冠心病心絞痛的中醫治療4講 —— 特效的治法和方劑

　　導讀：冠心病心絞痛，中醫是如何認識這個疾病的，該如何去治療？該運用哪些方法和方劑以及特效的中藥？學習一下李介鳴先生的經驗吧！

　　辨標本虛實，治宜通補

　　對于冠心病的辨證論治，首先要辨明標本虛實。

　　本病多發于中老年人，皆因臟腑虛損，陰陽氣血失調所致，其病理改變多由于氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等引起脈絡痹阻不通：病為本虛而標實。

　　臨癥時辨清標本十分關鍵，所謂“知標本者，萬舉萬當；不知標本，是為妄行�！�

　　扶正與祛邪是治療本病的兩大法則。

　　治本宜補，治標宜通。

　　患者心絞痛發作頻繁時，當“急則治其標”，多用通法止痛，即氣滯宜調，血瘀宜逐，痰濁宜化，寒凝宜溫。

　　當病情穩定時，“緩則治其本”，多用扶正培本的補法，即氣虛者補氣，陰虛者滋陰，陽虛者溫陽，其中又以補脾、補腎為主。

　　初病及年輕體壯者，宜通宜散，久病及年老體弱者，宜補宜和。

　　根據辨證論治的原則，運用先通后補或先補后通，或多通少補，或多補少通，通補兼施，標本兼顧的方法，靈活運用，精心選藥。

　　做到溫而不燥，活而不破，補而不滯，滋而不膩。這樣，才能祛除病因，調和氣血，暢達血脈，恢復臟腑功能，從而解除病痛。

　　調達氣血，貫穿始終

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　　人之一身，不離氣血，氣血不調，則百病叢生，故氣血為臨證之一大綱要。

　　《內經》云：“心痛者，脈不通”。不通是引起心絞痛的主要原因。

　　因為正氣內虛，加上六淫、七情內傷，飲食勞倦等因素影響，使氣滯血瘀，痰濁瘀阻，心陽不振，而致心脈痹阻不通，發為心痛。

　　痛則不通，氣血壅滯也，通則不痛，氣血調和也�！庇雇�，先要解除不通，故用活血化瘀法。

　　但“活血不忘氣”，因此須同時結合調氣法治療，即“疏其氣血，令其調達，而致和平�！�

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　　活血化瘀法

　　無論本虛或標實，均可影響氣血的運行，產生氣滯血瘀引起心絞痛。

　　臨床上病人均有不同程度的舌質暗紫或瘀血點、瘀斑等表現，說明血瘀為冠心病的基本病理。

　　心絞痛之特點多為壓榨性或刺痛，痛在定處，突發突止，并多伴有胸悶憋氣等癥狀，治宜活血化瘀。

　　用藥根據病情輕重，選用養血、活血、破血化瘀三法。

　　當患者癥狀不明顯，僅有心電圖輕度缺血改變時（臨床所謂“隱性冠心病”），用養血化瘀法，其作用和緩，適用于瘀血較輕者。

　　方用四物湯加減；藥物選丹參、當歸、芍藥、雞血藤等。

　　若心絞痛發作頻繁，心電圖有明顯缺血改變者，用活血化瘀法其作用較強，適用于瘀血較重者。

　　方用血府逐瘀湯加減；藥物選川芎、桃仁、紅花、生蒲黃等。

　　而破血逐瘀法，因其作用峻猛，最易傷及氣血，臨床上除見瘀血凝滯甚重（如心絞痛用以上化瘀法則無效，或冠心病患者合并心衰、心源性肝硬化者），非用此法不能攻逐，多不選用。

　　藥物選三棱、莪術、水蛭、虻蟲等。

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　　行氣活血法

　　“氣行則血行，氣滯血亦滯”，氣滯與血瘀常互為因果，同時并見，治宜行氣活血，在活血化瘀藥中加上行氣藥，寓行氣于化瘀之中。方用手拈散加減。

　　因行氣藥有臟腑病位的不同選擇，臨癥須酌情加減運用。

　　以胸悶憋氣為主者，選用行胸中之氣的佛手、香櫞；

　　以心痛為主者，選用行心臟之氣的檀香、降香；

　　以兩脅脹滿、心煩、太息為主者，選用行肝膽之氣的川楝、枳殼；

　　以脘腹脹滿、納呆為主者，選用行脾胃之氣的砂仁、蔻仁。

　　具體運用活血與行氣藥時，還當因人而異，側重不同。

　　以疼痛為主，痛有定處，舌暗有瘀血點或瘀斑，即以血瘀為主的，用藥比例以七活血三分行氣為度。

　　以胸悶憋氣為主，疼痛不重者，即以氣滯為主的，用藥比例以七分行氣三分活血為度。

　　因氣不行血不流，用活血藥時一定加用行氣藥。只要運用得當，有時僅用一味藥，亦能達到氣血并行的目的。

　　值得注意的是，由于行氣藥性多溫燥，易耗氣傷陰，一般瘦弱體虛者少用；尤其對厚樸、枳實類破氣的藥物，除非病人有腹部脹滿、大便燥結、舌苔厚膩等實證者，方才選用。

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　　益氣活血法

　　“氣為血帥，血為氣母”，當氣虛運血無力時則形成血瘀。

　　其心絞痛特點為隱隱作痛，時輕時重，多伴有心悸氣短，倦息汗出，勞累及活動后加重，舌暗淡、體胖有齒痕，脈沉細無力，宜益氣活血，須在活血藥中加入補氣的藥物，通補兼施，寓補氣于化瘀之中。

