來源｜中國中醫藥報

文｜本報記者 黃蓓

推進中醫優勢病種按病種付費試點，是深化中醫藥醫保支付方式改革的重要舉措，也是促進中醫藥傳承創新發展、增進人民群眾健康福祉的關鍵抓手。

2025年9月，國家醫保局、國家中醫藥局聯合開展中醫優勢病種按病種付費試點工作，遴選確定18個試點地區（含9個省份、9個地市），發布含57個中醫優勢病種（對應113個西醫病種）的推薦目錄。2026年4月兩部門在貴州省黔東南州啟動開展試點工作，改革進入落地推進新階段。

對此，本報開設“中醫優勢病種按病種付費試點”專欄，集中報道各試點地區的創新做法和階段成效，為各地推動試點工作走深走實提供參考。

患者花錢更少，醫保支出更小，療效還要更好——在過去，常被視作難以同時成立的“不可能三角”。

上海開展的中醫優勢病種按療效價值付費試點給出了另一種答案：

2024年，59家試點醫院優勢病種患者例均自付費用降低18.5％；以試點病種腰痹為例，按中醫優勢病種支付標準比DRG／DIP支付標準低16.3％；患者抗菌藥物使用率由試點前的53.0％降至2025年的31.8％；出院好轉率始終保持99.0％左右的高水平。

這組數字背后，是一場從“按項目付費”轉向“按療效價值付費”的探索。上海在病種遴選、價格測算、療效評價、結算激勵等環節持續破題，建立一套讓中醫藥服務價值被看見、被衡量、被支付的機制。

患者在支付終端繳費。

上海的經驗也在為全國試點提供觀察樣本。

2025年9月，國家醫保局、國家中醫藥管理局聯合啟動中醫優勢病種按病種付費試點工作，并于次年1月確定了18個試點地區。這場中醫藥與醫保改革的“雙向奔赴”，開始釋放更大價值。

選準優勢病種，找到價值付費突破口

“試點不宜一開始鋪得太大，而是要先選一批中醫優勢特色明顯、比較容易推廣的病種。”談及試點起步階段的考量，上海市衛生健康委二級巡視員劉華說。

在他看來，病種選擇是第一道關口。選得準，后面的支付、評價、激勵才有基礎。

上海沒有完全脫離現有醫保支付體系另起爐灶，而是在國際疾病分類（ICD）基礎上，找準中醫優勢嵌入的空間。劉華表示，病種遴選要同時滿足兩個條件：一是在現代醫學病種分類上可以清晰識別，二是中醫在該病種或病癥上確有特色和優勢。

這樣做的好處顯而易見：醫保口徑清晰，數據可以測算，結算可以銜接，醫療機構也更容易執行。

按照這一思路，上海先后兩批遴選32個試點病種，對應131個西醫病名，涵蓋骨傷、肛腸、心腦血管、呼吸、腫瘤、脾胃病、腎病、婦科等17個中醫臨床專業。既有混合痔、頸椎病等常見病，也包括潰瘍性結腸炎、膿毒血癥等疑難重癥。

患者在操作終端前掛號。

2024年，上海市新增37家綜合（專科）醫院、部分社區衛生服務中心和民營中醫醫院作為第二批試點單位，實現全市16個區非中醫類試點全覆蓋。

“從運行情況看，骨傷、肛腸、婦科等中醫特色鮮明、路徑相對成熟的領域，率先顯示出改革成效。”劉華說。

重塑支付邏輯，讓中醫技術價值有體現

如果說病種選擇決定改革能不能啟動，價格設計則決定改革能不能持續推進。

劉華坦言，醫保最關心的是基金安全和使用效率。如果試點一開始就被理解為“中醫要多付錢”，很難推進。

因此，上海的設計思路不是向醫保簡單“開口要錢”，而是先證明中醫能夠在保證療效的前提下降低總費用、提升基金使用效率。

上海堅持“中西醫同病同效同價”原則，在醫保總額預算管理框架下，參照西醫相關病組支付標準，結合試點病種服務成本和臨床價值，合理確定中醫優勢病種支付標準，并建立動態調整機制。

相關媒體報道上海醫保支付相關做法。

這里的關鍵，是跳出項目制付費下單純累加思維。

“在上海，中醫有130多個收費項目，但不少項目單價低、收入占比低。若仍按項目累加測算，中醫技術的真實價值很難體現，醫生的勞務價值也難以被認可。”劉華說。

劉華舉了一個例子：橈骨遠端骨折，如果走西醫手術路徑，第一次住院平均約2.5萬元，一年后復查、拔釘子還要1萬元，總費用超過3萬元。而如果采用中醫手法治療，費用可能大幅降低。

