兒童肺炎支原體肺炎診療指南

（2025 年版）

一、概述

肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP）目 前 是我 國 5 歲 及 以 上 兒 童 最 主 要 的 社 區 獲 得 性 肺 炎 (community acquired pneumonia,CAP) 。 國家衛生健康委于 2023年 2月發布了《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023 年版）》，各地衛生健康部門和醫療機構積極貫徹落實，在兒童 MPP 診療中發揮了重要作用，各級醫院均積累了一定經驗，但目前臨床仍面臨一些問題。為此， 國家衛生健康委、 國家中醫藥局組織國家兒童醫學中心（首都醫科大學附屬北京兒童醫院）及全國相關專家，結合既往經驗以及 2024 年兒童 MPP 的特點，在《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023 年版）》 的基礎上作了修訂。該診療指南為原則性指導，在實施過程中，需結合患兒的具體情況進行診療。

二、定義

肺炎支原體肺炎（MPP）：指肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae, MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及肺泡和肺間質，也可以累及支氣管和細支氣管。 大 環 內 酯 類 藥 物 無 反 應 性 肺 炎 支 原 體 肺 炎（ macrolide -unresponsive MPP, MUMPP）：指 MPP 患兒經過大環內酯類抗菌藥物正規治療 72h，仍持續發熱，臨床征象及肺部影像學無改善或呈進一步加重的 MPP 。原因與 MP 耐藥、異常免疫炎癥反應以及混合感染等有關。臨床及時識別 MUMPP 更有利于早期有效的治療，減少重癥和后遺癥的發生。

重癥肺炎支原體肺炎（severe MPP, SMPP）：指符合重癥 CAP診斷標準和/或有發生后遺癥風險的 MPP。

危重肺炎支原體肺炎（critically ill MPP）：指患者病情迅速進展、 出現呼吸衰竭或危及生命的肺外并發癥，需要進行生命支持治療的少數 SMPP 。 國外文獻也將此類 MPP 稱為暴發性肺炎支原體肺炎（fulminant MPP, FMPP）。

三、傳播途徑

兒童患者從密切接觸的親屬及社區開始流行，容易在幼兒園、學校等人員密集的環境中發生。經飛沫和直接接觸傳播，潛伏期 l～3周，潛伏期內至癥狀緩解數周均有傳染性。

四、發病機制

發病機制尚未完全闡明，目前認為主要機制有兩種：MP直接損傷和宿主異常的免疫應答反應。MP侵入呼吸道，利用黏附細胞器附著于細胞表面，通過釋放氧自由基、社區獲得性呼吸窘迫綜合征毒素等機制造成呼吸道上皮的直接損傷；宿主對 MP感染的異常免疫應答可通過自身免疫反應、過敏反應、免疫復合物形成等多種途徑導致肺和肺外組織的免疫損傷。宿主異常免疫應答在 SMPP、FMPP 以及肺外并發癥的發生中起了重要作用，也造成 MPP 臨床和影像學的多樣性。國內大環內酯類抗菌藥物耐藥的 MP 感染較普遍，可能是導致 SMPP以及 MUMPP發生的主要原因之一。

五、病理表現

成人文獻顯示輕癥患者肺泡腔內有中性粒細胞浸潤，重癥患者肺泡腔和肺泡壁還伴有淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞浸潤，肺泡壁增厚和水腫，后期肺泡壁有纖維組織沉積，肺泡腔內出現纖維蛋白以及息肉樣機化組織，導致機化性肺炎。支氣管、細支氣管受累表現為上皮細胞壞死和脫落，纖毛破壞，管壁水腫，管壁及黏膜下淋巴細胞和/或巨噬細胞浸潤，呈“ 套袖樣” 改變，也可有中性粒細胞浸潤，管腔內浸潤細胞類似肺泡腔，此外含有黏液物質，后期上皮細胞被增殖的成纖維細胞替代，后期管腔和管壁存在纖維組織，導致閉塞性細支氣管炎/閉塞性支氣管炎。

六、臨床表現

MPP 多見于 5 歲及以上兒童，5 歲以下兒童也可發病，1 歲以下少見。以發熱、咳嗽為主要臨床表現，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發熱以中高熱為主，持續高熱者預示病情重。咳嗽較為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽，早期多為干咳。部分患兒有喘息表現。早期肺部體征可不明顯，隨病情進展可出現呼吸音降低和干、濕性啰音。

SMPP 多發生于病程 1 周左右，伴有肺內外并發癥，若出現塑形性支氣管炎（plastic bronchitis, PB）、 中等-大量胸腔積液、大面積肺實變和壞死、肺栓塞（pulmonary embolism, PE） 時，患者可出現氣促或呼吸困難，肺栓塞的患者還可出現胸痛和咯血。肺外并發癥可發生于皮膚黏膜、神經系統、血液系統、循環系統等，出現相應受損的表現。

