本期公眾號(hào)分享的是來自于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科趙林林教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表于《Anesthesiology》雜志的病例：

病歷資料

一名23歲女性患者的術(shù)前影像提示該患者被診斷為遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤，延伸至近端降主動(dòng)脈（最大直徑64毫米）。

三維氣道重建（圖1C）證實(shí)，上胸腔支氣管處存在向左的氣管狹窄，位于氣管分叉上方約2厘米處，分級(jí)為Myer-Cotton I級(jí)，雙側(cè)主支氣管管徑正常。

【圖1 術(shù)前前外側(cè)CTA（A）、軸向CT（B）及三維氣道重建（C）影像顯示，遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤延伸至近端胸主動(dòng)脈，造成主氣管外源性受壓】

診療經(jīng)過

這些影像學(xué)發(fā)現(xiàn)明確了氣管受壓的部位和程度，以及肺隔離策略的可行性，提供了氣道"路徑圖"。

患者手術(shù)計(jì)劃經(jīng)左胸切口行主動(dòng)脈弓部分置換和胸主動(dòng)脈瘤切除術(shù)。支氣管軟鏡檢查驗(yàn)證了氣管狹窄情況，結(jié)果與術(shù)前三維重建的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)一致。

在支氣管軟鏡引導(dǎo)下，成功置入35號(hào)左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管。動(dòng)脈瘤切除及血管重建后，再次行支氣管軟鏡檢查顯示，氣管狹窄顯著改善，管徑接近正常，未見遺留氣管軟化或氣道塌陷。

教育意義

01

巨大主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤可引起危及生命的氣道壓迫，給圍術(shù)期麻醉管理帶來巨大挑戰(zhàn)。

術(shù)前三維氣道重建可提供氣道受壓的精準(zhǔn)解剖細(xì)節(jié)，有助于選擇插管策略。

02

在臨床實(shí)踐中，冠狀面重建和多平面重建可與虛擬內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合使用。首先通過虛擬內(nèi)鏡定位病變部位，實(shí)現(xiàn)軸向、矢狀面和冠狀面的同步定位，而軸向面還可進(jìn)一步精確判斷狹窄程度和解剖位置。

03

• 插管必須在支氣管軟鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，優(yōu)先選用小號(hào)氣管導(dǎo)管，并應(yīng)輕柔操作，以避免動(dòng)脈瘤破裂。

• 若雙腔管置入失敗，可考慮使用單腔支氣管導(dǎo)管聯(lián)合支氣管封堵器，或使用體外膜肺氧合（ECMO）有創(chuàng)氣道支持。

• 術(shù)中支氣管軟鏡檢查對(duì)于確認(rèn)氣道通暢性、引導(dǎo)導(dǎo)管置入及發(fā)現(xiàn)術(shù)后氣管軟化至關(guān)重要。

• 術(shù)前三維影像與術(shù)中支氣管軟鏡的協(xié)同應(yīng)用，可確保圍術(shù)期氣道安全，最大限度的降低與氣道相關(guān)的不良事件風(fēng)險(xiǎn)。

文獻(xiàn)信息：

Ling Z, Zhang H, Meng Y, Zhao L. Giant Aortic Arch Aneurysm: Preoperative Three-dimensional Airway "Roadmap" for Safe Intubation. Anesthesiology. 2026 May 12. doi: 10.1097/ALN.0000000000006091. Epub ahead of print. PMID: 42130368.

新青年麻醉AI解讀

針對(duì)該23歲女性遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤伴氣道壓迫病例，結(jié)合提供的影像學(xué)與臨床診療經(jīng)過，以下從病理生理機(jī)制、麻醉氣道管理策略、手術(shù)決策邏輯及圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)控制四個(gè)維度進(jìn)行深度專業(yè)解析。

01

病理生理與解剖機(jī)制分析

1. 動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)與血流動(dòng)力學(xué)特征
患者為年輕女性（23歲），動(dòng)脈瘤最大直徑達(dá)64mm，且位于遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓延伸至近端降主動(dòng)脈。在如此年輕的年齡段出現(xiàn)巨大動(dòng)脈瘤，需高度警惕結(jié)締組織病（如馬方綜合征、Loeys-Dietz綜合征）或先天性主動(dòng)脈發(fā)育異常（如主動(dòng)脈縮窄術(shù)后并發(fā)癥、雙主動(dòng)脈弓殘留等），而非單純的退行性變或動(dòng)脈粥樣硬化。

占位效應(yīng)機(jī)制：主動(dòng)脈弓及其分支位于氣管左前方。當(dāng)動(dòng)脈瘤向后、向左擴(kuò)張時(shí)，直接推擠氣管中段及左主支氣管起始部。影像顯示“上胸腔支氣管處存在向左的氣管狹窄”，這符合主動(dòng)脈弓解剖位置對(duì)氣道的機(jī)械性推擠效應(yīng)。

