為進(jìn)一步深化醫(yī)保基金管理突出問題整治，2026年以來，市醫(yī)保局聯(lián)合市衛(wèi)健、市市場監(jiān)管等部門，開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金“大排查、大曝光、大整治”專項(xiàng)行動，持續(xù)凈化醫(yī)保基金使用環(huán)境。為強(qiáng)化警示教育，現(xiàn)將專項(xiàng)行動中發(fā)現(xiàn)的3起典型案例予以公布。

案例一：四川蓉沁大藥房有限公司傳輸虛假數(shù)據(jù)、為有組織誘導(dǎo)異地參保人冒名購藥套取醫(yī)保個人賬戶資金提供便利案

2026年6月，金牛區(qū)醫(yī)保局在現(xiàn)場檢查四川蓉沁大藥房有限公司時，通過調(diào)取營業(yè)值班表、電話回訪購藥人、詢問藥店工作人員、核查藥店“掌店易”銷售系統(tǒng)數(shù)據(jù)、比對疑點(diǎn)數(shù)據(jù)涉及藥品“鹿血晶”隨貨同行單與采購發(fā)票、盤點(diǎn)藥品進(jìn)銷存臺賬等方式，發(fā)現(xiàn)該藥店提供虛假資料、傳輸虛假醫(yī)保數(shù)據(jù)，且無法提供或恢復(fù)視頻監(jiān)控。經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查，查實(shí)該藥店與中介機(jī)構(gòu)串通，為異地參保人套取個人賬戶醫(yī)保資金提供接洽、組織參保人員、收集醫(yī)保憑證、代為買賣藥品等違規(guī)中間服務(wù)，造成醫(yī)保基金損失。金牛區(qū)醫(yī)保局對該藥店先行作出約談、解除醫(yī)保協(xié)議的處理，同時對相關(guān)責(zé)任人醫(yī)保支付資格記12分。涉及的違法違規(guī)資金正在聯(lián)合異地人員參保地開展協(xié)查追回。

以案釋法

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)守數(shù)據(jù)真實(shí)底線，嚴(yán)禁誘導(dǎo)冒名購藥、虛開單據(jù)或傳輸虛假數(shù)據(jù)，也應(yīng)按規(guī)定留存監(jiān)控視頻，確保銷售事實(shí)可追溯。該藥店的行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號）第十七條、第三十八條、第四十條，《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號）第三十六條、第三十九條，《四川省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則》（川醫(yī)保規(guī)〔2025〕1號）第四十條有關(guān)規(guī)定。金牛區(qū)醫(yī)保局依據(jù)上述政策規(guī)定和成都市醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對該機(jī)構(gòu)和相關(guān)責(zé)任人作出相應(yīng)處理。

案例二：龍泉驛區(qū)十陵街辦恒輝藥店違反進(jìn)銷存比率要求案

2026年5月，龍泉驛區(qū)醫(yī)保局在現(xiàn)場檢查龍泉驛區(qū)十陵街辦恒輝藥店時，通過核驗(yàn)進(jìn)貨票據(jù)、銷售單據(jù)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)等，發(fā)現(xiàn)部分藥品購進(jìn)、銷售、庫存數(shù)量系統(tǒng)數(shù)據(jù)不一致。經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查，查實(shí)該藥店益氣養(yǎng)血口服液進(jìn)銷存比率為54.93%、覆盆子進(jìn)銷存比率為31.38%，存在違反藥品進(jìn)銷存管理約定的行為。龍泉驛區(qū)醫(yī)保局對該藥店作出暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用、追回違規(guī)資金、支付違約金、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理，同時對相關(guān)責(zé)任人醫(yī)保支付資格記11分、暫停醫(yī)保支付資格6個月。

以案釋法

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)自覺規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，嚴(yán)格落實(shí)藥品進(jìn)銷存臺賬管理，如實(shí)登記藥械采購、銷售、庫存數(shù)據(jù)，確保進(jìn)銷存數(shù)據(jù)匹配、符合協(xié)議要求。該藥店的行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號）第十七條、第三十八條、第三十九條，《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號）第十九條、第三十六條、第三十九條，《四川省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則》（川醫(yī)保規(guī)〔2025〕1號）第四十條有關(guān)規(guī)定。龍泉驛區(qū)醫(yī)保局依據(jù)上述政策規(guī)定和成都市醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對該機(jī)構(gòu)和相關(guān)責(zé)任人作出相應(yīng)處理。

案例三：都江堰一心大藥房有限公司違規(guī)將非醫(yī)保商品串換為醫(yī)保藥品案

2026年5月，都江堰市醫(yī)保局現(xiàn)場檢查都江堰一心大藥房有限公司時，通過數(shù)據(jù)比對，發(fā)現(xiàn)該藥店上傳的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)明細(xì)與藥店銷售系統(tǒng)數(shù)據(jù)明細(xì)不一致。經(jīng)調(diào)取監(jiān)控視頻、深入問詢工作人員，查實(shí)該藥店將酸梅湯串換為三伏貼，并使用參保人醫(yī)保個人賬戶資金結(jié)算，存在串換醫(yī)保目錄內(nèi)藥品行為。都江堰市醫(yī)保局對該藥店作出約談、追回違規(guī)金額、支付違約金、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理，同時對相關(guān)責(zé)任人醫(yī)保支付資格記11分、暫停醫(yī)保支付資格6個月。

以案釋法

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守政策法規(guī)，依法誠信經(jīng)營，明晰違規(guī)紅線，不得串換醫(yī)保目錄內(nèi)藥品進(jìn)行結(jié)算。該藥店的行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號）第十七條、第二十一條、第三十八條、第四十條，《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號）第三十九條、第四十條，《四川省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則》（川醫(yī)保規(guī)〔2025〕1號）第四十條有關(guān)規(guī)定。都江堰市醫(yī)保局依據(jù)上述政策規(guī)定和成都市醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對該機(jī)構(gòu)和相關(guān)責(zé)任人作出相應(yīng)處理。下一步，市醫(yī)保局與衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門聯(lián)動協(xié)作，強(qiáng)化智能監(jiān)管和大數(shù)據(jù)賦能，深入推進(jìn)“大排查、大曝光、大整治”專項(xiàng)行動，重拳打擊各類侵害醫(yī)保基金安全的違法違規(guī)行為，堅決守住醫(yī)保基金安全底線，切實(shí)守護(hù)好人民群眾的每一分“保命錢”。

幸福成都，醫(yī)保守護(hù)！維護(hù)醫(yī)保基金安全，人人有責(zé)！參保群眾要增強(qiáng)自我防范意識，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題及時舉報（成都市打擊欺詐騙保舉報電話：028-87706234），舉報內(nèi)容一經(jīng)查實(shí)將給予最低200元、最高20萬元的獎勵。

（成都發(fā)布）