少數MPP可發展為危重癥，多以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發生 PB、彌漫性細支氣管炎以及嚴重 PE等有關，可同時合并嚴重肺外并發癥。極少數患者以嚴重肺外并發癥為主要表現，肺部表現輕。

七、影像學表現

影像學表現是臨床判斷病情和評估預后的主要依據之一。

MPP早期胸片或胸部 CT主要表現為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、“ 樹芽征” 、小葉間隔增厚、 網格影等。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣陰影、斑片狀、節段乃至大葉性實變，常見肺不張，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液。單側病變較雙側多見，病灶內可伴或不伴支氣管充氣征，肺實變時呈現中-高密度影，實變面積越大、受累肺葉越多則密度越高。多種形態、大小不等和密度不均的病灶可混合出現。可伴有黏液嵌塞征。

部分 MPP可表現為局限或彌漫性細支氣管炎特征，胸部高分辨 CT（HRCT）顯示為小葉中心結節影、“ 樹芽征” 、分支樣線條征、細支氣管擴張以及馬賽克征象，可同時伴有支氣管炎癥， 出現支氣管壁增厚和分泌物堵塞。

MPP出現肺內并發癥時，如PE、壞死性肺炎（necrotizing pneumonia, NP），可出現相應的影像學改變（見并發癥）。

八、可彎曲支氣管鏡下表現

可彎曲支氣管鏡（簡稱“ 支氣管鏡”）下表現與病程以及病情嚴重程度有關。輕者支氣管黏膜充血、水腫，有小結節突起，管腔可有分泌物。MUMPP和 SMPP患者支氣管腔可存在黏液栓，甚至完全堵塞管腔（并發塑形性支氣管炎），黏膜可壞死、脫落或潰瘍形成（常預示肺組織也壞死），更嚴重者軟骨破壞和裸露，部分病例約在病程 2 周后出現管腔通氣不良、增生、狹窄和閉塞，狹窄和閉塞可呈永久性，即發生閉塞性支氣管炎后遺癥。

九、一般實驗室檢查

外周血白細胞總數早期一般正常，后期可輕度升高。SMPP患者可出現中性粒細胞比例、CRP 、LDH 、D- 二聚體、某些細胞因子以及鐵蛋白升高，與病情嚴重程度有關，是過強免疫炎癥反應的標志，也可能與細菌等混合感染有關。一些 SMPP 患者可有白蛋白降低，可出現心肌和肝損傷等異常指標。

十、MP 病原學檢查

核酸檢測：核酸分子診斷包括 DNA或 RNA檢測，一旦感染，即呈陽性，敏感性和特異性高，是最重要的早期診斷方法。早期門診患者，咽拭子采樣即可，但應注意采樣質量。痰液和支氣管肺泡灌洗液標本可用于住院病人，由于 RNA 隨病原體死亡而降解，可作為評價 MP感染轉歸的指標。

血清抗體 IgM檢測：可作為診斷依據，MP-IgM抗體一般在感染后 5-7天出現，故本方法不適于病程 5天內的早期診斷，也不適合于患有免疫功能低下的MPP 早期病原學診斷。顆粒凝集法（particle agglutination，PA法）是實驗室測定血清 MP-IgM抗體的主要方法，單份血清抗體滴度≥1:160 可以作為 MP近期感染的標準。測定 IgM 、IgA 、IgG等亞類抗體的酶聯免疫吸附法、化學發光法對診斷 MP 感染也有價值，但陽性折點國內尚無統一標準。 因抗體在部分患者體內持續存在，使得對短期內再次感染的陽性判斷造成困擾。

免疫膠體金法：結合臨床表現和流行病學，可作為門診早期篩查依據，陽性提示 MP 近期感染，適合門急診患兒快速篩查。但敏感性不足，患者體內含量較低時可能造成漏檢，陰性不能完全排除 MP 感染。

十一、MP 的耐藥性檢測和臨床意義

確定 MP 耐藥的金標準方法是使用固體培養陽性的菌落進行抗菌藥物最低抑菌濃度測定，這在臨床實踐中很難開展。MP對大環內酯類抗生素耐藥機制可能與 23S RNA 基因 2063、2064、 2617 位點等堿基突變相關。我國臨床耐藥性檢測 2063或 2064位點突變，但所檢測的耐藥狀況與臨床療效并不完全一致，尤其是輕癥患者，其臨床結局可能還與大環內酯類藥物的免疫調節作用以及病程自限等因素有關。 因此，檢測陽性有可能并不提示為真正耐藥，需結合病情輕重、大環內酯類藥物治療反應等綜合判斷。另外，大環內酯類藥物無反應患者不一定均為耐藥，部分患兒是由于機體發生了過強的免疫炎癥反應需糖皮質激素或支氣管鏡治療，或需引流胸腔積液或混合感染。

