東臺市借助數(shù)字賦能彌合城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)差距、創(chuàng)設(shè)實(shí)體化運(yùn)營的醫(yī)共體管理平臺、醫(yī)保打包付費(fèi)等舉措，著力破解基層能力弱、患者往外跑、醫(yī)保基金虧損等情況，蹚出縣域醫(yī)共體建設(shè)新模式

　　文 |《瞭望》新聞周刊記者 劉亢 楊丁淼 鄭生竹

　　江蘇省東臺市職工、居民醫(yī)保曾連續(xù)多年虧損，歷年結(jié)算差高達(dá)5.1億元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金用于異地就醫(yī)支付的占比一度近35%，加之老齡化率近40%，醫(yī)保面臨“穿底”危機(jī)。

　　近年，東臺市借助數(shù)字賦能彌合城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)差距、創(chuàng)設(shè)實(shí)體化運(yùn)營的醫(yī)共體管理平臺、醫(yī)保打包付費(fèi)等舉措，蹚出縣域醫(yī)共體建設(shè)新模式。2025年醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出下降5.18%，異地就醫(yī)支出下降1.58%，縣域就診率達(dá)到90%。

　　東臺醫(yī)共體在破解基層能力弱、患者往外跑、醫(yī)保基金虧損等方面的實(shí)踐得到業(yè)內(nèi)認(rèn)可，被國家五部委聯(lián)合推介為2024年全國農(nóng)村公共服務(wù)典型案例，并在2025年、2026年連續(xù)入選第78屆、第79屆世界衛(wèi)生大會“人工智能賦能初級衛(wèi)生保健”“數(shù)智時代構(gòu)建更加公平可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”邊會的中國典型案例。

　　數(shù)字賦能讓群眾在“家門口”看好病

　　無人機(jī)既能配送藥品也能快遞血樣，急救中心遠(yuǎn)程監(jiān)測病人各項(xiàng)指標(biāo)和救護(hù)車到達(dá)時間，集中審方構(gòu)筑醫(yī)療安全“防火墻”……記者在東臺走訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過多年數(shù)據(jù)沉淀和場景拓展，數(shù)字技術(shù)賦能正有效彌合城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)差距。

　　“村里就能拿市醫(yī)院的藥，方便多了。”64歲的郁鳳珠身患高血壓、心臟病等慢性病，以前幾乎每個月都要去一趟市人民醫(yī)院檢查、開藥。郁鳳珠說，去城里看病掛號排隊(duì)要大半天，拿檢查報告得耗一整天。得益于遠(yuǎn)程診療和無人機(jī)配送標(biāo)本、藥物，現(xiàn)在在村衛(wèi)生室做檢查和開藥半小時就能完成。

　　記者來到郁鳳珠常去的梁垛鎮(zhèn)臨塔村衛(wèi)生室，看到一些老人在測血壓、血糖，還有人在接受艾灸、拔罐等中醫(yī)診療。村醫(yī)蘇鳳根正視頻連線鎮(zhèn)衛(wèi)生院專科醫(yī)生，會診一名慢阻肺病人。“除了咳喘，他靜息心率高達(dá)126次/分鐘，怎么治把握不準(zhǔn)。”蘇鳳根說，遇到這種疑難情況，他可隨時打開系統(tǒng)請求上級醫(yī)師會診，相當(dāng)于讓村民在家門口享受大醫(yī)院服務(wù)。

　　“硬件資源和服務(wù)能力越來越好，村民自然愈發(fā)信任，一些衛(wèi)生室成了村民治療常見病、慢性病以及日常保健的聚集地。”梁垛鎮(zhèn)臺南預(yù)防保健所所長周杰介紹，臨塔村衛(wèi)生室日均診療人次從過去的十余人次，上升了好幾倍。

　　“想錯開、多開藥都難，精準(zhǔn)多了。”在中南村衛(wèi)生室，通過電子檔案能查閱每一位村民在東臺市內(nèi)的就診和用藥記錄，村醫(yī)陳桂官告訴記者，原來有的慢性病患者喜歡“囤藥”，鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親也不好拒絕，現(xiàn)在全市聯(lián)網(wǎng)“每方必審”，過量開藥、錯誤開藥會被系統(tǒng)自動攔截。

