浙江
高齡重癥膽管炎因其復雜的病理生理改變及多合并癥，圍術期麻醉管理極具挑戰(zhàn)。此類患者常面臨“三重”風險：高齡帶來的器官功能儲備下降、重癥感染導致的全身炎癥反應與循環(huán)脆弱性增加，以及多合并癥帶來的疊加打擊。
本文回顧了一例83歲高齡重癥膽管炎患者診治經過，麻醉管理的核心難點在于高齡、多重基礎病、全身狀況差——既無法耐受全麻手術，常規(guī)經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）鎮(zhèn)靜也易誘發(fā)循環(huán)或呼吸衰竭。環(huán)泊酚作為新一代短效鎮(zhèn)靜劑，在該病例中展現了獨特優(yōu)勢——相較于傳統(tǒng)丙泊酚，其在維持術中鎮(zhèn)靜深度與患者配合度的同時，能顯著減輕對呼吸與循環(huán)系統(tǒng)的抑制，保持血流動力學的相對穩(wěn)定，為同類高危老年ERCP術的麻醉管理提供了臨床參考和用藥思路。
- 病例點評 -
劉際童教授：
該病例為一例高齡的急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）患者，合并復雜多臟器病變，入院后經MDT會診，4 h后及時行超聲引導下膽囊、膽管穿刺引流減壓，輔助內科全面治療。大約25天后患者全身情況全面好轉，再在靜脈全麻下行ERCP取石術。醫(yī)療方案規(guī)劃合理，避免了高齡患者的手術麻醉相關風險，體現了微創(chuàng)、安全、ERAS的理念。
ERCP麻醉選擇環(huán)泊酚和阿芬太尼作為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，很好地利用了環(huán)泊酚松弛消化道平滑肌、呼吸和循環(huán)抑制相對較輕的優(yōu)點，阿芬太尼鎮(zhèn)痛效應強、呼吸抑制不良反應輕，持續(xù)泵注藥物以及低劑量分次追加的給藥方式也是體現了個體化用藥方案。
不足之處：非插管保留自主呼吸的麻醉方案最大風險在于反流誤吸可能以及低氧血癥風險。為保障患者安全，應做好反流誤吸處理預案，備好支氣管鏡以備氣道盥洗。方案中鼻導管給氧流量僅為2 L/min，建議使用高流量氧療（30～60 L/min）以加強氧儲備水平，降低低氧血癥發(fā)生率；或使用聲門上噴射通氣來保證氧合，也可以使用消化內鏡專用喉罩來保證氣道安全。同時建議使用呼氣末或經皮PCO2監(jiān)測以保證安全。
病例點評專家
劉際童 教授
湖南省人民醫(yī)院
◆醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師
◆湖南省人民醫(yī)院麻醉科學科主任兼一部主任
◆湖南省人民醫(yī)院麻醉教研室主任、麻醉住培基地主任
◆中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學分會委員
◆中國醫(yī)藥教育協(xié)會圍術期醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員
◆中國老年醫(yī)學學會麻醉學分會委員
◆中國研究型醫(yī)院學會出血專委會委員
◆國家衛(wèi)健委能力建設和繼續(xù)教育麻醉學專委會委員
◆湖南省醫(yī)學會麻醉學專業(yè)委員會副主任委員
◆湖南省醫(yī)師協(xié)會麻醉醫(yī)師分會副會長
◆湖南省創(chuàng)傷醫(yī)療質量控制中心副主任委員
◆湖南省藥學會麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用與管理專業(yè)委員會副主委
◆湖南省中醫(yī)藥和中西醫(yī)結合學會麻醉專業(yè)委員會副主委
◆Anesthesia & Analgesia中文版編委
◆APS雜志學術編委
病例分享專家
劉慧敏 主治醫(yī)師
株洲市中心醫(yī)院
主治醫(yī)師，中南大學湘雅醫(yī)學院麻醉學碩士，先后在湘雅三醫(yī)院、湘雅醫(yī)院麻醉科學習，多年在急危重患者的圍術期麻醉處理中積累了豐富的經驗，擅長肝膽外科麻醉、門診無痛手術麻醉、婦科腔鏡麻醉等，參與省部級科研課題1項，以第一作者身份發(fā)表多篇核心期刊論著與SCI論文。
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