為進一步深化醫保基金管理突出問題專項整治，2026年，國家醫保局繼續在全國部署開展打擊醫保藥品領域違法違規問題專項行動，不斷凈化醫保基金使用環境。自2026年5月14日起，國家醫療保障局在全國范圍內開展定點零售藥店違法違規使用醫保基金專項飛檢。為強化警示教育，現將專項飛檢中發現的4起典型案例予以公布。

案例一 夜間突擊改數據，

藥店妄圖“抹平”違規痕跡

青海省西寧市新綠洲醫藥連鎖有限公司祥瑞大藥房銷售“回流藥”案

國家醫保局大數據篩查發現，2盒“非洛地平緩釋片”及2盒“鹽酸二甲雙胍片”在不同時間、不同藥店均出現了兩次結算記錄。其中2盒“非洛地平緩釋片”首次均為參保人張*宏在青海某藥房個人賬戶支付購買，后在青海省西寧市新綠洲醫藥連鎖有限公司祥瑞大藥房售出，并使用統籌基金結算；2盒“鹽酸二甲雙胍片”由參保人尚*明及郝*旗在天津某藥店購買，使用統籌基金結算，后也在該涉事藥店二次售出。

國家醫保局專項飛行檢查組針對這一疑點線索前往青海省西寧市新綠洲醫藥連鎖有限公司祥瑞大藥房進一步核查，該店無法提供以上藥品的隨貨同行單及購入發票。檢查還發現，該藥店在檢查期間，于夜間22時40分到23時44分之間，突擊新增近20張處方及藥品出庫記錄。經與藥店負責人核實，為了平衡店內進銷存數據應對檢查，在夜間自行修改了系統中出庫記錄。青海省西寧市新綠洲醫藥連鎖有限公司祥瑞大藥房的行為涉嫌倒賣“回流藥”騙取醫保基金，已移交當地醫保部門進一步深入核查處置。

案例二 一盒藥品“賣”兩回，

沒有票據必有“鬼”

青海省西寧市萬益藥業連鎖有限公司第八藥店銷售“回流藥”案

國家醫保局大數據篩查發現，同一盒“非洛地平緩釋片”在西寧市不同藥店、不同時間存在兩次結算記錄。首次為2026年2月24日由江＊培在青海某藥店購買，并使用統籌基金結算；第二次為2026年3月26日由韓＊在青海省萬益藥業連鎖有限公司第八藥店購買，并使用統籌基金結算。

國家醫保局專項飛行檢查組對青海省西寧市萬益藥業連鎖有限公司第八藥店進行突擊檢查，結算單顯示藥品在該藥店被二次銷售，檢查組要求提供相關藥品的隨貨同行單和購進票據，藥店均無法提供。青海省西寧市萬益藥業連鎖有限公司第八藥店的行為涉嫌倒賣“回流藥”騙取醫保基金，目前已移交當地醫保部門進一步深入核查處置。

案例三 大棗變身“暴利神器”，

藥店花式套取醫保基金

廣西壯族自治區南寧市桂和堂大藥房有限公司和平店串換套取醫保基金案

國家醫保局專項飛行檢查組對廣西壯族自治區南寧市桂和堂大藥房有限公司和平店進行突擊檢查，發現該藥店有多處可疑線索，如手寫記賬本上“補中益氣片換丹姿玫瑰”、藥店總部運營QQ群聊天記錄中“使用兩罐西洋參刷花生油”（該QQ工作群檢查中即被群主解散）。針對這些異常情況，飛行檢查組對店內銷售系統數據及監控視頻進一步核查，發現在2026年2月13日參保人何*里，醫保個人賬戶支付2盒“補中益氣片”，而實際取走的為“丹姿沐浴露”“洗潔精”等生活用品。

飛行檢查組進一步深入檢查，發現該藥店通過“低價采購+高價銷售+代金券返利購買生活用品”等方式，利用高額返利誘導參保人消費，涉嫌串換套取醫保基金。如“補中益氣片”，采購價22元/盒，售價238元/盒，買一盒贈送200元代金券；“大棗”（屬中藥飲片），采購價格7.62-8.73元/罐，該店卻以“68元/罐”或“99元/2罐”等高價售出，同時返贈代金券。參保人班*準，于2025年1月至2026年5月期間在該藥店累計使用醫保個人賬戶購買“補中益氣片”“大棗”等共計11533元，進價合計僅926.08元，進價與銷售價相差巨大，藥店同步向參保人班*準返還192張50元代金券，總價值9600元，可在該藥店內購買其他商品。

廣西壯族自治區南寧市桂和堂大藥房有限公司和平店的行為涉嫌將其他商品串換為醫保藥品套取醫保基金，目前已移交當地醫保部門進一步深入核查處置。

案例四 手寫賬本藏貓膩，

藥店刷卡給非定點診所充值

廣西壯族自治區賀州市八步桂康藥店第二分店空刷套取醫保基金案

國家醫保局專項飛行檢查組對廣西壯族自治區賀州市八步桂康藥店第二分店進行突擊檢查時發現，位于一樓的該藥店與二樓賀州桂康中醫診所有限公司（非醫保定點）為同一實際控制人經營，共用收銀臺及同一臺電腦進行結算。參保人在一樓藥店刷醫保個人賬戶后，不取走藥品，將刷的個人賬戶金額存到桂康中醫診所的充值賬戶上，后續在診所進行推拿、理療及購買藥品等。如參保人覃*蘭于4月26日在該藥店刷醫保個人賬戶購買多種中藥，未取走中藥，藥店將個賬金額轉至桂康中醫診所的充值系統，此違規行為在店內當日監控視頻中也得到印證。同時檢查組電話聯系在該藥店醫保結算金額較大的其他參保人，也發現存在同樣情況。廣西壯族自治區賀州市八步桂康藥店第二分店的行為涉嫌空刷醫保個人賬戶套取醫保基金，目前已移交當地醫保部門進一步深入核查處置。

維護醫保基金安全是全社會的共同責任。醫保部門鄭重提醒廣大定點零售藥店，通過倒賣“回流藥”、空刷、串換、騙取或套取醫保基金，均是違反醫療保障相關法律法規的違法行為。大數據時代，任何違法違規行為都無處遁形。各定點藥店應以案為鑒，嚴格依法合規經營，堅決杜絕任何形式的醫保基金濫用行為。同時，也提醒廣大參保人，自覺規范就醫購藥行為，合規使用醫保基金。如發現社會保障卡遺失或被盜刷，請立即向公安部門報案，如發現“回流藥”相關線索，請主動提交醫保等相關部門，切實維護自身合法權益，共同守護醫保基金安全。

來源 | 國家醫保局

編輯 | 徐冰冰 劉瑩 何作為

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