十二、診斷

符合以上臨床和影像學表現，結合以下任何一項或兩項，即可診斷為 MPP：

（一）MP-DNA 或 RNA 陽性。

（二）單份血清 MP 抗體滴度≥1:160（PA 法）；病程中雙份血清 MP抗體滴度上升4倍及以上。

十三、鑒別診斷

（一）與病毒性肺炎鑒別

1.腺病毒（ADV）肺炎

多發于 6月-2歲兒童，重癥患兒中毒癥狀重，多有喘憋，早期聽診肺內呼吸音減低，主要鑒別依據為流行病學史和病原學檢查。但需警惕，腺病毒可以與 MP 混合感染，這種情況在部分患者中可能會進一步加重病情，并增加遺留后遺癥的發生風險。

2.流感病毒肺炎

以流感流行季節多見，多有流感或疑似流感患者接觸史，以發熱、上呼吸道感染癥狀起病，隨后出現咳嗽加重、呼吸困難和肺部體征，影像學有時與 MPP類似。呼吸道標本病原學檢查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸陽性可確診。

3.新型冠狀病毒肺炎

流行病學史突出，胸部 CT最常見的表現是磨玻璃影、以肺外帶為主的多發小斑片影、間質改變，嚴重者可出現肺實變，主要依據流行病學和病原學檢查鑒別。

（二）與細菌性肺炎鑒別

肺炎鏈球菌（SP）和金黃色葡萄球菌（SA）等細菌引起的重癥肺炎常在病程初期尤其是 3d 內出現白細胞總數、中性粒細胞占比、CRP 、PCT 明顯升高。細菌性肺炎引起的空洞常發生于病程 1 周左右，而 MPP 多在 2 周以后，鑒別主要依據病原學檢查。MP 可與細菌混合感染。

（三）與肺結核鑒別

個別重癥繼發性肺結核與 SMPP 很類似，鑒別困難，需要病原學檢查確診， 當治療反應不佳時，應考慮到肺結核的可能性。一般情況下，肺結核病史相對較長，咳嗽相對不重。影像學表現為：原發性肺結核存在縱隔或肺門淋巴結腫大；繼發性肺結核常有空洞形成；結核性胸膜炎出現中到大量胸腔積液時，常不伴肺實變。一般根據結核接觸史，臨床表現和影像學表現不難鑒別，必要時進行 PPD 試驗、γ干擾素釋放試驗鑒別以及痰液和支氣管-肺泡灌洗液病原學鑒別。

十四、常見肺內外并發癥的早期識別和診斷

（一）肺內并發癥

1. 塑形性支氣管炎（PB） PB 是引起 SMPP 和 FMPP 的重要原因之一，嚴重程度取決于塑形物的大小和位置，塑形物如發生在大氣道，可威脅生命，是 FMPP 機械通氣效果不佳的主要原因之一。PB 也是 SMPP 和 FMPP 患兒遺留閉塞性支氣管炎的重要原因之一。PB 更多見于有個人/家族過敏體質者。

早期識別和診斷：當 MPP 患兒出現持續高熱、喘息、氣促或呼吸困難，肺部呼吸音減弱或消失，嚴重者存在三凹征，皮下氣腫，胸部影像學顯示整葉高密度均勻一致的肺實變以及肺不張時，需考慮本病，支氣管鏡檢查可確診。

2.肺栓塞（PE） 可獨立發生肺內和肺外血栓栓塞性疾病如肺動脈栓塞、肺靜脈栓塞，還可同時并發心臟血栓、腦栓塞、脾栓塞、周圍血管栓塞等。PE 是發生 NP 的原因之一，也是遺留肺不張和機化性肺炎的重要原因。

早期識別和診斷：當 MPP 患兒存在持續高熱、或出現肺炎不能解釋的呼吸困難、低氧血癥，胸部影像學提示大葉均勻一致高密度實變或胸膜下楔形實變時，需警惕本病。發生胸痛和/或咯血，D- 二聚體≥5mg/L（正常參考范圍 0-0.55mg/L）有助于診斷。計算機斷層攝影肺血管造影、核磁共振肺血管造影、通氣灌注掃描檢查顯示肺血管內充盈缺損，遠端肺血管分支減少或消失，可確診。

3.胸腔積液 積液量多少不等，多為單側，一般不形成包裹性積液。 當出現持續高熱、胸痛、呼吸急促時，需考慮本病，進行胸部超聲或 X 線檢查可明確診斷。胸水檢查白細胞總數輕度升高， 以中性粒細胞或淋巴細胞為主，蛋白含量升高、糖含量正常。出現血性胸腔積液時，應警惕 PE。

