【編者按】黨的二十大以來，黨中央、國務院多次對深化醫藥衛生體制改革，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理作出決策部署。黨的二十屆三中、四中全會對深化醫保支付方式改革提出明確要求，2026年《政府工作報告》提出要深化醫保支付方式改革，完善結余資金使用政策。國家醫保局堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，持續深化醫保支付方式改革，蹄疾步穩推進按病種付費改革落地實施，賦能醫療機構高質量發展，不斷增強人民群眾醫保獲得感、幸福感和安全感。

2019年按病種付費改革啟動以來，基金支出總量持續增長，同時通過優化分配結構、完善激勵約束機制，實現了醫保基金、醫療機構與參保群眾的多方共贏。改革不僅保證了醫保基金的平穩運行，更引導醫療資源優化配置、醫療機構規范運營，為醫療衛生事業高質量發展提供了有力支撐。

按病種付費改革不影響醫保基金支出的總量

2025年，全國基本醫保基金收入3.59萬億元，基金支出超過3萬億元。基金支出的主要流向是定點醫療機構和定點零售藥店，其中定點醫療機構占絕大部分，醫保基金一直以來也是醫療機構收入的重要來源。

2019年以來，醫保基金累計支出17.78萬億元，年均增速6.81%，持續保持較快增長，按病種付費并沒有減少基金支出的總量。

按病種付費以總額預算管理為前提，因此醫保部門要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則確定，在統籌考慮物價水平、參保人員醫療消費水平等因素情況下，確定醫保基金向統籌地區內定點醫療機構支付的區域總額。也就是說，在保證基金安全可持續的情況下，醫保部門在制定區域總額時會考慮一定影響因素，保持總額的“慣性增長”。

在區域總額增長的前提下，各地用于按病種結算的醫保資金也呈增長趨勢。2025年按病種付費結算醫保基金約9155.2億元，占符合條件醫療機構結算住院基金總額（不含異地）的89.3%，較2024年增長約9.3個百分點。

按病種付費優化醫保基金分配結構

按病種付費以主要診斷相同，手術操作和醫療資源消耗相似為標準對病例進行分組，通過將原來的以醫療服務項目、藥品、耗材等為付費單元轉化為以病種為付費單元。2025年全國各統籌地區已全面落地方案實行2.0版分組方案，貴州、云南、青海等省份的部分統籌地區直接使用了國家版分組。浙江、廣西等省份在省級層面上制定了全省統一的病種分組方案，其中DRG細分組數量多在650-850組之間，DIP病種庫多在6000-9000個病種之間。

各地還結合實際制定了符合基層醫療機構收治的病種，如江蘇制定了DRG基層病種50個，山東制定DIP基層病種105個，在統籌地區內基層病種實行“同病同付”，有效支持基層醫療機構收治相應病例，引導資源下沉，促進分級診療。針對高級別醫療機構收治的疑難重癥，醫保部門規定如果資源消耗明顯超出病種支付標準，或使用了有價值的新藥耗新技術等，醫療機構可以申請特例單議，符合條件的可以按項目付費。這樣一來，通過醫保支付的引導作用，既促進了“常見病”在基層就診，又引導高級別醫療機構找準功能定位，多收治疑難重癥，提高診療技術水平。

此外，部分地方醫保部門在制定按病種付費政策時，還會針對部分醫療機構、部分學科完善個性化支付政策，如，針對醫療機構收治老年患者較多，對老年病例較為集中的病種提高相應權重或分值，體現對醫療機構的支付傾斜。對婦產、兒科等任務繁重但相對弱勢的學科，醫保支付也有相應支持政策，因此以病種為付費單元不僅能調節機構間的資金分配，也能有針對性的調節不同學科、科室間的資金分配。

結余留用資金支持醫療機構健康發展

在按病種付費“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制作用下，醫療機構逐步轉變運營思路，不再盲目追求收治患者數量、擴大運營規模，而是更注重控制成本、規范診療，提升資源利用效率，杜絕資源浪費。一些管理好、適應改革要求的醫療機構獲得了醫保結余資金，使原來按項目付費時期可能被過度消耗的醫保基金變成了醫療機構的“陽光收入”，如河北、河南2025年全省獲得結余留用基金的醫療機構數量分別為2212家、3436家，同比分別增加了54.6%、36.6%，結余留用金額為8.56億元、15.1億元，同比分別增加161%、14.6%。醫療機構可以將結余留用資金作為正常業務收入，用于機構建設、學科發展和人員績效，醫保基金真正成為醫療機構的“賦能金”。

來源 | 國家醫保局

編輯 | 符媚茹 劉瑩 高鵬飛

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