近年來，淮南市鳳臺縣緊扣醫(yī)保基金安全核心目標(biāo)，創(chuàng)新構(gòu)建“點(diǎn)線面”協(xié)同監(jiān)管體系，通過精準(zhǔn)抓點(diǎn)、貫通連線、全面擴(kuò)面，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管無死角、全鏈條、常態(tài)化，切實(shí)守護(hù)好群眾的“看病錢”“救命錢”。

精準(zhǔn)抓點(diǎn)，靶向破解監(jiān)管難題。聚焦基金監(jiān)管重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以“點(diǎn)上突破”帶動整體監(jiān)管效能提升。創(chuàng)新推出定點(diǎn)藥店“紅黃牌”動態(tài)管理機(jī)制，從綜合管理、服務(wù)規(guī)范、追溯碼采集等維度進(jìn)行季度評價。季度排名后2名的連鎖藥店、后1名的單體藥店亮黃牌，年度內(nèi)2次黃牌自動轉(zhuǎn)為紅牌，依據(jù)協(xié)議停止下一年度協(xié)議續(xù)簽。將醫(yī)保規(guī)則庫深度整合至醫(yī)院HIS系統(tǒng)、藥店管理系統(tǒng)，對超頻次檢查、超限定用藥、超范圍收費(fèi)等高風(fēng)險行為實(shí)時彈窗干預(yù)。建立“系統(tǒng)初篩—人工復(fù)核—爭議會審”三級審核機(jī)制，單筆結(jié)算審核時限壓縮至2個工作日。

貫通連線，構(gòu)建全鏈條監(jiān)管閉環(huán)。圍繞基金使用全流程，打通“事前預(yù)防、事中監(jiān)管、事后處置”各環(huán)節(jié)，形成環(huán)環(huán)相扣的監(jiān)管鏈條。推動“嵌入式”全流程智能監(jiān)控建設(shè)，在全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)診療行為實(shí)時預(yù)警、違規(guī)操作即時阻斷。強(qiáng)化智能審核全覆蓋，依托醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺，對超量購藥、跨機(jī)構(gòu)重復(fù)購藥、頻繁購藥等異常行為實(shí)時監(jiān)測。同時，對全縣130余家定點(diǎn)藥店實(shí)施視頻監(jiān)控全覆蓋，建立“周抽查、月通報”巡查機(jī)制，通過實(shí)時調(diào)閱購藥記錄、處方藥銷售流程，讓藥店經(jīng)營全程“曬在陽光下”，督促藥店規(guī)范經(jīng)營、守法經(jīng)營，切實(shí)守護(hù)好醫(yī)保基金的每一分錢。

全面擴(kuò)面，凝聚全社會監(jiān)管合力。堅持政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合，推動基金監(jiān)管從“單一部門管”向“全社會共同管”轉(zhuǎn)變。依托縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)保宣講體系，針對群眾、村醫(yī)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、監(jiān)管人員開展定制化培訓(xùn)。組建醫(yī)保基金社會監(jiān)督員隊(duì)伍，對醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督。公布舉報投訴電話、郵箱，設(shè)立舉報獎勵專項(xiàng)資金，對查實(shí)的欺詐騙保線索予以獎勵。將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、藥師納入信用評價體系，推進(jìn)信用監(jiān)管與基金監(jiān)管深度融合。對守信主體給予基金預(yù)撥比例提高、年檢簡化等激勵措施；對失信主體實(shí)施聯(lián)合懲戒，形成守信激勵、失信受限的良好氛圍。

“醫(yī)保基金監(jiān)管是一項(xiàng)長期性、艱巨性兼具的系統(tǒng)工程。下一步，我們將持續(xù)深化‘點(diǎn)線面’協(xié)同監(jiān)管體系建設(shè)，不斷優(yōu)化監(jiān)管機(jī)制、提升監(jiān)管質(zhì)效，全力筑牢醫(yī)保基金安全防線，為醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展保駕護(hù)航。”鳳臺縣醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。(鄭兆雙 常開勝)