為進一步深化醫保基金管理突出問題專項整治，2026年，國家醫保局繼續在全國部署開展打擊醫保藥品領域違法違規問題專項行動，不斷凈化醫保基金使用環境。自2026年5月14日起，國家醫保局在全國范圍內開展定點零售藥店違法違規使用醫保基金專項飛檢。為強化警示教育，現將專項飛檢中發現的6起典型案例予以公布。

案例一 花露水“穿”上馬甲，剪網線豈能剪斷調查

海南省三亞市林和堂醫藥有限責任公司吉陽區分公司串換套取醫保基金案

2026年4月8日，國家醫保局收到一條關于海南省三亞市林和堂醫藥有限責任公司吉陽區分公司的舉報線索，舉報稱該藥店存在“可使用社會保障卡購買生活用品及保健品”以及“執業藥師掛證”等違規行為。國家醫保局專項飛行檢查組展開突擊檢查，通過調取店內監控記錄，發現了顧客購買生活用品的畫面，進一步比對同時間段內醫保結算明細與藥店銷售系統記錄，確認該店存在將“花露水”等生活用品串換為如“抗病毒口服液”“烏圓補血口服液”等醫保目錄內藥品的行為，并使用參保人醫保個人賬戶完成結算。

此外，該藥店還存在惡意對抗檢查的行為。檢查組在店內調取進銷存系統數據、醫保端結算數據的過程中，網絡系統突然中斷。隨后經電信工作人員現場勘查確認，網絡線路被人為故意損毀。在對該店法定代表人正常問詢過程中，其突然暈倒，送往醫院約十分鐘后自行蘇醒。經相關醫學檢查，未發現異常情況。三亞市林和堂醫藥有限責任公司吉陽區分公司涉嫌將其他商品串換為醫保藥品套取醫保基金，并惡意對抗檢查，目前已移交當地醫保部門進一步深入核查處置。

案例二 截圖刷碼，套走“救命錢”

海南省海口市千方大藥房連鎖經營有限公司東風分店空刷社會保障卡套取醫保基金案

國家醫保局專項飛行檢查組對海南省海口市千方大藥房突擊檢查時，一條“安宮牛黃丸”的醫保結算記錄引起了檢查人員的注意。該藥通常用于急癥重癥，價格較高，素有“救命藥”之稱。然而該筆結算既無對應的處方信息，也無購藥人身份登記。通過比對該藥結算記錄與對應的監控視頻，檢查組發現，該筆結算發生時既無顧客到店，也無實際藥品交付。經進一步核查，該藥店店員通過微信接收了老板發來的參保人歐某的醫保電子憑證截圖，使用其醫保個人賬戶完成“安宮牛黃丸”費用結算。海南省海口市千方大藥房連鎖經營有限公司東風分店的行為涉嫌空刷醫保電子憑證套取醫保基金，已移交當地醫保局進一步核查處置。

案例三 醫保購藥轉手賣，藥店老板變身“藥販子”

新疆維吾爾自治區烏魯木齊市頤仁堂養心和大藥房銷售“回流藥”案

國家醫保局大數據篩查發現，同一中成藥（2盒）“祖卡木顆粒”在不同時間、不同藥店出現了兩次結算記錄。首次為2025年12月12日由王*俊在新疆維吾爾自治區烏魯木齊市某藥店購買，第二次于2026年3月3日由程*在烏魯木齊市頤仁堂養心和大藥房購買。國家醫保局專項飛行檢查組現場檢查發現，首次購藥人王*俊為烏魯木齊市頤仁堂養心和大藥房店長。該藥在其他藥店售價為26.5元/盒，王*俊利用自己參保人身份，通過醫保報銷21.1元/盒，個人支付6.4元/盒購入藥品。隨后憑借擔任店長的便利，將藥品在自家藥店加價至38元/盒銷售給程*，一進一出間，賺取差價21.6元/盒。醫保基金為王*俊承擔了大部分“進貨”成本，而藥店卻通過倒賣轉手獲利。烏魯木齊市頤仁堂養心和大藥房涉嫌倒賣“回流藥”套取醫保基金，已移交當地醫保部門進一步深入核查處置。

