為嚴(yán)厲打擊醫(yī)保基金使用領(lǐng)域違法違規(guī)行為，規(guī)范定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營(yíng)秩序，凈化醫(yī)保基金使用環(huán)境，近期深圳市醫(yī)療保障局依托大數(shù)據(jù)篩查、智能核卡、突擊檢查等數(shù)智化監(jiān)管手段，結(jié)合國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查工作部署，深入開(kāi)展定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)行為專項(xiàng)整治行動(dòng)，嚴(yán)查各類欺詐騙保行為，并公開(kāi)通報(bào)5起典型違法違規(guī)案例。

據(jù)悉，本次專項(xiàng)整治聚焦定點(diǎn)藥店串換藥品、倒賣回流藥、醫(yī)保套現(xiàn)、違規(guī)結(jié)算等突出頑疾，通過(guò)精準(zhǔn)鎖定疑點(diǎn)線索、靶向開(kāi)展核查執(zhí)法，批量查實(shí)一批違法違規(guī)經(jīng)營(yíng)的定點(diǎn)零售藥店。同時(shí)，深圳醫(yī)保部門(mén)深化跨部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法，對(duì)藥店涉藥品經(jīng)營(yíng)違規(guī)問(wèn)題同步移交市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)處置。

據(jù)了解，自2025年醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治開(kāi)展以來(lái)，深圳醫(yī)保部門(mén)持續(xù)深化數(shù)智監(jiān)管與聯(lián)合執(zhí)法聯(lián)動(dòng)，緊盯掛證執(zhí)業(yè)、串換藥品、回流藥銷售等行業(yè)頑疾，始終保持欺詐騙保打擊高壓態(tài)勢(shì)。截至目前，已對(duì)113家違規(guī)藥店解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對(duì)97名相關(guān)責(zé)任人實(shí)施醫(yī)保支付資格記分管理，聯(lián)合市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)注銷90名藥師執(zhí)業(yè)資格。

深圳市醫(yī)保局鄭重提醒，醫(yī)保基金是群眾的“救命錢(qián)”，藥品串換、回流藥倒賣、醫(yī)保套現(xiàn)、空刷結(jié)算等行為均屬于違法行為。在大數(shù)據(jù)智能化監(jiān)管模式下，各類醫(yī)保違規(guī)行為無(wú)處遁形。全市各定點(diǎn)零售藥店須以案為鑒、警鐘長(zhǎng)鳴，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律法規(guī)，合規(guī)開(kāi)展經(jīng)營(yíng)服務(wù)。

同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)提醒廣大參保人，自覺(jué)規(guī)范購(gòu)藥行為，合規(guī)使用醫(yī)保基金。若發(fā)現(xiàn)社保卡遺失、被盜刷等情況，需第一時(shí)間向公安部門(mén)報(bào)案；如發(fā)現(xiàn)醫(yī)保回流藥、藥店欺詐騙保等違法線索，可主動(dòng)向醫(yī)保部門(mén)舉報(bào)，全民攜手守護(hù)醫(yī)保基金安全。

深圳市瑞草堂大藥房有限公司

清湖村分店涉嫌串換藥品案

飛行檢查組檢查中發(fā)現(xiàn)，深圳市瑞草堂大藥房有限公司清湖村分店存在“麝香追風(fēng)膏銷售量大且溢價(jià)高”的可疑線索，針對(duì)這一線索，檢查組進(jìn)一步調(diào)取并核對(duì)了店內(nèi)的醫(yī)保銷售記錄及監(jiān)控視頻。經(jīng)查，該店在為參保人史某提供醫(yī)保服務(wù)時(shí)，將該參保人實(shí)際購(gòu)買的維生素C片、B族維生素片等串換為麝香追風(fēng)膏進(jìn)行記賬，并使用醫(yī)保個(gè)人賬戶完成結(jié)算。該藥店涉嫌違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《深圳市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書(shū)》相關(guān)規(guī)定。目前，市醫(yī)保部門(mén)已暫停該藥店的醫(yī)保協(xié)議、中止醫(yī)保結(jié)算，并依法從嚴(yán)處理。