4.壞死性肺炎（NP） 主要表現為持續高熱和咳嗽，嚴重時出現低氧血癥及呼吸困難。

早期識別和診斷：MPP 患兒出現持續高熱、超過一個肺葉約 2/3 以上，尤其是整葉均勻一致高密度肺實變，CRP 、LDH等明顯升高者，高度提示有發生本病的可能。 當胸部 X 線或肺CT 在肺實變區域出現無液氣平的多發含氣囊腔或薄壁空洞時可診斷。強化 CT 可出現低密度壞死區域。空洞多發生于病程 2 周以后，支氣管胸膜瘺及肺大皰等少見。

5.支氣管哮喘急性發作 MP 是誘發哮喘發作的重要原因，尤其是有個人或家族過敏史的患兒。如 MP 感染過程中出現明顯喘息、氣促、呼吸困難時，應考慮本病，可根據既往病史、對支氣管舒張劑的治療反應及支氣管舒張試驗等依據確診。

6.混合感染 混合感染多見于 SMPP 和病程后期，有報道病程 10d 內細菌檢出率約在 10%左右。MP 可以與腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染，MP 合并腺病毒感染一般病情重。混合細菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等為主，混合耐藥革蘭陰性桿菌感染的報道不多。MP 可合并真菌感染。混合結核桿菌感染罕見。

（二）肺外并發癥

1.神經系統受累 包括顱內感染、腦梗塞、腦病（如膿毒癥相關性腦病、急性壞死性腦病等）、急性播散性腦脊髓炎、橫貫性脊髓炎、吉蘭－巴雷綜合征等，以腦炎最為常見，當 MPP 患兒出現意識改變、抽搐、肢體活動障礙等癥狀時，應考慮合并神經系統受累，并進一步進行相應檢查。

2.循環系統受累 包括心臟內血栓、膿毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、動脈栓塞和靜脈血栓形成等。

3.血液系統受累 包括免疫性血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血、噬血細胞綜合征、彌散性血管內凝血等， 當外周血出現三系或某一系明顯減少時，應注意這些并發癥。

4. 皮膚黏膜損害 包括蕁麻疹、過敏性紫癜、多形紅斑、 Stevens-Johnson syndrome 、 中毒性壞死性表皮松解癥（toxic necrotic epidermolysis ， TEN ） 以 及 MP 誘 發 的 皮 疹 黏 膜 炎（mycoplasma pneumoniae -induced rash and mucositis ，MIRM）等。

5.其他表現 包括腎小球腎炎合并嚴重循環充血或高血壓危象、急性腎損傷、肝功能損傷或肝衰竭、急性胰腺炎、關節炎、橫紋肌溶解綜合征等。

十五、臨床分型

臨床分型有利于早期識別重癥、危重癥以及可發生后遺癥的高危人群，有利于指導個體化治療。

（一）輕癥

不符合重癥表現者，病程多在 7-l0 天左右，一般預后良好，不遺留后遺癥。

（二）重癥

符合下列表現中的任何一項，即為重癥：

l.持續高熱（39℃以上）≥5 天或發熱≥7 天，體溫高峰無下降或者升高，出現高熱；

2. 出現喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表現與病變重、合并塑形性支氣管炎、哮喘發作、胸腔積液和肺栓塞等有關；

3. 出現肺外器官并發癥，但未達到危重癥標準；

4.靜息狀態下，海平面吸空氣時指脈氧飽和度≤0.93；

5.影像學表現以下情況之一者：

（1）一個肺葉約 2/3 以上的高密度肺實變，2 個及以上肺葉出現高密度實變（無論受累面積大小）；

（2）單側或雙側彌漫性細支氣管炎表現，可合并支氣管炎（支氣管壁增厚，支氣管周圍滲出，可有黏液栓堵塞形成肺不張）。

6. 臨床癥狀進行性加重，影像學顯示病變范圍在 24-48h 進展超過 50%；

7.CRP 、LDH 、D- 二聚體之一明顯升高者；

影像學表現為（1）者，需強調以下 3 點：并發塑形性支氣管炎或壞死性肺炎的可能，CRP、LDH 和 D- 二聚體明顯升高者，高度提示有發生壞死性肺炎和肺栓塞的可能，本型易遺留閉塞性支氣管炎。

影像學表現為（2）的患兒，多有過敏體質，常出現喘息和氣促，有混合感染的可能，可迅速發展為呼吸衰竭，是入住 ICU以及機械通氣療效不佳的原因之一，易遺留閉塞性細支氣管炎。目前臨床醫生對 MP 細支氣管炎了解相對不足，易誤診和漏診，需加強認識。

