來源：護士筆記 （轉載僅作分享，版權歸原作者所有。若有來源標注錯誤或侵權，請聯系小編微信號：yyxxzz520，我們將及時更正、 刪除，謝謝！）

一例鼻氧管導致壓力性損傷事件的分析

身為醫務工作者的朋友們，相信大家大都經歷過不良事件，隨著不良事件級別的不同，對患者的影響或大或小，那么作為當事人又該如何做呢？

例如，小王在18：00接班時發現經鼻導管吸氧患兒鼻部皮膚有約0.5cm×0.5Cm的淡紅色印記，并未在意，未拍照記錄，也沒有告知值班醫生，于20：00給予患兒做基礎護理時發現患兒鼻部皮膚顏色已由淡紅色轉為深紅色，隨即告知值班醫生，拍照記錄，上報護士長，同時聯系皮膚科醫生、傷口專科護士會診，積極采取應對措施。3天后，患兒壓傷較前明顯好轉，6天后患兒病情好轉出院。

事件發生后，科室立即開展了不良事件報告分析會，經過認真討論分析，繪制魚骨圖，認為導致此次事件發生的主要原因有：如下圖：

召開會議后，科室針對此次不良事件的分析，制定了相應對策。（PDCA整改過程）

P：計劃

1.落實使用鼻氧管、胃管等管路皮膚的評估及相關操作流程的完善、規范性。

2.完善患兒皮膚保護流程及措施。

D：執行

1.增強科室人員風險意識，針對高風險患兒提前做出保護性的預防措施，保證患兒護理質量。

2.定期對科室人員進行相關知識的培訓，提高護理人員對護理風險的認知度。

3.梳理、完善工作流程，規范操作。

4.使用各種管路前，做好評估工作，選擇合適的保護性敷料，做好預防。尤其是當患兒存在高危因素，應及時報告護士長。

5.使用敷料時采用無張力手法粘貼敷料，使用期間密切觀察患兒局部皮膚情況，做好床旁交接班。

6.去除保護性敷料時應先使用潤滑劑潤滑后再揭除。

7.相關患兒床頭懸掛警示標識，如下圖：

8.監護室內責任護士嚴格床旁規范交接班，組長應掌握全科室內重點患兒情況并及時檢查。

9.護士長每日查看科室重點患兒整體情況，每月定期召開會議，討論保護措施是否到位。

C：檢查

1.護理人員掌握、嚴格落實工作流程，各班次嚴格交接班。

2.應用保護性敷料的患兒使用敷料期間皮膚未發生損傷。

經過每天的持續檢查及間斷抽查，患兒皮膚損傷問題引起了全科人員的高度重視。通過梳理、完善流程和統一操作規范，科室沒有再發生管路導致壓力性損傷問題，護理人員嚴格執行工作流程，護理質量較前提高。

A：總結

在對此次事件進行持續追蹤與深度復盤的過程中，科室全體成員秉持著嚴謹負責的態度，深入剖析每一個細節，不斷從過往經歷中總結經驗教訓。科室全面梳理并完善了各項規章制度，細致優化每一項操作流程，將其精確到每一個步驟、每一個時間節點，確保工作的規范化與標準化。同時，通過定期組織風險培訓等活動，提高全科護士的風險意識，讓每一位護士都能在日常工作中敏銳察覺潛在風險。

交接班作為臨床工作中至關重要的一個環節，其順暢與否直接關系到醫療服務的質量與安全。以小王的經歷為例，他在接班時由于工作態度不夠嚴謹，未能嚴格按照交接流程仔細核對各項信息，僅僅粗略地查看了患兒的基本情況，就匆忙完成了交接。結果在后續工作中，才發現患兒皮膚存在一處不易察覺的輕微擦傷，而這一情況在交接時并未被發現。這不僅導致他需要花費額外的時間和精力去處理這一問題，還可能因為處理不及時而影響患兒的康復進程，給自己的工作造成了極大的困擾。在臨床工作中，一旦交接班時發現異常情況，我們應該立即采取一系列規范且有效的措施。首先，要第一時間與交班人員進行面對面的深入溝通，以平和、專業的態度詳細了解事件的來龍去脈，不放過任何一個細節。同時，迅速將異常情況告知值班醫生，以便醫生能夠及時對患兒的狀況進行評估和診斷，制定相應的治療方案。在告知醫生的同時，也要及時上報給護士長，讓護士長全面掌握科室的動態，以便協調各方資源，共同解決問題。此外，為了留存關鍵證據，方便后續的分析與處理，我們要對異常情況進行多角度拍照留存，確保照片清晰、完整，能夠真實反映當時的狀況。在完成上述工作后，組織相關人員深入分析事件發生的原因，從人員操作、流程規范、溝通協調等多個方面進行全面排查，找出問題的根源所在。針對分析出的原因，迅速采取有效措施解決問題，避免問題進一步惡化。最后，認真總結經驗教訓，將此次事件作為典型案例，在科室內部進行分享和討論，讓每一位護士都能從中吸取教訓，從而不斷提升整個科室的護理水平，避免類似情況再次發生。

參考文獻：《56例典型護理不良事件案件剖析》

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