案例四 尿不濕變維生素，護膚品變“醫保藥”

新疆維吾爾自治區烏魯木齊市健民康藥業有限公司串換藥品套取醫保基金案

國家醫保局大數據篩查顯示，新疆維吾爾自治區烏魯木齊市健民康藥業有限公司部分醫保目錄內藥品存在多次結算的異常記錄。國家醫保局專項飛行檢查組突擊檢查發現，該藥店將“遮瑕粉底液”“抗皺緊致鎏金套盒”等護膚品、“嬰兒尿不濕”等生活用品，串換為醫保目錄內藥品“維生素E軟膠囊”“黃芪顆粒”等，并使用參保人醫保個人賬戶完成結算。烏魯木齊市健民康藥業有限公司的行為涉嫌將其他商品串換為醫保藥品套取醫保基金，已移交當地醫保部門進一步深入核查處置。

案例五 社保卡長期存抽屜，藥店竟成診所“進貨點”

四川省成都市康惠仁堂藥店違規留存社會保障卡、協助套取醫保基金案

國家醫保局專項飛行檢查組在四川省成都市康惠仁堂藥店突擊檢查時，發現一張社會保障卡被藏匿于收銀臺抽屜中。根據醫保管理規定，定點藥店嚴禁留存參保人社會保障卡，而參保人宋*華的卡卻長期“寄存”于此。經查，該卡多次在宋*華本人未到場的情況下，使用個人賬戶結算中藥費用，累計金額約1100元。進一步深入調查發現，宋*華是成都市郫都區妙濟正堂診所的法定代表人，這些通過套刷購買的中藥，被加價賣給不知情的患者，宋*華承認轉賣收入超過2000元。成都市康惠仁堂藥店涉嫌違規留存社會保障卡、協助套取醫保基金。成都市郫都區妙濟正堂診所的法定代表人宋*華涉嫌套刷醫保基金違規轉賣藥品，同時違反藥品管理有關規定，已移交當地醫保部門進一步深入核查處置。

案例六 追溯碼追出兩次銷售，“回流藥”牽出同一負責人

四川省成都市天府新區泰安堂醫藥連鎖公司正興麗園大藥房銷售“回流藥”案

國家醫保局大數據篩查發現，一盒“心可舒丸”在不同時間、不同藥店出現了兩次結算記錄，即同一盒藥被前后“銷售”了兩次。首次于2025年11月在成都市天府新區泰安堂醫藥連鎖公司正興云雅大藥房售出，第二次為2025年12月在成都市天府新區泰安堂醫藥連鎖公司正興麗園大藥房售出。經國家醫保局專項飛行檢查組現場突擊檢查，成都市天府新區正興麗園大藥房無法提供該藥的隨貨同行單和發票，涉嫌倒賣“回流藥”。此外，檢查組還發現，上述兩家藥店為同一負責人。成都市天府新區泰安堂醫藥連鎖公司正興麗園大藥房涉嫌倒賣“回流藥”套取醫保基金，已移交當地醫保部門進一步深入核查處置。

維護醫保基金安全是全社會的共同責任。醫保部門鄭重提醒廣大定點零售藥店，通過倒賣“回流藥”、空刷、串換等騙取或套取醫保基金，均是違反醫療保障相關法律法規的行為。大數據時代，任何違法違規行為都無處遁形。各定點藥店應以案為鑒，嚴格依法合規經營，堅決杜絕任何形式的醫保基金濫用行為。同時，也提醒廣大參保人，自覺規范就醫購藥行為，合規使用醫保基金。如發現社會保障卡遺失或被盜刷，請立即向公安部門報案，如發現“回流藥”相關線索，請主動提交醫保等相關部門，切實維護自身合法權益，共同守護醫保基金安全。

來源 | 國家醫保局

編輯 | 崔秀娟 張鐘文 吳晗瀟

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