（三）危重癥

指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴重肺外并發癥，需機械通氣等生命支持治療者。

十六、重癥和危重癥的早期預警指標

以下指標提示有發展為重癥和危重癥的風險：

（一）治療后72h 持續高熱不退；

（二）病情和影像學進展迅速，多肺葉浸潤；

（三）CRP 、LDH 、D-二聚體、ALT 明顯升高， 出現的時間越早，病情越重；

（四）治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進展；

（五） 出現肺外器官受累表現；

（六）存在基礎疾病，包括哮喘和原發性免疫缺陷病等疾病；

（七）混合感染者；

（八）抗肺炎支原體肺炎藥物治療延遲。

十七、治療原則

重點是早期識別和治療 SMPP 和 FMPP。重癥聯合治療的最佳窗口期為發熱后 5-7d，經治療后，在病程 7- 10d 以后仍持續發熱，病情無好轉者，遺留后遺癥的可能性大。

（一）一般和對癥治療

輕癥不需住院，密切觀察病情變化，注意重癥和危重癥識別。

充分休息和能量攝入，保證水和電解質平衡。正確服用退熱藥，對于有高凝狀態并禁食者，需補充水和電解質。干咳明顯影響休息者，可酌情應用鎮咳藥物。祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機械排痰、叩擊排痰等物理療法。

（二）抗肺炎支原體藥物

對于明確肺炎支原體肺炎或高度疑似病例（流行病史、發病年齡、咳嗽性質、血常規和 CRP 等經驗判斷），應及時進行抗肺炎支原體治療。

l.大環內酯類抗菌藥物 包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素、乙酰麥迪霉素和乙酰吉他霉素等。輕癥或者敏感的重癥患兒 ，選用大環內酯類抗菌藥物 。 阿奇霉素用法： 輕癥 l0mg/(kg.d) ，qd ， 口服至 3-5d ；重癥阿奇霉素可靜脈滴注 ， l0mg/(kg.d) ，qd ，連用 5-7d 左右，間隔 3-4d 后可開始第 2 個療程，總療程依據病情而定，多為 2-3 個療程，由靜脈轉換為口服給藥的時機為體溫正常、和其他臨床癥狀改善時。對嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。大環內酯類抗菌藥物治療后 72h ，根據體溫情況等初步評價藥物療效。紅霉素用法：多為 30-45mg/(kg.d) ，克拉霉素用法：l0-l5mg/(kg.d) ，乙酰麥迪霉素： 劑量 30-40mg/kg.d ，分次 口服 ， 乙酰吉他霉素用法 ： 25-50mg/(kg.d)，羅紅霉素用法：多為 5-l0mg/(kg.d)，均推薦 l0-l4 d。

（a）注射用乳糖酸紅霉素的結構特點、抗菌機制

由紅霉素鏈霉菌產生紅霉素是由紅霉素鏈霉菌所產生的14元環大環內脂系代表性抗菌素。紅霉素主要是抑制細菌蛋白質合成。其機制為不可逆地結合到細菌核糖體50S亞基的靶位上，14元大環內酯類阻斷肽酰基t-RNA移位，而16元大環內酯類抑制肽酰基的轉移反應，選擇性抑制細菌蛋白質合成。

（b）大環大環內酯類紅霉素的抗菌譜

（c）紅霉素體內代謝過程

（d）藥代動力學

乳糖酸紅霉素靜脈滴注后立即達血藥濃度峰值，血漿半衰期約為2小時，24小時內靜滴2g，平均血藥濃度為2.3～ 6.8mg/L，有個體差異。

乳糖酸紅霉素除腦脊液和腦組織外，廣泛分布于各組織和體液中，血清濃度高，在皮下組織、痰及支氣管分泌物中的濃度也較高，痰中濃度與血藥濃度相仿;在胸、腹水、膿液等中的濃度可達有效水平。紅霉素主要在肝中濃縮和從膽汁排出。

本品不易透過血腦屏障，腦膜有炎癥時腦脊液中濃度僅為血藥濃度的10%左右。可進入胎血和排入母乳中，胎兒血藥濃度為母體血藥濃度的5%～20%，母乳中藥物濃度可達血藥濃度的50%以上。

（e）紅霉素、阿奇霉素序貫治療小兒肺炎支原體肺炎療效確切

選擇符合MPP診斷標準的住院患兒196例，隨機分為觀察組及治療組。

觀察組給予紅霉素15～30mg/( kg ·d) ,靜脈滴注,每日1次,直至體溫降至正常，繼而給予阿奇霉素10mg/kg /d 口服, 每日1次, 連用3d，停4d，共用 2～3 個療程。