　　方用保元湯加減，藥選黃芪、黨參、玉竹、炙甘草等，取其保護氣血及使活血藥補而不滯；使元氣健旺，更鼓舞活血藥祛瘀止痛且不傷正之優點。

　　在補氣藥中，黨參作用較強，最易滿中膩膈，所以用量一般不超過10g為宜；若必須大量以補虛時，可配以砂仁、陳皮等一、二味行氣健脾除滿的藥物，即防氣滯又可加強活血之功效。

　　調達氣血是治療冠心病的宗旨，并貫穿于治療的始終。臨床上常用的代表方劑有丹參飲。

　　方中丹參入心經，活血止痛，有“一味丹參功兼四物之長”的說法。檀香、砂仁行氣止痛，又有養胃氣的功效。

　　三藥相伍，氣血并調，通不傷正，無論對何證、何法均可選用，并無禁忌之慮。

　　知常達變，隨證用藥

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　　由于引起氣血不通的原因很多，除以上調達氣血之法，應該強調的是，由于人的稟賦不同，病情變化多端，故在遣方用藥時要知常達變，切忌生搬硬套。

　　臨床常用的法則有以下四法。

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　　宣痹活絡法

　　用于因胸陽不振，痰濁瘀滯而痹阻脈絡者，癥以胸悶憋氣為主。可選方用瓜蔞薤白半夏湯加活血藥。

　　若胸悶伴有煩熱或心絞痛、熱痛、灼熱痛者，用小陷胸湯加活血藥。

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　　溫通活絡法

　　血有遇寒則凝，得溫則行的特點，故此法適用于因寒邪痹阻經脈或遇寒則發心痛者，癥狀為痛與肢冷、惡寒、心悸、氣短、脈來沉遲等并見。臨床上用桂枝湯加活血藥。

　　健脾益胃活絡法，用于因脾虛失健運，不能化生精微，而生痰濁痹阻血脈者。癥以胸悶憋氣，脘腹脹滿，惡心納呆，舌苔白滑或膩，飯后易誘發心絞痛者，方用香砂六君子湯加活血藥。

　　此乃心胃同治，通補兼施之法。

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　　益腎活絡法

　　腎為五臟之本，陰陽之根，主人體的生長發育與衰老。

　　臨床上，本病多見于40歲以后中老年人以及絕經后的婦女，并隨年齡增長發病逐年增高，說明本病與腎的關系密切。

　　故冠心病，“其位在心，其本在腎”，補腎培本亦為治療本病的重要法則。

　　此法可用于心絞痛緩解期，年老體弱，或似痛非痛者，用多種法則治療不能緩解者。

　　治療時視腎陰或腎陽虛損情況，在補陰或補陽的基礎上加活血藥，以助氣血之運行，往往可以收到較好的效果。

　　腎陰不足者用六味地黃湯加減，藥物可選生地、山萸肉、枸杞子、女貞子、山藥等。

　　腎陽不足者用金匱腎氣丸加減，藥物可選仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉、肉桂、附子等。

　　但無論滋陰還是溫陽，都要注意陰虛補陰，而必兼顧其陽，陽虛補陽，而必兼顧其陰，達到陰陽平衡的目的。

　　尋求止痛劑，加強療效

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　　冠心病的主要癥狀之一為心絞痛，故尋求中醫中藥中有效止痛劑，是為要策。在多年臨床診治中，余逐漸摸索出一些止痛效果較好的藥物。

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　　單味藥

　　1. 蓽茇

　　溫中散寒，行氣止痛，對遇寒則痛者效殊。常用量6g，但其味辛辣，久服易升火，有實熱郁火者慎用。

　　2. 麝香

　　此藥香竄，止各型心絞痛療效至佳。常用量0.15g至0.3g，裝入膠囊吞服。唯此藥奇缺，多為贗品，可用蘇合香丸代之。

　　3. 三七

　　專走血分，善行瘀血止疼痛，適用于各型心絞痛，常用量3g，研末分沖。

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　　藥 對

　　1. 元胡合冰片

　　元胡3g，冰片1g，研末沖服。

　　元胡辛溫，利氣止痛，活血化瘀。古人謂：“心痛欲死，急覓元胡索”。冰片辛苦微寒，通竅止心腹痛，患者服后覺涼入心脾，殊感舒快。

　　2. 蒲黃合五靈脂

　　此為失笑散（生蒲黃12g，五靈脂6-10g），用于以瘀血為主的久痛不止者。

　　李時珍曰“蒲黃與五靈脂同用，能治一切心腹諸痛”。

　　3. 佛手合香櫞

　　此均為行氣止痛之藥，適用于氣滯之心痛。自覺胸中悶脹，善太息、噯氣則舒者，常用量10-12g。

　　4. 乳香合沒藥

　　此均為樹脂，取其香竄入心經，為氣中之血藥，止痛效果頗好。常用量6-9g。

　　5. 蜈蚣合蝎子

　　蜈蚣1條，蝎子3g研末分沖。

　　此為止痙散，用于難治性心絞痛，療效較佳。

　　6. 檀香合丹參

　　張錫純曾用丹參合降香治療心痛。

　　余臨證時將降香改為檀香，其止痛之效更佳，蓋檀香調整膈上諸氣，較降香為優。常用量各10g，丹參用量可根據病情需要酌情加大。

　　注：本文選摘自《李介鳴臨證驗案精選》，范愛平編，學苑出版社出版，2007年4月。轉載請注明出處。

　　注：文中所涉及到各類藥方、驗方等僅供專業中醫人士參考學習，不能作為處方，請勿盲目試用，本平臺不承擔由此產生的任何責任！

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