特別強(qiáng)調(diào)了非白名單產(chǎn)品，如保健品、生活用品以及弱醫(yī)療的“械字號(hào)”生活產(chǎn)品，而這些產(chǎn)品往往也是“違規(guī)使用個(gè)人賬戶”的重災(zāi)區(qū)。

對(duì)于藥店企業(yè)而言，個(gè)人賬戶白名單制度，可以讓門店銷售體系更加合規(guī)化，即無(wú)論是藥品、生活用品還是大健康產(chǎn)品，以往的串換騙保途徑直接被“白名單”制度斬?cái)唷?/p>

另一方面，藥店企業(yè)布局大健康品類，將被徹底劃分“強(qiáng)醫(yī)療”“弱醫(yī)療”兩種模式。

前者主打康復(fù)器械、慢病護(hù)理、醫(yī)用耗材等合規(guī)產(chǎn)品，相應(yīng)地專業(yè)服務(wù)要求會(huì)更高，可以走個(gè)人賬戶報(bào)銷，須嚴(yán)格遵守“白名單”規(guī)定；后者聚焦保健品、藥食同源、個(gè)護(hù)美妝等品類，需要顧客自費(fèi)購(gòu)買，更加考驗(yàn)門店的選品和營(yíng)銷能力。

針對(duì)上游環(huán)節(jié)，國(guó)家醫(yī)保局表示，對(duì)于通過(guò)欺騙偽造獲等手段獲取醫(yī)保編碼的產(chǎn)品，發(fā)現(xiàn)一例、清理一例，立即停用醫(yī)保編碼。

未來(lái)，市面上依靠“弱醫(yī)療”普通產(chǎn)品騙取醫(yī)保基金的生產(chǎn)企業(yè)，將被清理出局。這樣既鞏固了基金安全，又凈化了產(chǎn)業(yè)生態(tài)環(huán)境。