在交通事故理賠中，“非醫(yī)保用藥不賠”是保險(xiǎn)公司最常見(jiàn)的拒賠理由之一。但這一理由，真的能獲得法院支持嗎？

濟(jì)南交通事故律師李春來(lái)代理的一起案件，歷經(jīng)一審、二審，最終濟(jì)南市中級(jí)人民法院作出終審判決：駁回保險(xiǎn)公司上訴，維持原判，保險(xiǎn)公司全額賠償醫(yī)療費(fèi)，不得扣除非醫(yī)保用藥！

本文通過(guò)該案，展現(xiàn)律師如何從免責(zé)條款提示義務(wù)與鑒定資質(zhì)兩個(gè)關(guān)鍵突破口，成功推翻保險(xiǎn)公司的扣款主張，為客戶及受害家屬爭(zhēng)取到足額賠償?shù)娜^(guò)程。

一、百萬(wàn)醫(yī)療費(fèi)背后的“非醫(yī)保”爭(zhēng)議

2022年8月，朱某（化名）駕車與七旬老人王老伯（化名）發(fā)生碰撞，交警認(rèn)定朱某全責(zé)。王老伯傷情極其嚴(yán)重：重度顱腦損傷、腦疝、多發(fā)性骨折……住院救治長(zhǎng)達(dá)206天，醫(yī)療費(fèi)高達(dá)100萬(wàn)余元。老人最終因傷重離世。

肇事車輛投保了交強(qiáng)險(xiǎn)及商業(yè)三者險(xiǎn)（150萬(wàn)元）。然而，保險(xiǎn)公司卻提出：醫(yī)療費(fèi)中的“非醫(yī)保用藥”近30萬(wàn)元應(yīng)當(dāng)扣除！

保險(xiǎn)公司的依據(jù)是商業(yè)險(xiǎn)條款中的約定——“超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用部分，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償”——并單方委托安徽某司法鑒定中心出具鑒定意見(jiàn)，認(rèn)定“醫(yī)保外費(fèi)用”為297814.33元，要求扣減23.8萬(wàn)余元。

這一主張，成為庭審中最大的爭(zhēng)議焦點(diǎn)。

二、代理律師的“雙向突破”：免責(zé)條款無(wú)效+鑒定無(wú)資質(zhì)

面對(duì)保險(xiǎn)公司的扣款主張，李春來(lái)律師并未局限于常規(guī)的抗辯思路，而是迅速鎖定兩個(gè)核心突破口，并在庭審中精準(zhǔn)發(fā)力。

突破口一：非醫(yī)保不賠屬免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司未盡提示說(shuō)明義務(wù)

案涉保險(xiǎn)條款系格式合同，其中關(guān)于“按國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用”的約定，實(shí)質(zhì)上減輕了保險(xiǎn)人的賠償責(zé)任，屬于免責(zé)條款。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)該條款作出足以引起投保人注意的提示，并作出明確說(shuō)明。

李春來(lái)律師當(dāng)庭指出：投保人朱某系通過(guò)網(wǎng)絡(luò)方式訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司當(dāng)庭出示的截圖顯示，整個(gè)投保簽字過(guò)程僅15秒，而商業(yè)保險(xiǎn)條款多達(dá)14頁(yè)。在如此短的時(shí)間內(nèi)，根本不可能閱讀并理解條款內(nèi)容。保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其對(duì)該免責(zé)條款履行了提示和說(shuō)明義務(wù)，該條款依法不能成為合同內(nèi)容。

突破口二：?jiǎn)畏轿械蔫b定機(jī)構(gòu)不具備鑒定資質(zhì)

針對(duì)保險(xiǎn)公司提交的鑒定意見(jiàn)，李春來(lái)律師并未止步于“單方委托、鑒材未質(zhì)證”的程序抗辯，而是進(jìn)一步深挖鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)問(wèn)題。

經(jīng)查詢國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)及該鑒定中心的《司法鑒定許可證》，發(fā)現(xiàn)其業(yè)務(wù)范圍中并不包含“非醫(yī)保用藥鑒定”或“醫(yī)療費(fèi)用合理性審查”。二審中，受害人家屬補(bǔ)充提交的許可證進(jìn)一步證實(shí)其無(wú)相關(guān)資質(zhì)。該鑒定意見(jiàn)依法不應(yīng)被采信。