對照組應用阿奇霉素 10mg/kg /d, 靜脈滴注, 每日1次, 連用3d, 停4d, 體溫降至正常后改為口服阿奇霉素, 劑量和用法同靜脈, 共用 2～3 個療程。

結果顯示治療組體溫恢復正常時間、呼吸道癥狀消失時間、肺部羅音消失時間、平均住院天數均短于對照組。

結論：采用紅霉素、阿奇霉素序貫治療MP肺炎療效好、經濟、簡單易行、依從性好。

這些觀察結果均提示, 對于較嚴重的小兒MP感染先采用靜滴紅霉素, 待體溫下降后改口服阿奇霉素, 效果顯著, 且可縮短治療天數, 從而減少靜脈用藥時間, 提高了患兒用藥的依從性, 并降低了治療的成本, 因此, 具有較好的臨床實用價值。此法安全、依從性好、方便、經濟、簡單易行, 是一種值得臨床推廣的治療方法。

（f）抗炎及對免疫功能的影響

（g）大環內酯類對于CAP患者雙重治療作用---抑制細菌生長和炎癥反應

（h）大環內酯類藥物的抗炎機制

（i）紅霉素在肺炎治療方面療效較佳

喘息性肺炎患兒60例，隨機分為兩組，對照組給予青霉素靜點，研究組采用紅霉素靜點30mg/kg.d；兩組患兒均給予止咳、平喘及對癥治療。比較兩組患兒癥狀恢復情況、咳嗽持續時間肺啰音消失時間以及平均住院時間。

紅霉素對流感桿菌與鏈球菌均有顯著的殺菌作用，而且可明顯改善患兒呼吸道過敏癥狀，具有免疫抑制功能；紅霉素藥物能夠通過抑制患兒的氣管平滑肌達到抑制支氣管收縮的效果，有直接的抗炎作用。

結論：紅霉素可有效提高喘息性肺炎患兒治療效果值得臨床推廣。

（j）大環內酯類抗生素抗炎/免疫調節作用

小劑量紅霉素長期治療，具有抗感染、免疫調節作用。小劑量紅霉素可用于治療氣道疾病如支氣管擴張癥、彌漫性泛細支氣管炎、肺移植后閉塞性細支氣管炎綜合征、重度哮喘【1】。對隱源性機化性肺炎和脫屑性間質性肺炎有療效【2】。

用法：小兒劑量為紅霉素3~5mg/(kg.d)。成人每日口服紅霉素400mg或600mg；克拉霉素200mg/d或400mg/d，或羅紅霉素150mg/d或300mg/d,口服。阿奇霉素5~10mg/(kg.d),服3天，停4天。

大環內酯類抗生素可抑制BOOP前炎癥因子產生，小劑量的抗炎作用和抗菌活性無關，因為小劑量時大環內酯類的濃度太低了，不足以發揮抗微生物的作用。

療程：臨床的治療反應多在開始治療的2或3個月明顯。一般治療至少需要維持6個月以上【3】。

2.新型四環素類抗菌藥物 主要包括多西環素和米諾環素，用于以下情況之一：起病即持續高熱，并有重癥風險的患者；耐藥檢測陽性且臨床綜合判斷明確大環內酯類藥物耐藥者 ； MUMPP 、SMPP 和 FMPP 。8 歲以下兒童使用時，需簽署知情同意書。多西環素、米諾環素引起牙齒變色等副作用極低，可造成日曬后光敏感現象，使用時應避免日曬，注意胃腸道等副作用。多西環素：推薦劑量為 2mg/（kg.次），q12h ， 口服或者靜脈， 口服和靜脈生物利用度大致相同。米諾環素：首劑4mg/ （kg.次），最大量不超過 200mg ， 間隔 12h 后應用維持量 2mg/ （kg.次），q12h ，口服，每次最大量不超過 100mg 。一般療程為10d 。對于重癥和/或危重癥 MPP ，新型四環素類抗菌藥物療程可適當延長，但最長不超過 21 天。

3. 喹諾酮類抗菌藥物 主要包括左氧氟沙星和莫西沙星，用于高度懷疑或明確 MP 耐藥的 MUMPP、SMPP 和FMPP 治療，尤其有發生后遺癥風險的住院患者，需要簽署知情同意書。 國內外文獻以及臨床使用經驗，短期使用（14 天以內）對兒童軟骨發育的影響尚不明確，未見確切報道。若新型四環素藥物不可及，起病即持續高熱者或者明確耐藥者，無論年齡，可在初始治療時，使用口服藥物，但無論口服或靜脈用藥均需要簽署知情同意書。

（三）糖皮質激素治療

對于控制病情、降低后遺癥發生非常重要，不應過早和過晚使用，使用的窗口期較窄（多在病程 5-7d），初始劑量要足，糖皮質激素療效指標不僅是短期內體溫正常，更重要的是肺部影像學好轉吸收，避免或減輕后遺癥發生。