　　走進(jìn)東臺市人民醫(yī)院數(shù)字健康駕駛艙，記者看到這里分布著集中審方、影像心電、藥物配供等十大中心。以審方中心為例，這里日均審方2.2萬張。工作人員隨機(jī)打開當(dāng)天攔截的一個處方，顯示某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開具的含有克拉霉素和辛伐他汀兩種藥物的處方，AI提醒兩種藥物相互作用有肝損傷風(fēng)險，建議謹(jǐn)慎使用。

　　“集中審方一般在醫(yī)院內(nèi)部開展，但我們擴(kuò)展到全市437家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，系統(tǒng)篩查是否存在適應(yīng)癥、藥物相互作用、用法用量等，對有疑義的處方再自動提交人工重審。”該數(shù)字健康駕駛艙負(fù)責(zé)人張燕介紹，系統(tǒng)剛上線時近半處方被攔截，現(xiàn)在合格率已達(dá)93%，錯開藥、多開藥、重復(fù)開藥等情況大幅減少。

　　“大病本地也能看，信任多了。”72歲的村民朱巧珍曾在當(dāng)?shù)刂委熜难芗膊⌒Ч焕硐耄瑴?zhǔn)備外出就診。東臺市轉(zhuǎn)診服務(wù)中心在接到她自主備案轉(zhuǎn)外就醫(yī)的信息推送后，當(dāng)?shù)卮遽t(yī)主動聯(lián)系、介紹協(xié)調(diào)外地專家會診，最終對接上海市第一人民醫(yī)院心力衰竭科主任為她診療，省去她轉(zhuǎn)外就醫(yī)的奔波之苦。

　　大量類似朱巧珍這樣的患者留在本地看病，得益于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門打通自主備案信息共享的壁壘，以前轉(zhuǎn)外沒人管、沒有跟蹤，現(xiàn)在主動甄別無需轉(zhuǎn)外的患者，大幅降低轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)保支出。

　　在推進(jìn)數(shù)字化醫(yī)共體改革前，東臺連續(xù)多年異地就醫(yī)支出占醫(yī)保統(tǒng)籌基金比重近35%，2024年醫(yī)保統(tǒng)籌基金用于轉(zhuǎn)外支出的增長率為14.29%，2025年該增長率首次出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)，相關(guān)支出得到有效控制。

　　病人留得下，還要基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接得住、看得好，才能取得群眾長期信任。據(jù)了解，東臺醫(yī)共體牽頭醫(yī)院主攻大病和三四級手術(shù)，服務(wù)能力不斷提升，以前東臺市級醫(yī)院“想都不敢想”的“高端手術(shù)”接連取得突破，自體造血干細(xì)胞移植、經(jīng)皮顱內(nèi)動脈取栓術(shù)等新技術(shù)已常規(guī)開展。

在東臺市數(shù)字健康駕駛艙，集中審方中心的醫(yī)務(wù)人員在審方（2025 年 8 月26 日攝） 季春鵬攝 / 本刊

　　創(chuàng)新機(jī)制變多方博弈為同向發(fā)力

　　當(dāng)前一些地方在推動縣域醫(yī)共體建設(shè)中，面臨“醫(yī)而不共”的掣肘，未能充分實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)協(xié)同發(fā)力。

　　東臺醫(yī)共體在以數(shù)字化手段賦能基層、留住病人、提升業(yè)務(wù)能力的同時，創(chuàng)設(shè)實(shí)體化管理醫(yī)共體的運(yùn)營發(fā)展中心，既有效發(fā)揮牽頭醫(yī)院的帶動作用，又扭轉(zhuǎn)醫(yī)共體成員之間的競爭關(guān)系，并改革醫(yī)保支付方式，推動醫(yī)共體從以治療疾病為中心向以健康管理為中心轉(zhuǎn)型。

　　成立運(yùn)營發(fā)展中心，“另辟蹊徑”破除阻力。在建設(shè)醫(yī)共體前，縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在一定競爭，如何調(diào)動牽頭醫(yī)院和成員單位之間的積極性，避免出現(xiàn)“拉郎配”，是建設(shè)緊密型醫(yī)共體需要破解的難題。

