北京
國家醫保局
為進一步深化醫保基金管理突出問題專項整治，2026年，國家醫保局繼續在全國部署開展打擊醫保藥品領域違法違規問題專項行動，不斷凈化醫保基金使用環境。自2026年5月14日起，國家醫療保障局在全國范圍內開展定點零售藥店違法違規使用醫保基金專項飛檢。為強化警示教育，現將專項飛檢中發現的4起典型案例予以公布。
案例一 梨汁“刷醫保”，數據比對揪出串換貓膩
吉林省吉林市金牛大藥房有限責任公司匯仁堂分店串換套取醫保基金案
國家醫保局專項飛行檢查組在對吉林省吉林市金牛大藥房有限責任公司匯仁堂分店進行突擊檢查時，對該店2024年至今的醫保結算數據及銷售記錄進行比對，發現多筆保健品銷售記錄與醫保藥品結算記錄在交易時間點及金額上高度一致，這引起了檢查人員的注意。進一步核查，發現該店將“一枝筆牌萊陽梨汁”“胖大海糖”等串換為“氨咖黃敏膠囊”“感冒靈顆粒”等醫保藥品，并使用醫保個人賬戶結算。吉林省吉林市金牛大藥房有限責任公司匯仁堂分店涉嫌將其他商品串換為醫保藥品套取醫保基金，目前已移交當地醫保部門進一步深入核查處置。
案例二 留存“追溯碼”，牙膏也能變成“醫保藥”？
吉林省吉林市福仁堂大藥房隆昌上城分店串換套取醫保基金案
國家醫保局專項飛行檢查組對吉林省吉林市福仁堂大藥房隆昌上城分店進行突擊檢查，通過逐幀回看監控視頻，發現一段異常交易片段——部分顧客在生活用品區挑選牙膏等商品后，卻持社會保障卡在收銀臺結算，帶走的物品也為牙膏等生活用品。經進一步核實，該藥店在顧客自費購買“鹽酸氨基葡萄糖顆粒”“鹽酸萘甲唑啉滴鼻液”等醫保藥品時，悄悄將其藥品追溯碼留存。當有其他顧客需要購買生活用品或保健品時，便上傳此前留存的追溯碼，將生活用品、保健品等串換為上述醫保藥品，并使用醫保個人賬戶結算。吉林省吉林市福仁堂大藥房隆昌上城分店的行為涉嫌將生活用品、保健品等串換為醫保藥品套取醫保基金，目前已移交當地醫保部門進一步深入核查處置。
案例三 買香菇刷醫保？這家藥店玩起“偷梁換柱”
福建省漳州市長泰區益康藥房積山店串換套取醫保基金案
國家醫保局專項飛行檢查組對福建省漳州市長泰區益康藥房積山店進行突擊檢查發現，2024年11月至2026年5月期間，該藥店存在多次異常交易記錄，部分醫保藥品與其他商品結算金額高度一致、時間接近。為核實真實交易情況，檢查組隨即調取對應時段監控視頻，發現參保人挑選“香菇、羊角菌”等副食品后，店員協助打包放置在監控角落。隨后，參保人來到醫保結算柜臺，通過刷醫保碼用個人賬戶購買等值醫保藥品，離店前將藥品還給店員，并帶走事先選購的副食品，店員則將藥品重新放回柜臺。福建省漳州市長泰區益康藥房積山店的行為涉嫌將其他商品串換為醫保藥品套取醫保基金，目前已移交當地醫保部門進一步深入核查處置。
案例四 藥店銷售藏玄機，結算藥品被“掉包”
福建省寧德市康佰馨大藥房保健品串換藥品套取醫保基金案
國家醫保局專項飛行檢查組對福建省寧德市康佰馨大藥房有限公司進行突擊檢查，通過比對醫保結算系統和藥店銷售系統記錄發現，該藥店部分保健品交易記錄與醫保藥品結算記錄在時間及金額上高度一致。進一步核查發現，該藥店違規將保健品串換為藥品納入醫保結算。如2026年3月11日，藥房工作人員將“湯臣倍健褪黑素片”“湯臣倍健維生素C片”串換為醫保藥品“七葉蓮片”，并使用醫保個人賬戶結算。福建省寧德市康佰馨大藥房有限公司的行為涉嫌將保健品串換為醫保藥品套取醫保基金，目前已移交當地醫保部門進一步深入核查處置。
維護醫保基金安全是全社會的共同責任。醫保部門鄭重提醒廣大定點零售藥店，通過倒賣“回流藥”、空刷、串換、騙取或套取醫保基金，均是違反醫療保障相關法律法規的違法行為。大數據時代，任何違法違規行為都無處遁形。各定點藥店應以案為鑒，嚴格依法合規經營，堅決杜絕任何形式的醫保基金濫用行為。同時，也提醒廣大參保人，自覺規范就醫購藥行為，合規使用醫保基金。如發現社會保障卡遺失或被盜刷，請立即向公安部門報案，如發現“回流藥”相關線索，請主動提交醫保等相關部門，切實維護自身合法權益，共同守護醫保基金安全。
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