使用指征：輕癥不推薦，用于重癥和危重癥，一般選擇甲潑尼龍。在應用糖皮質激素時，需關注并及時處理混合感染、黏液栓及胸腔積液等并發癥。

（四）可彎曲支氣管鏡介入治療

能及時開放氣道，及時清除炎性黏液栓可降低后遺癥發生，但應避免過度使用，輕癥不推薦。應強調綜合治療而非單一支氣管鏡的重要性，密度不一致的肺實變應用抗肺炎支原體藥物以及糖皮質激素，可控制氣道黏液分泌，而非必須支氣管鏡治療。

懷疑有黏液栓堵塞和塑形性支氣管炎的重癥患兒需及早進行。細支氣管炎出現大小氣道粘液堵塞影像表現，臨床有喘息或者高熱持續，經其他治療無效者也需進行。根據綜合治療后氣道堵塞情況決定次數。

患兒病情危重、一般情況差、預測黏液栓取出難度大等情況存在時，需全身麻醉，可采用負壓吸引、活檢鉗、異物鉗、冷凍、刷取等方法。對于因塑形性支氣管炎造成的嚴重呼吸衰竭，若常規機械通氣不能緩解，可在體外膜氧合（ECMO）下進行清除。應做好術前、術中和術后管理。存在塑形性支氣管炎、粘膜壞死、病程長病變破壞嚴重等情況時，應小心操作，術后避免激烈咳嗽，防止皮下氣腫、氣胸、 出血等并發癥。重癥患兒術后有可能呼吸困難加重，需觀察病情變化。

注意支氣管鏡檢查禁忌癥，懷疑合并肺栓塞者應慎用。 已發生 NP 時，除非懷疑有 PB ，一般不建議進行。

（五）靜脈注射免疫球蛋白 G（IVIG）治療

合并中樞神經系統表現、重癥皮膚黏膜損害、血液系統表現等嚴重肺外并發癥，混合腺病毒感染的重癥 MPP 或存在超強免疫炎癥反應，肺內病變嚴重等可以使用。建議 1g/（kg.次），qd ，療程 1-2d。

（六）胸腔引流

中到大量胸腔積液者應盡早進行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。單純 MPP 一般不會發生胸膜增厚、粘連和包裹性胸腔積液，無需外科治療。

（七）預防性抗凝治療

存在 D- 二聚體明顯升高，但無肺栓塞表現的重癥患者可考慮使用；MPP 影像有實變要及時評估炎癥指標，抗凝治療要盡早應用；SMPP 和/或 FMPP 要注意抗凝治療。多用低分子量肝素鈣 100U/(kg.次) ，qd ，皮下注射，一般 1-2 周。

• （八）混合感染治療
• 1.抗細菌治療
• 如高度懷疑或已明確 MPP 合并肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等感染，且耐藥的可能性較低，可聯合應用第 2 、3 代頭孢類抗菌藥物，不推薦常規聯合抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等，除非有指征使用；混合革蘭氏陰性菌感染多見于免疫功能缺陷者或 SMPP 的后期。抗細菌治療方案應參考兒童CAP 、HAP 規范和指南。 當所使用的抗 MP 藥物對混合感染的細菌也敏感時，一般不建議額外加用其他抗菌藥物。

2.抗病毒治療

混合腺病毒感染時，可應用IVIG 治療，是否應用西多福韋根據藥物可及性、免疫功能狀態以及病情決定。合并流感時，需及時應用抗流感藥物。混合鼻病毒和 RSV 等感染，可對癥治療。

3.抗真菌治療

原發性免疫功能缺陷患兒、病程長且長期應用大劑量糖皮質激素、氣管插管等患兒，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情較輕或氟康唑敏感者首選氟康唑，病情較重或氟康唑耐藥者可應用卡泊芬凈、伏立康唑或兩性霉素 B（含脂質體）。肺曲霉感染采用伏立康唑或兩性霉素 B（含脂質體）治療。

（九）其他并發癥治療

1.PE 治療

確診肺栓塞或高度懷疑且生命體征不穩定者需立即治療，如機械通氣，循環支持、ECMO 等，此情況臨床少見。在呼吸、循環支持的基礎上，再溶栓、取栓或者切栓，聯合抗凝。

2.NP

關鍵是治療關口前移，對預測有 NP 高風險患兒，應積極治療，降低發生風險。若治療及時，一般不需要手術切除肺葉。

3.支氣管哮喘急性發作

急性期抗 MP 治療的同時，使用糖皮質激素，支氣管舒張劑等；緩解期治療可參考支氣管哮喘診療指南。

4.神經系統并發癥

應根據臨床綜合征類型給予抗 MP、全身使用糖皮質激素或IVIG 治療等。病情重者，應用糖皮質激素聯合或不聯合 IVIG。大劑量激素沖擊治療僅限于個別危重或常規劑量無效的患兒，2周內減停。