　　東臺醫(yī)共體是在成員單位隸屬關(guān)系、編制結(jié)構(gòu)、財政投入等基本保持不變的前提下，成立運(yùn)營發(fā)展中心作為醫(yī)共體管理平臺，并進(jìn)行實(shí)體化運(yùn)作。運(yùn)營發(fā)展中心得到醫(yī)保、人社、財政等多部門充分授權(quán)，可有效發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動，并在操作上有利于消解改革阻力、調(diào)動各方積極性。

　　“牽頭醫(yī)院不用考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會成為負(fù)擔(dān)，后者也不用擔(dān)心被牽頭醫(yī)院虹吸資源或者弱化自身功能定位。”國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任諸宏明認(rèn)為，東臺醫(yī)共體成立運(yùn)營發(fā)展中心作為執(zhí)行機(jī)構(gòu)，獨(dú)立于縣域醫(yī)共體成員單位存在，政府相關(guān)部門的醫(yī)共體管理職能集中成一整套縣域醫(yī)共體管理體制，通過運(yùn)營發(fā)展中心有效執(zhí)行，蹚出一條由總醫(yī)院牽頭的醫(yī)共體模式，實(shí)現(xiàn)人員、技術(shù)、服務(wù)、管理的協(xié)同共享。

　　建設(shè)數(shù)字醫(yī)共體以來，作為牽頭醫(yī)院的東臺市人民醫(yī)院、東臺市中醫(yī)院診治常見病、多發(fā)病患者人次減少，但基層上轉(zhuǎn)疑難重癥患者相對增多，一增一減，牽頭醫(yī)院的醫(yī)療收入并未下降，收支基本持平，一些承擔(dān)數(shù)字化服務(wù)的科室收入還有所上升。比如東臺市人民醫(yī)院影像科在負(fù)責(zé)運(yùn)營醫(yī)共體影像心電中心前，該科室業(yè)務(wù)以本院檢查為主，隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)CT設(shè)備全覆蓋，普通檢查業(yè)務(wù)量減少，而心腦血管檢查、核磁共振等相對復(fù)雜檢查的人次越來越多，科室收入出現(xiàn)攀升。

　　構(gòu)建“五方共贏”格局，實(shí)現(xiàn)群眾要身體健康、醫(yī)生要合理收入、醫(yī)院要生存發(fā)展、醫(yī)保要穩(wěn)健高效、政府要民生保障等目標(biāo)，是醫(yī)共體可持續(xù)發(fā)展的挑戰(zhàn)。

　　東臺醫(yī)共體統(tǒng)籌使用醫(yī)保、財政、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金等，將醫(yī)共體成員單位和異地就醫(yī)相關(guān)的醫(yī)保基金，納入醫(yī)共體總額預(yù)算管理，運(yùn)營發(fā)展中心對醫(yī)共體成員單位實(shí)行總額付費(fèi)，按月預(yù)撥、年度清算、結(jié)余留用。

　　“原來是各算各的賬，各管各的事，大家都想多收病人，現(xiàn)在的管理體制改革讓大家成了‘一家人’，有動力減支出、多留存。”江蘇省衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康處負(fù)責(zé)人說，醫(yī)保基金結(jié)余留用部分由醫(yī)共體運(yùn)營發(fā)展中心經(jīng)績效評價后合理分配。

　　東臺醫(yī)共體的打包付費(fèi)、結(jié)余留用機(jī)制，也有利于充分調(diào)動各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)的積極性。圍繞群眾“少生病、晚生病、不生病”，東臺醫(yī)共體建立五個維度的評價指標(biāo)體系，評價結(jié)果與院長薪酬、單位績效、醫(yī)保基金和財政撥款“四個掛鉤”，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從“掙治病花的錢”變?yōu)椤皰杲】凳〉腻X”，從“掙相互內(nèi)卷的錢”變?yōu)椤皰炅糇∞D(zhuǎn)外的錢”。