同時(shí)，李春來(lái)律師強(qiáng)調(diào)：根據(jù)《民法典》第1179條及相關(guān)司法解釋，治療交通事故所受傷害花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)賠償。醫(yī)療用藥是醫(yī)院根據(jù)病情采取的診療行為，受害人及被保險(xiǎn)人無(wú)法預(yù)見(jiàn)和控制。保險(xiǎn)公司未提供證據(jù)證明存在不必要、不合理用藥，也無(wú)證據(jù)證明費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類標(biāo)準(zhǔn)，其扣款主張無(wú)事實(shí)與法律依據(jù)。

三、一審判決：全額賠付，不扣非醫(yī)保

濟(jì)南市長(zhǎng)清區(qū)人民法院經(jīng)審理后采納了代理律師的主要觀點(diǎn)，認(rèn)為：

• 保險(xiǎn)公司主張扣除非醫(yī)保用藥，但所舉證據(jù)不足以證明用藥非必要不合理；
• 醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥屬于診療行為，是否選用非醫(yī)保藥由醫(yī)生根據(jù)患者病情決定；
• 保險(xiǎn)公司自行制作的替代性列表無(wú)法否定實(shí)際治療所需。

一審判決：保險(xiǎn)公司在商業(yè)三者險(xiǎn)內(nèi)全額賠付醫(yī)療費(fèi)98.8萬(wàn)余元（扣除已墊付部分）及死亡賠償金、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)損失。

四、二審維持：鑒定無(wú)資質(zhì)，免責(zé)不成立

保險(xiǎn)公司不服，提起上訴，要求改判不承擔(dān)死亡賠償金及扣減23.8萬(wàn)元非醫(yī)保用藥費(fèi)。

濟(jì)南市中級(jí)人民法院經(jīng)審理后認(rèn)為：

1. 保險(xiǎn)公司主張非醫(yī)保用藥免賠，但未提供充分證據(jù)證實(shí)就該項(xiàng)免責(zé)已向投保人盡到解釋說(shuō)明義務(wù)。電子投保流程過(guò)快，無(wú)法證明已對(duì)免責(zé)條款作出明確提示，該條款不能約束被保險(xiǎn)人。
2. 關(guān)于鑒定意見(jiàn)，受害人家屬提交的鑒定機(jī)構(gòu)許可證顯示，其業(yè)務(wù)范圍并無(wú)非醫(yī)保用藥相關(guān)鑒定項(xiàng)目，保險(xiǎn)公司亦無(wú)其他證據(jù)證實(shí)該中心具備相應(yīng)資質(zhì)，鑒定意見(jiàn)不能作為扣款依據(jù)
3. 一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。

最終，二審法院判決：駁回上訴，維持原判。

五、辦案手記：訴訟是“細(xì)節(jié)”的較量

“非醫(yī)保用藥不賠，是很多保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)習(xí)慣性提出的抗辯。但這一抗辯能否成立，關(guān)鍵要看兩點(diǎn)：一是免責(zé)條款是否依法生效，二是扣款金額是否有合法依據(jù)。”李春來(lái)律師復(fù)盤該案時(shí)指出。

“本案中，15秒電子投保流程暴露了保險(xiǎn)公司在提示說(shuō)明義務(wù)上的重大瑕疵；而鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)問(wèn)題，則讓對(duì)方的扣款金額失去了合法支撐。這兩個(gè)細(xì)節(jié)，任何一個(gè)被忽略，都可能影響最終結(jié)果。”

他進(jìn)一步總結(jié)道：“交通事故理賠案件，看似是簡(jiǎn)單的數(shù)字計(jì)算，實(shí)則是法律規(guī)則與證據(jù)細(xì)節(jié)的深度博弈。律師的價(jià)值，不僅在于啟動(dòng)訴訟，更在于從程序與實(shí)體兩個(gè)維度，精準(zhǔn)識(shí)別對(duì)方的薄弱環(huán)節(jié)，為客戶爭(zhēng)取到應(yīng)得的每一分賠償。”

六、結(jié)語(yǔ)

交通事故維權(quán)之路，每一步都可能遇到新的挑戰(zhàn)。非醫(yī)保用藥爭(zhēng)議、傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)、賠償金計(jì)算依據(jù)……每一項(xiàng)都關(guān)系到當(dāng)事人的切身利益。

如果您或身邊人正面臨類似的保險(xiǎn)拒賠糾紛，需要一位既能精準(zhǔn)把握法律規(guī)則，又能在訴訟細(xì)節(jié)中為客戶爭(zhēng)取最優(yōu)解的律師，濟(jì)南交通事故律師李春來(lái)是您的可靠選擇。