2026年6月24日，一份長達401頁的報告在英國投下了一枚重磅炸彈。諾丁漢大學醫院NHS信托旗下的兩家產科——諾丁漢城市醫院和女王醫療中心——在2012年到2025年的13年間，因為護理上的系統性失誤，導致超過500名嬰兒和產婦死亡或重傷。

這是NHS歷史上規模最大的一次產科調查，由獨立資深助產士唐娜·奧肯登帶領160多人的專業團隊完成，涉及2500多個家庭和800多名工作人員。

奧肯登在報告發布會上說了一句話，讓在場的家屬們泣不成聲：“這是一份諾丁漢的家庭們本不該需要的報告?！?/strong>

調查報告披露的數字令人心寒。在審查的444個產科案例和76個新生兒案例中，至少有156名嬰兒死亡——其中94個是死產，62個在出生后不久便夭折。

導致這些嬰兒死亡的原因包括缺氧、產程管理不當、院內感染以及產后護理不到位。還有105名嬰兒因為腦部損傷而留下了終生殘疾。更令人痛心的是，6名產婦也因為護理上的失誤失去了生命。

奧肯登說得直白而殘忍：“不同的護理方式本可以改變結局。”

在31起新生兒死亡審查中，全部涉及“可避免的傷害”——至少8個孩子本不該死。還有30起案例與大出血有關，12起涉及嬰兒因缺氧導致的腦損傷。報告的結論毫不含糊：“在多個案例中，這些失誤直接導致了嚴重的新生兒損傷、死產和新生兒死亡?！?/p>

比那些冷冰冰的數字更讓人心碎的，是一個個活生生的家庭故事。

莎拉·霍金斯和她的丈夫杰克，兩人都是諾丁漢醫院的資深工作人員。2016年，莎拉懷著第一個孩子哈麗特。她反復請求助產士讓她住院，但一次次被拒絕。拖到第六天做B超時，發現孩子已經死了。醫院一開始告訴她是感染導致的——后來證明這是謊言。

莎拉后來說：“他們殺了我女兒，他們掩蓋真相，他們毀了我們的事業和生活?！苯芸诵稳葸@是他們“ relentless（ relentless）、幾乎無法承受的十年抗爭”。

另一個案例更加令人心碎。2019年，溫特·安德魯斯出生后23分鐘就死了，死于緊急剖腹產后的大腦缺氧。驗尸官認定存在“明顯且明確的忽視案例”。孩子的父親加里·安德魯斯后來說：“不應該花這么長時間才讓這些家庭被聽到。”他還批評醫院高層“如此擔心聲譽管理，以至于他們不想讓家庭了解他們所受到的傷害”。

還有一個案例讓人憤怒到無語：一個夭折的嬰兒做完尸檢后，遺體竟然被當作醫療垃圾處理了。報告還提到，另一個案例中，錯誤的嬰兒遺體被交給了殯儀館。這些不是事故——這是對人最基本的尊嚴的踐踏。

醫生和助產士用“非人性化”的語言跟產婦說話。產婦說自己疼、擔心胎兒有問題，得到的回應是嘲笑、無視，或者被說成“太夸張了”、“想太多了”。有產婦在宮縮最劇烈的時候被告知“振作起來”、“排隊等著”。

奧肯登說，這種環境里“擔憂被壓制，事件被降級處理，女性的聲音——尤其是最脆弱群體的聲音——被系統性地忽視”。調查人員用了一個專業術語來形容這種狀況：“偏差正常化”——明明不正常的做法，慢慢變成了“大家都這樣”的日常。

更可怕的是掩蓋。奧肯登發現，信托高層多年前就收到了內外部的審查報告，指出了同樣的問題。奧肯登說那些報告本身“勤勉而高質量”，但被董事會“直接掃到地毯下面去了”。有些家庭提出投訴后被保證“會吸取教訓”——結果同樣的悲劇年復一年地重演。還存在系統性掩蓋和淡化問題的行為。

諾丁漢不是孤例。2015年莫克姆灣出事，2022年什魯斯伯里和特爾福德出事，同年東肯特也出事。奧肯登自己都說過：如果2015年莫克姆灣那份報告的建議真落實了，后面這些災難可能都不會發生。

現在，利茲和蘇塞克斯的調查也已經開始了。全英格蘭三分之二的產科服務評分是“不合格”或“需要改進”。

經濟代價同樣觸目驚心。

據BBC報道，諾丁漢信托已支付1.17億英鎊賠償金。光諾丁漢這個調查就搞了四年，花了1400多萬英鎊。

英國皇家助士學院表示，助產士嚴重短缺是導致系統性失敗的重要因素之一。

衛生大臣詹姆斯·默里在下議院說這份報告的結果“讓人后背發涼”，他對“這么多人遭受的忽視、無能、種族歧視、蔑視和騷擾感到震驚”。他承諾6個月內拿出一個行動計劃。

但奧肯登本人說這“不夠好”——現在就得改。

更讓人擔心的是，諾丁漢的一些高級管理人員拒絕參與調查。這些人現在還在NHS里跟產婦和嬰兒打交道。

諾丁漢郡警方去年已經啟動了企業過失殺人案的調查。政府承諾把“瑪莎規則”推廣到所有產科和新生兒病房——簡單說就是，每個家長要是覺得孩子有問題，都可以要求一個獨立的醫療團隊來快速檢查。人體組織管理局也要求所有停尸房檢查2015到2026年的內部記錄，確保所有事故都登記和報告了。