“但這并不意味著醫院只能拿到幾千元的項目費用。”劉華說，應該按照臨床價值來體現價格。“要把中醫醫生的技術價值、勞務價值陽光化、制度化。”

這正是按療效價值付費與傳統項目制的不同：不是看做了多少項目，而是看解決了什么問題，創造了多少臨床價值。

當支付規則改變，醫院的行為邏輯也隨之改變。過去在項目制框架下，醫院容易形成“多做項目、多周轉”的慣性；按療效價值付費后，醫院必然轉向“降本保效”——費用能不能降下來，療效能不能穩得住，中醫技術有沒有真正用上，治療路徑是不是規范。

健全療效評價，讓中醫臨床價值可視化

“最關鍵的問題，還是有沒有效果。”劉華反復強調，如果中醫手段療效不明確，支付方式設計得再精巧，也站不住。

然而，按療效價值付費最難的，恰恰是“療效怎么評”。

中醫療效往往不只體現在單一指標上，還包括癥狀改善、功能恢復、病程延緩、復發減少、并發癥減少、生活質量提升等多個維度。如何把這些變化轉化為醫保認可、醫院可執行、患者可感知的數據，是試點的核心難題。

上海的解法，是建立全流程閉環管理的療效價值考評機制，明確考核指標、考核規則和數據采集要求，并將中醫質控結果深度嵌入支付評價。

“在上海，我們以質控中心作為承擔主體。”上海中醫藥大學附屬龍華醫院副院長王琛介紹，不同質控中心負責相應病種，先開展專門的療效評價調研，再組織三級、二級醫院共同討論，并結合實地檢查，判斷醫療機構是否具備相應檢查、治療和設施條件，最終形成針對每個病種的規范化療效評價體系。

這套體系并非停留在紙面上。王琛表示，目前各質控中心正帶動全市相應中醫醫療機構應用評價體系，并根據專科、專病特點持續完善。

更重要的是，評價正在走向數字化、客觀化。

“從管理部門后臺來說，可以有一個平臺進行數據抓取。”王琛說，上海正在逐步利用人工智能和計算機輔助方法，幫助管理部門獲取臨床信息，并將更客觀的數據提供給醫保部門。

在這一機制下，患者入院時評估一次，出院時再評估一次，醫生在系統中完成電子化填報，數據同步進入醫保兩定系統和療效評價體系。上海還設置了約束性和激勵性兩類指標：醫院未達到約束性指標要求的，相關病種支付標準予以下調；達到激勵指標要求的，支付標準可適度上調。由此，療效評價不再只是質量管理要求，而是直接影響支付結果的“硬杠桿”。

實現四方共贏，讓改革形成正向循環

改革能否走遠，最終要看各方獲益能否形成正向循環。

對醫保來說，這筆賬首先是基金安全賬。試點對控制長期醫療費用具有積極作用，同時中醫治療的總自付費用、總自費費用均低于西醫。醫保基金支出總體平穩，使用效率不斷提高。以試點病種腰痹為例，按中醫優勢病種支付標準比DRG／DIP支付標準低16.3％。試點期間，該病種累計減少醫保基金支出近2000萬元。

對患者來說，這筆賬是負擔減輕賬。患者例均費用從試點前的1.73萬元降至2025年的1.34萬元，降幅達22.5％；例均自付費用從1732.36元降至1412.44元，降幅達18.46％。患者權益得到保障，經濟負擔不斷減輕。

更深層的變化，是醫院中醫藥服務內涵提升。據統計測算，試點醫院相關病種月均例數由試點前的1591例增加至2025年的7463例，增幅達369.1％。以中醫藥治療為主的病例占比顯著提升，由試點前的14.1％逐年提高至2025年的37.6％，增幅達167.0％。中醫藥治療費用占比由試點前的31.0％逐年提升至2025年的52.0％，患者接受了更多的中醫藥服務。此外，混合痔、肺癌、肺癉、腰痹等中醫特色突出、服務量較高的病種，同一主診斷12個月再入院率和再手術率均顯著降低。

醫保基金支持作用也更加顯著。據理論測算，2023~2025年中醫優勢病種醫保總體支付率保持在140％左右。試點醫院獲得的醫保基金激勵逐年升高，相關工作納入科室績效考核，改革動力進一步增強。

對醫生來說，這筆賬是價值回歸賬。按療效價值付費，讓“會不會看、看得準不準、治得好不好”成為核心評價標準，也讓真正有能力的中醫醫生技術勞動價值得到更合理體現。

“這對醫生的中醫功底是很大的挑戰。”劉華說，改革本身也是一塊“試金石”——中醫能不能靠療效說話，醫生能不能靠本事吃飯，都將在新的支付機制下得到檢驗。

聲明：本文著作權屬原創者所有，不代表本微信公眾號立場。如涉著作權事宜請聯系刪除。