　　時堰中心衛(wèi)生院院長周禮進(jìn)說，打包付費(fèi)后醫(yī)院和醫(yī)生注重運(yùn)營的精準(zhǔn)管理，各成員單位高效節(jié)約使用醫(yī)保基金。該院實(shí)行打包付費(fèi)前，醫(yī)保基金年結(jié)算率不到80%，最多年缺口額300多萬元，打包付費(fèi)后結(jié)算率逐年回升。“現(xiàn)在收支情況比較穩(wěn)定，醫(yī)務(wù)人員收入得到保障，服務(wù)能力也得到提升，精神面貌煥然一新。”

　　2025年，東臺醫(yī)共體門診次均費(fèi)用從改革前236.4元下降至218.6元，下降7.5%；住院次均費(fèi)用從8797.5元下降至6927.1元，下降21.26%；住院次均藥品費(fèi)用從2212.12元下降至1298.92元，下降41.28%，群眾滿意度從88.60%上升到92.32%。

　　因地制宜推廣“東臺模式”

　　東臺市數(shù)字醫(yī)共體建設(shè)在賦能基層醫(yī)療、推動分級診療、控制醫(yī)療費(fèi)用上取得顯著成效，成為多地學(xué)習(xí)借鑒的樣本。

　　受訪業(yè)內(nèi)人士和衛(wèi)健干部建議，東臺醫(yī)共體推進(jìn)應(yīng)挖掘數(shù)字賦能潛力，提高信息互通層級，提升龍頭醫(yī)院專科防治能力和輻射帶動水平，深化部門協(xié)作完善打包付費(fèi)機(jī)制。同時全省各地在學(xué)習(xí)借鑒中需結(jié)合地方實(shí)際，避免重數(shù)字平臺建設(shè)、輕體制機(jī)制突破，造成資源浪費(fèi)、南橘北枳。

　　一是提高數(shù)字化賦能水平，加強(qiáng)健康檔案互聯(lián)互通。多名受訪衛(wèi)生健康部門管理人員表示，包括東臺在內(nèi)的醫(yī)共體模式數(shù)字賦能水平還需向深度推進(jìn)，以居民電子健康檔案為例，還未實(shí)現(xiàn)跨行政區(qū)互聯(lián)互通，電子健康檔案的信息更多是公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，醫(yī)療信息不夠，醫(yī)患之間互動性不高，建議全國統(tǒng)籌升級電子健康檔案互聯(lián)互通層級，做實(shí)用活電子健康檔案。

　　二是全面提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，錯位發(fā)展協(xié)同服務(wù)。受訪基層干部認(rèn)為，縣域醫(yī)共體既要留住病人，也要留住醫(yī)生，建議提高基層醫(yī)生待遇水平和診療服務(wù)能力，更好贏得基層群眾信任。牽頭醫(yī)院應(yīng)側(cè)重加強(qiáng)縣域重點(diǎn)專科能力建設(shè)，將更多患者留在縣域內(nèi)，同時持續(xù)推進(jìn)人員、管理、技術(shù)、服務(wù)下沉基層；鎮(zhèn)、村兩級未來需要更多關(guān)注高血壓、糖尿病等慢性病及常見病、多發(fā)病診治。

　　三是破除壁壘深化協(xié)作，完善打包付費(fèi)激勵機(jī)制。諸宏明認(rèn)為，緊密型縣域醫(yī)共體要實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間服務(wù)和管理一體化運(yùn)作，強(qiáng)化防治結(jié)合，形成以人為本、以健康結(jié)果為導(dǎo)向的整合型服務(wù)模式，需要進(jìn)一步將醫(yī)保控費(fèi)的外在壓力轉(zhuǎn)化為醫(yī)共（聯(lián)）體成員單位節(jié)約成本提高效能的內(nèi)生動力。因此，未來需要進(jìn)一步打破部門壁壘，完善打包付費(fèi)、薪酬改革的激勵機(jī)制，合理分配因技術(shù)賦能節(jié)省的診療費(fèi)用，引導(dǎo)醫(yī)共體成員單位醫(yī)務(wù)人員參與普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)和健康干預(yù)端口前移，夯實(shí)從治病為中心向健康為中心轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)。■