Myer-Cotton I級(jí)狹窄的臨床意義：該分級(jí)提示氣道阻塞程度較輕（<50%）。雖然靜態(tài)下通氣尚可維持，但在正壓通氣、尤其是單肺通氣（OLV）的高氣流狀態(tài)下，受壓段氣管可能因伯努利效應(yīng)發(fā)生動(dòng)態(tài)性塌陷，導(dǎo)致氣道阻力急劇升高。此外，長期慢性壓迫可能導(dǎo)致氣管軟骨環(huán)缺血、萎縮，形成繼發(fā)性氣管軟化（Tracheomalacia），這是術(shù)后拔管失敗和氣道梗阻的核心風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

2. 氣道受壓的三維空間關(guān)系
三維重建證實(shí)狹窄位于氣管分叉上方2cm。這一解剖定位對(duì)麻醉操作具有決定性指導(dǎo)意義：

雙腔管定位窗口：標(biāo)準(zhǔn)左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管（LDLT）的支氣管套囊位于左主支氣管內(nèi)，導(dǎo)管尖端通常位于隆突下。狹窄部位在隆突上2cm，意味著DLT的管身必須穿過狹窄段。若狹窄嚴(yán)重或伴有軟化，DLT的剛性管身可能加重黏膜損傷、誘發(fā)水腫，甚至導(dǎo)致插管困難。

手術(shù)暴露需求：經(jīng)左胸切口（左后外側(cè)切口）需要左肺完全萎陷以暴露主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈。因此，建立可靠且安全的肺隔離是手術(shù)成功的前提，而氣道本身的病變使得這一常規(guī)操作變得復(fù)雜。

02

麻醉氣道管理策略的深度解析

本病例的麻醉管理體現(xiàn)了“影像引導(dǎo)+內(nèi)鏡驗(yàn)證”的精準(zhǔn)氣道策略，有效規(guī)避了盲目操作風(fēng)險(xiǎn)。

1. 術(shù)前評(píng)估與預(yù)案制定

影像學(xué)“路徑圖”價(jià)值：術(shù)前三維氣道重建不僅確認(rèn)了狹窄程度，更明確了狹窄的長度、位置和方向。這排除了盲目插管的風(fēng)險(xiǎn)，為選擇合適型號(hào)的雙腔管和制定插管手法提供了依據(jù)。

Myer-Cotton I級(jí)的臨床決策：由于狹窄程度較輕且雙側(cè)主支氣管正常，選擇左側(cè)雙腔管（LDLT）是合理的。若狹窄更嚴(yán)重（III-IV級(jí)）或位置更低累及隆突，可能需要考慮支氣管封堵器或單腔管聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)。

2. 插管技術(shù)的精細(xì)化操作

纖維支氣管鏡（FOB）引導(dǎo)的必要性：在氣道受壓變形情況下，盲探插管極易導(dǎo)致黏膜出血、水腫，甚至因劇烈嗆咳增加動(dòng)脈瘤跨壁壓而誘發(fā)破裂風(fēng)險(xiǎn)。FOB引導(dǎo)確保了導(dǎo)管通過狹窄段時(shí)的可視化，避免了對(duì)脆弱氣管壁的機(jī)械性創(chuàng)傷。

35號(hào)左側(cè)雙腔管的選擇：對(duì)于女性患者，35Fr是常用尺寸。關(guān)鍵在于確認(rèn)導(dǎo)管通過狹窄段后，支氣管套囊能順利進(jìn)入左主支氣管且不漏氣，同時(shí)管身不造成新的壓迫。術(shù)中需持續(xù)監(jiān)測(cè)氣道峰壓（Ppeak）和平臺(tái)壓（Pplat），若壓力過高，提示可能存在動(dòng)態(tài)性氣道塌陷或分泌物阻塞。

3. 術(shù)后氣道再評(píng)估

術(shù)后即刻支氣管鏡檢查：病例中提到術(shù)后再次行支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)“氣管狹窄顯著改善，未見遺留氣管軟化”。這是極其關(guān)鍵的一步。

機(jī)制：術(shù)前狹窄主要由動(dòng)脈瘤的外源性壓迫引起。移除壓迫后，氣管彈性回縮，管徑恢復(fù)。

臨床意義：若存在嚴(yán)重軟化，術(shù)后拔管可能導(dǎo)致氣道塌陷，需延遲拔管或行氣管懸吊術(shù)。本例結(jié)果樂觀，支持早期拔管，避免了不必要的有創(chuàng)通氣延長。

03

手術(shù)決策與腦/脊髓保護(hù)策略

1. 手術(shù)入路選擇：左胸切口 vs. 正中開胸

左胸切口優(yōu)勢(shì)：對(duì)于局限于遠(yuǎn)端弓和近端降主動(dòng)脈的病變，左后外側(cè)切口提供了直接的暴露，避免了正中開胸對(duì)胸骨的創(chuàng)傷和縱隔結(jié)構(gòu)的廣泛游離。