5. 皮膚黏膜損害

Stevens-Johnson 綜合征內科治療包括抗感染、糖皮質激素（劑量、療程應結合肺內病變綜合考慮）、IVIG 等。皮膚處理、防治眼部并發癥很重要，外用含凡士林的軟膏覆蓋糜爛面，皮損區域應用絡合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒；有眼部損傷者予廣譜抗生素和糖皮質激素眼用制劑；可外用糖皮質激素軟膏緩解局部紅斑、水腫和疼痛。

（十）危重 MPP 的治療原則

MPP 診治中面臨的最主要問題是可能出現臟器功能衰竭以及所遺留的后遺癥、可發展為兒童和成人期慢性肺疾病，個別危重癥患兒甚至導致死亡。

1. 呼吸支持

呼吸衰竭是 FMPP 最常見的器官功能障礙 ， 呼吸支持是FMPP 最主要的生命支持治療。輕度呼吸衰竭患者可采用經鼻持續氣道正壓通氣或高流量鼻導管吸氧。無創通氣不能緩解的呼吸衰竭或中重度呼吸衰竭應予氣管插管、有創通氣。懷疑塑形性支氣管炎或大量痰栓阻塞者，應盡快行支氣管鏡檢查和治療。有創通氣應采用肺保護性通氣策略。呼吸機參數的設置應根據每個患兒發生呼吸衰竭的具體機制和原因決定，常規機械通氣不能緩解的呼吸衰竭，可采用 ECMO 治療。

2.其他生命支持治療

根據并發癥的類型和臟器功能障礙的具體情況選擇，如有休克者根據休克的類型和原因給予抗休克等循環支持治療；急性腎損傷 II 期以上、液體超負荷＞10%且利尿劑治療無效、危及生命的酸堿平衡和電解質紊亂者應予腎替代治療（RRT）； 出現顱內高壓者予緊急降顱壓治療，驚厥頻繁發作或癲癇持續狀態者盡快使用抗驚厥藥物控制驚厥發作；大量心包積液應立刻進行心包穿刺或引流；有血栓形成者及時給予抗凝和/或溶栓治療等。

3.其他治療

抗 MP 、丙種球蛋白、糖皮質激素使用等同前。

（十一）轉診

判斷為重癥或危重癥 MPP 患兒，缺乏生命支持技術及支氣管鏡介入技術或其他治療經驗不足，應轉入有條件醫療機構。

（十二）閉塞性細支氣管炎/支氣管炎的早期識別和治療

1. 閉塞性細支氣管炎（bronchiolitis obliterans, BO）

對于上述容易發生 BO 的高危人群， 當 MPP 急性炎癥控制后，一旦出現下列三項之一，應考慮本病，并進行胸部高分辨CT 檢查確診：（1）運動耐力下降，或持續喘息或新出現喘息、呼吸費力；（2）肺部濕性啰音不消失，胸骨上窩出現凹陷；（3）肺功能提示小氣道阻塞，不能用哮喘、感染等解釋。

及早應用糖皮質激素是治療的關鍵，其他藥物的治療效果尚不確切。病情重者可用沖擊療法， 甲潑尼龍 10-30mg/(kg.d)，連用 3d ，每月 1 次，持續 3-6 個月以上，也可采用甲潑尼龍靜脈注射（根據病情采取不同劑量），病情穩定后口服序貫治療。輕度可應用糖皮質激素霧化吸入或者短期口服。若激素療效不佳，應及時停用。臨床上應進行充分權衡利弊后是否需要進行沖擊治療，并密切監視患者使用激素的不良反應。

2.閉塞性支氣管炎

對于容易發生閉塞性支氣管炎的高危人群，當 MPP 急性炎癥控制后，無論有無持續咳嗽或氣促的表現， 當出現以下表現之一時，可診斷本病：（1）支氣管鏡下發現亞段及次亞段支氣管遠端閉塞，一些患兒伴有近端管腔擴張；（2）胸部影像學顯示肺不張在近 3個月內變化不明顯。對于發生時間短、氣管走行無迂曲的膜性閉塞性支氣管炎病例，可采用激光消融、活檢鉗夾及球囊擴張等介入方法實現氣道再通。對于鏡下診斷＞3個月、 閉塞遠端小氣道走行不清、 閉塞累及氣道廣泛者，不建議介入治療。糖皮質激素具有抑制纖維組織增生，促進其吸收的作用，病程早期（膜性閉塞性支氣管炎期）應用可能有效。

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