深圳市新眾南北藥行有限公司

涉嫌銷售“回流藥”案

國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，同一盒醫(yī)保藥品在不同藥店、不同時(shí)間存在兩次醫(yī)保結(jié)算記錄：首次于2026年1月23日在深圳某藥房連鎖有限公司分店銷售并使用醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算，第二次于2026年3月26日在深圳市新眾南北藥行有限公司銷售并使用醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算。

針對(duì)這一可疑線索，飛行檢查組對(duì)深圳市新眾南北藥行有限公司開(kāi)展突擊檢查。經(jīng)查，該藥店無(wú)法提供疑點(diǎn)藥品相應(yīng)批次號(hào)的隨貨同行單、發(fā)票、打款記錄等進(jìn)貨憑證，也無(wú)法提供該藥品醫(yī)保結(jié)算時(shí)間段對(duì)應(yīng)的監(jiān)控視頻。此外，檢查組在該藥店柜臺(tái)待銷售區(qū)域發(fā)現(xiàn)2盒安宮牛黃丸，經(jīng)核實(shí)，該藥品已在北京完成醫(yī)保結(jié)算，藥店同樣無(wú)法提供相應(yīng)批次的隨貨同行單、發(fā)票、打款記錄等進(jìn)貨憑證。該藥店涉嫌違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《深圳市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書(shū)》相關(guān)規(guī)定。

目前，市醫(yī)保部門(mén)已暫停該藥店的醫(yī)保協(xié)議、中止醫(yī)保結(jié)算，并依法從嚴(yán)處理。此外，檢查過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)該藥店存在涉嫌違反藥品經(jīng)營(yíng)相關(guān)管理規(guī)定的行為，已移交市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)。

國(guó)聚大藥房連鎖（深圳）有限公司

保稅區(qū)分店涉嫌串換藥品案

飛行檢查組對(duì)國(guó)聚大藥房連鎖（深圳）有限公司保稅區(qū)分店進(jìn)行突擊檢查，發(fā)現(xiàn)該藥店為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)時(shí)，將實(shí)際購(gòu)買的葉黃素脂2瓶、斯維詩(shī)輔酶軟膠囊4瓶串換成壯腰健腎片4盒，并納入醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算。該藥店涉嫌違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《深圳市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書(shū)》相關(guān)規(guī)定。目前，市醫(yī)保部門(mén)已暫停該藥店的醫(yī)保協(xié)議、中止醫(yī)保結(jié)算，并依法從嚴(yán)處理。此外，檢查過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)該藥店存在涉嫌違反藥品經(jīng)營(yíng)相關(guān)管理規(guī)定的行為，已移交市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)。

深圳市眾醫(yī)藥房有限公司翠竹分店

串換藥品、違規(guī)結(jié)算造成醫(yī)保基金損失

根據(jù)投訴舉報(bào)線索，經(jīng)深圳市醫(yī)療保障局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，深圳市眾醫(yī)藥房有限公司翠竹分店存在串換藥品、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的違法行為并造成醫(yī)保基金損失。深圳市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，責(zé)令該藥店改正違法行為，并處以罰款的行政處罰，依據(jù)《深圳市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書(shū)》有關(guān)規(guī)定，解除該藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。目前，該案涉及的醫(yī)保基金已全部追回。

深圳市立豐大藥房有限公司紅星分店

串換藥品、造成醫(yī)療保障基金損失案

根據(jù)日常巡查線索，經(jīng)深圳市醫(yī)療保障局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，深圳市立豐大藥房有限公司紅星分店存在串換藥品的違法行為并造成醫(yī)保基金損失。深圳市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，責(zé)令該藥店改正違法行為，并處以罰款的行政處罰，依據(jù)《深圳市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書(shū)》有關(guān)規(guī)定，解除該藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。目前，該案涉及的醫(yī)保基金已全部追回。

采寫(xiě)：南都N視頻記者 韓成良