局限性應(yīng)對(duì)：該入路對(duì)主動(dòng)脈弓近端（頭臂干、左頸總動(dòng)脈起始部）的控制較困難。若動(dòng)脈瘤累及弓部三大分支根部，可能需要更深度的低溫停循環(huán)或輔助切口。本病例計(jì)劃行“主動(dòng)脈弓部分置換”，暗示病變未完全累及全弓，但仍需精細(xì)處理弓部遠(yuǎn)端。

2. 腦保護(hù)策略：順行性腦灌注（ACP）

深低溫停循環(huán)（DHCA）與ACP：在阻斷主動(dòng)脈弓期間，必須保證腦灌注。經(jīng)右腋動(dòng)脈插管進(jìn)行順行性腦灌注是目前的標(biāo)準(zhǔn)做法。

溫度管理：鼻咽溫度降至20-25℃可顯著降低腦代謝率。在停循環(huán)期間，維持低流量灌注（10ml/(kg·min)）可提供持續(xù)的氧供，延長安全缺血時(shí)間。

3. 脊髓保護(hù)：左心轉(zhuǎn)流或股-股轉(zhuǎn)流

遠(yuǎn)端灌注：在吻合降主動(dòng)脈時(shí)，通過左心轉(zhuǎn)流或股動(dòng)脈插管維持下半身灌注，可減少脊髓缺血風(fēng)險(xiǎn)。

肋間動(dòng)脈重建：若切除范圍涉及關(guān)鍵肋間動(dòng)脈（T8-L1），應(yīng)考慮重建以預(yù)防截癱。

04

圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)控制與并發(fā)癥預(yù)防

1. 喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)

解剖關(guān)聯(lián)：左喉返神經(jīng)繞主動(dòng)脈弓下方上行，緊貼動(dòng)脈韌帶和主動(dòng)脈弓。手術(shù)游離弓部和降主動(dòng)脈時(shí)，極易牽拉或損傷該神經(jīng)。

臨床表現(xiàn)：術(shù)后聲音嘶啞、飲水嗆咳。雖不影響氣道通暢性，但影響生活質(zhì)量。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)或精細(xì)解剖可減少此風(fēng)險(xiǎn)。

2. 乳糜胸風(fēng)險(xiǎn)

胸導(dǎo)管損傷：胸導(dǎo)管在主動(dòng)脈弓后方上行，手術(shù)分離時(shí)可能受損。術(shù)后需關(guān)注引流液性質(zhì)，若呈乳糜狀，需禁食、全靜脈營養(yǎng)或手術(shù)結(jié)扎。

3. 術(shù)后氣道管理

拔管指征：鑒于術(shù)前存在氣道壓迫，術(shù)后拔管應(yīng)更加謹(jǐn)慎。需在完全清醒、肌力恢復(fù)良好、且經(jīng)支氣管鏡或床旁超聲確認(rèn)氣道通暢無塌陷后方可拔管。

激素應(yīng)用：若插管過程中對(duì)氣管黏膜造成輕微損傷，可短期使用糖皮質(zhì)激素減輕水腫，但需權(quán)衡感染風(fēng)險(xiǎn)。

05

總結(jié)與臨床啟示

該病例的成功得益于多學(xué)科協(xié)作（MDT）和精準(zhǔn)醫(yī)療的應(yīng)用：

1.影像先行：三維氣道重建為氣道管理提供了定量和定性的依據(jù)，避免了經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤。

2.內(nèi)鏡護(hù)航：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程纖維支氣管鏡監(jiān)測(cè)，確保了氣道安全，并及時(shí)評(píng)估了氣管軟化情況。

3.個(gè)體化手術(shù)方案：根據(jù)病變范圍選擇左胸切口和部分弓置換，平衡了手術(shù)創(chuàng)傷與根治效果。

4.腦/脊髓保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化：采用順行性腦灌注和遠(yuǎn)端灌注技術(shù)，最大限度降低了神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

給同行的建議：

對(duì)于任何主動(dòng)脈弓部病變伴氣道癥狀的患者，術(shù)前必須進(jìn)行三維氣道重建和支氣管鏡檢查。

不要僅依賴Myer-Cotton分級(jí)，需結(jié)合動(dòng)態(tài)CT評(píng)估氣管軟化程度。

術(shù)后拔管前，務(wù)必再次評(píng)估氣道通暢性和穩(wěn)定性，特別是對(duì)于長期受壓的氣道。

警惕喉返神經(jīng)和胸導(dǎo)管損傷，這些是主動(dòng)脈弓手術(shù)常見的非致命但影響生活質(zhì)量的并發(fā)癥。

此病例展示了現(xiàn)代心臟大血管外科中，麻醉與外科緊密配合，利用先進(jìn)影像和內(nèi)鏡技術(shù)，將高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)轉(zhuǎn)化為可控過程的典范。