作為一名臨床醫生，你有沒有遇到過這樣的情況？科室主任暗示你"虛增"幾個治療項目，或者在病歷上多寫幾個息肉、多開幾項檢查？你可能覺得這只是"小事一樁"，甚至是"為了科室效益"的常規操作。但今天這個案例，應該給每一位醫務人員敲響警鐘——4萬元的醫保騙保，換來的是刑事處罰和從業禁止。

胃腸鏡室主任的慘痛教訓

據《福建法治報》報道，近日莆田市涵江區人民法院審結了一起醫保騙保犯罪案件，這也是該區首例適用從業禁止令的醫保騙保典型案例。

法院審理查明：2022年9月至2023年下半年，時任涵江某醫院胃腸鏡室主任的吳某某，受他人指示，通過在患者診療材料中虛增治療胃腸息肉數量的方式，騙取國家醫療保障基金支出4萬余元，并致使患者個人多支出1.5萬余元。

案發后，涉案款項雖已全部追回，但吳某某的刑事責任無法免除。法院認為，吳某某明知他人以非法占有為目的騙取醫保基金，仍提供幫助，涉案數額較大，其行為已構成詐騙罪。

最終判決：有期徒刑11個月，緩刑1年3個月，同時依照《刑法》第三十七條之一規定，對吳某某適用從業禁止令，禁止其在緩刑考驗期內從事與醫療保障基金有關的特定活動。

4萬元，對于一個科室主任來說，可能只是幾個月的績效獎金。但為了這4萬元，他付出的代價是：刑事案底、緩刑期間的人身自由限制、以及——職業生涯的重大污點。

騙保重罰已成為常態

吳某某的案例絕非個例。隨著國家醫保基金監管力度持續加碼，"刑罰+資格罰"的雙重懲戒機制，正在成為打擊醫保騙保的標準配置。

最高人民法院數據顯示：2024年全國法院一審審結醫保騙保犯罪案件1156件，判處罪犯2299人，一審結案數同比增長131.2%，挽回醫保基金損失4.02億余元。

這組數據背后，是無數個像吳某某這樣的醫務人員，因為一念之差，走上了犯罪道路。讓我們再看幾個觸目驚心的案例：

案例一：內蒙古通遼——院長獲刑十年

2018年至2023年4月，通遼某醫院院長宋某某與醫保科負責人張某相互勾結，以免費提供藥物、免費體檢甚至付費購買等方式非法獲取他人醫保信息，辦理虛假住院，偽造病歷，共騙取醫保基金55萬余元。

判決結果：宋某某有期徒刑十年，并處罰金五萬元；張某有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金三萬元。

案例二：遼寧錦州——1578萬換來十五年刑期

錦州某民營醫院院長張某，以"免費住院"為噱頭誘導低保戶、五保戶入院，安排未取得執業醫師資格的人員開具不符合報銷條件的病志，兩年多騙取醫保基金1578萬余元。

判決結果：張某作為主犯，有期徒刑十五年，并處罰金50萬元，責令退賠全部被騙資金。其余九名涉案人員也分別獲刑。

案例三：重慶——篡改報告騙保390萬

重慶某定點醫院實際負責人杜某君，推行低價或免費住院、向"大額病人"返利等手段吸引中老年醫保病人，指使醫生、檢驗人員篡改血常規和影像檢查報告，偽造病歷使無須住院的患者入院治療，騙取醫保基金390余萬元。

判決結果：杜某君有期徒刑十二年，并處罰金50萬元。

這些風險你必須看清

看完這些案例，很多醫生可能會說："我只是個普通醫生，這些都是院長、主任干的，和我沒關系。"但事實真的如此嗎？

風險一：你可能成為"從犯"而不自知

在醫保騙保案件中，真正的主犯往往是醫院管理者，但具體執行的——是醫生。虛增項目、偽造病歷、篡改報告，這些操作哪一個不需要醫生簽字確認？

司法實踐中，即使你只是"受領導指示"、"沒有從中獲利"，只要你明知是騙保行為仍提供幫助，就可能被認定為詐騙罪共犯。

風險二：從業禁止令——比罰款更可怕的懲罰

以前，騙保被查到可能只是罰款、通報批評。但現在，從業禁止令正在被廣泛適用。這意味著——你可能在幾年內，甚至終身，無法再從事醫療相關工作。

對于一名醫生來說，還有什么比剝奪行醫資格更嚴厲的懲罰？十幾年寒窗苦讀，幾十年臨床積累，可能因為一次錯誤選擇，全部化為烏有。

風險三：刑事案底——終身無法抹去的污點

詐騙罪屬于刑事犯罪，一旦被判刑，案底將伴隨終身。這不僅影響你自己的職業發展，還可能影響子女的政審、升學、就業。為了幾萬塊錢，付出這樣的代價，值得嗎？【合規干貨】醫生如何保護自己？

醫保飛行檢查已從"運動式抽查"轉向常態化嚴管。作為醫生，我們無法改變大環境，但可以做到以下幾點，保護好自己：

1. 堅持"三不原則"

- 不偽造、篡改任何醫療文書和檢查報告

- 不虛增診療項目、治療次數、藥品數量

- 不參與任何形式的"掛床住院"、"虛假住院"

2. 保留證據，學會拒絕

如果領導要求你做違規操作，不要礙于情面答應。可以委婉拒絕，或者要求書面指示。記住：簽字即負責，你的每一個簽名，都可能成為日后的呈堂證供。

3. 熟悉醫保政策，了解紅線范圍

定期學習醫保監管政策，明確哪些行為屬于欺詐騙保。很多時候，我們不是故意騙保，而是"不知道這是違規"。無知，不能成為免責的理由。

4. 發現問題及時上報

如果發現科室或醫院存在明顯的騙保行為，及時向醫保部門或紀檢監察部門反映。主動舉報，不僅是維護醫保基金安全，也是保護你自己。

醫保合規知識科普

根據《醫療保障基金使用監督管理條例》，定點醫療機構及其工作人員的下列行為均屬于欺詐騙保行為：

（一）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

（三）虛構醫藥服務項目；

（四）其他騙取醫療保障基金支出的行為。

對于上述行為，醫療保障行政部門將責令退回騙取的醫療保障基金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫療機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格。

根據《中華人民共和國刑法》第二百六十六條規定，詐騙公私財物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產。

根據最高人民法院、最高人民檢察院《關于辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》，詐騙公私財物價值三千元至一萬元以上、三萬元至十萬元以上、五十萬元以上的，應當分別認定為刑法第二百六十六條規定的"數額較大"、"數額巨大"、"數額特別巨大"。也就是說，騙保金額達到3000元即可追究刑事責任。

此外，《刑法》第三十七條之一規定，因利用職業便利實施犯罪，或者實施違背職業要求的特定義務的犯罪被判處刑罰的，人民法院可以根據犯罪情況和預防再犯罪的需要，禁止其自刑罰執行完畢之日或者假釋之日起從事相關職業，期限為三年至五年。這就是從業禁止令的法律依據。

醫客說

醫生這個職業，承載著太多的責任和壓力。我們每天面對的是生命，是信任，是托付。醫保基金是老百姓的"看病錢"、"救命錢"，守護它的安全，是我們每一位醫務人員的責任，更是保護我們自己職業生涯的底線。

4萬元，11個月刑期，從業禁止——這個代價，真的太沉重了。希望每一位同仁都能引以為戒，守住底線，不要讓一時的糊涂，毀掉自己的一生。

【責編】醫客君

【文章來源】綜合福建法治報、醫護多等

【圖片來源】網絡

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