全麻術后的飲食，一定要從流質飲食開始嗎？

昨天傍晚做了一臺腹腔鏡手術，卵巢黃體破裂，腹腔內積血量大約800ml，手術時間大約50分鐘，手術結束時間大約17:20。術后我親自交待患者家屬，晚上10點可以給她吃干飯，就正常吃，平時吃啥就吃啥，一定要給她吃，餓這么久，不吃恢復不了。然后家屬晚上給準備了米飯、大蝦。今天早晨查房，患者剛吃完早餐，端坐在床邊，完全看不出剛動過手術的樣子。今天上午就給她辦理了出院手續。

按我們常規理解，術后的進食應該循序漸進，從流質飲食，到半流質，然后再固體食物，而我要求我的全麻術后病人直接進食固體食物，為什么要這么干？今天我想給大家說說我這套歪理理論。

起源于胃腸外科的ERAS理論

ERAS理論起源于胃腸外科，中文叫“加速康復外科學”。起初主要是研究術后腸道功能恢復，后來涵蓋的患者的整個圍手術期管理，包括術前心理安撫、術后的麻醉鎮痛等。總之，核心目的就是希望患者術后能以最快速度恢復到未做手術時的狀態，能更快順利出院。

加速康復外科學理論認為，術前禁食的時間應該越短越好，這涉及和麻醉的博弈，麻醉安全要求要有足夠長的禁食水時間。最后兩邊達成的妥協是，術前禁止固體食物6-8小時，術前4小時可口服碳水液體飲料。

術前腸道準備現在也無固定要求，實際臨床操作中，只要沒有糞塊就行，所以大手術經口口服瀉藥排出糞塊就可以。小手術不需要腸道準備。

術后飲食恢復的要求，過去要求病人排氣后才能禁食，現在要求患者盡可能早進食，通常術后4小時就可以恢復進食了。實際上，只要病人麻醉蘇醒程度夠，這個時間限制是比較靈活的，兩個小時醒透，術后2小時就可以吃了。但并沒有要求進食固體食物，按一般性理解，還是應該從流質飲食或者半流質飲食開始。

整個加速康復外科學理論框架中，關于腸道的部分就核心體現在這一點，胃腸道不應該空虛，空腹時間應該盡可能縮短。

其實，關于這套理論，早在我們學的第二版生理學教科書中就已經有理論基礎，只是這些年才被臨床醫生在臨床實踐中提出來。也就是說，理論依據其實早就很清楚了，但實際工作中沒有人思考過這個問題，最近十多年才開始有人重視。

為什么不應該讓胃腸道完全空虛無渣？

我們希望患者術后盡快恢復腸道功能，是希望腸道盡快蠕動起來，避免腸粘連、腸梗阻。但是大家有沒有想過，胃腸道為什么會蠕動？導致胃腸道蠕動的原動力是什么？是食物和食物殘渣。

胃腸道蠕動的目的是為了消化食物和排出食物殘渣。如果胃腸道里空空如也，它的蠕動有什么意義？它又為什么要加強蠕動呢？從這個角度來看，過去我們一以貫之的，術前徹底排空，術后肛門排氣后才能進食這套操作從源頭上就是錯誤的。胃腸道完全空虛的情況下，肛門排氣完全是因為微生物的作用硬給憋出來的，不是腸道強化蠕動得來的。

食物，是刺激胃腸蠕動的原動力。

消化系統的生理調控，是從口腔開始的。口腔咀嚼食物，唾液腺分泌增加，同時，胃部接收到神經信號開始提前準備胃液，胃液分泌增加。食物到達胃部，胃蠕動加強，胃液進一步增加，這時候十二指腸也接收到信號，胰腺開始加速合成胰酶，肝臟也開始分泌膽汁。食物到達十二指腸，胰酶分泌增加，膽囊收縮，排泄膽汁到十二指腸，促進食物消化。這時候空腸、回腸要加強蠕動，給十二指腸里的食物騰挪位置。這里有一個非常著名的反射，叫做十二指腸結腸反射。就是十二指腸有食物刺激的時候，結腸蠕動加速，成型大便向外排泄刺激直腸，出現便意，觸發排便行為。所以，每天早晨7-8點是廁所坑位最緊張的時候。

為什么我會給我的病人進食固體食物呢？

從十二指腸及以后的消化道來說，進食固體食物和進食液體食物的刺激等級并沒有本質區別，因為都是以糊糊狀、乳糜狀的形態進入管道的。對十二指腸以下的消化道來說，主要是食物量的影響比較明顯。但是對胃來說就不一樣了，胃的作用是研磨食物的，把固體食物研磨成糊糊狀，并和胃液充分混合，初步消化。所以，胃的工作主要是加工固體食物，如果經進食的食物形狀本身就是流體或糊糊狀的，那胃的工作就沒那么重要了，所以胃蠕動也不會那么強。對于有胃病的人，吃太硬的食物為什么會胃痛？因為越硬的食物，對胃刺激越強，胃越容易痙攣，所以會痛。相反，有賁門遲緩的人，吃土豆、芋兒這類很容易成糊狀的食物，或者喝稠粥會更容易出現反酸，就是因為胃蠕動排空能力較弱導致的。

很多很多年前我曾經看過一個國外的紀錄片，主題是研究吃什么食物更扛餓。研究方法是找了一隊士兵，給他們吃同樣的食物，品種、熱量都一樣，只是形態不同。一組士兵的進食的正常形態的食物，正常進食，另一組士兵的食物被混合在一起，打磨成糊糊狀的混合物喝下。然后兩組士兵接受同等強度的訓練，數小時后通過超聲檢查兩組士兵胃排空程度。發現吃下糊糊狀食物的士兵胃排空明顯延遲，而吃固體食物的士兵胃早已空空如也，饑腸轆轆。

關于一般性思維和真實世界的差距

我為什么會建議病人從流質飲食開始，緩慢過渡到固體食物？有什么理論依據嗎？仔細想一下好像并沒有。但無論是老百姓還是醫生，我們都不約而同地認為病人應該吃流質飲食或者糊狀飲食更有利于恢復。這是基于什么理論呢？這其實是基于一般人的一般性思維。人類的一般性思維多數時候是對我們有利的，但如果總是按一般性思維指導我們的行為可能會讓我們離事物的真相越來越遠。

類似這樣的一般性思維在臨床上還有很多。例如，我們可能會認為傷口要縫合均勻，不留死腔才有利于傷口愈合，預防感染。從醫科院校里讀書出來的專家教授們，代代相傳，腹部切口皮下脂肪是應該要嚴密縫合不留死腔的。但真實的情況是，很多傷口長不好，切口愈合不良，脂肪液化，都是因為縫合過多過緊導致的。（參考文章《》）

我們做宮外孕手術的時候，很多醫生會把腹腔內積血沖洗得干干凈凈，直到沖洗液清澈透亮，因為他們會擔心積血不干凈到時術后吸收熱。而真實情況是，病人術前那么多的腹腔積血，也沒有出現吸收熱，術后殘余少許積血為什么一定會吸收熱？大量水沖洗腹腔，反而可能因為水溫問題帶走過多熱量，導致術后寒戰、低體溫。

我們認為手術區域的滲出應該充分引流，預防感染，于是我們習慣了放置盆腔引流管，并且希望在引流液充分引流后再逐步拔除。而真實情況是，引流管刺激術區導致炎癥反應，導致更多滲出，局部炎癥刺激，術后粘連概率增加，如果是淋巴清掃的大手術，術后淋巴囊腫發生率也會增加。所以，真實的情況應該是引流管能不放，盡量不放，能早拔應該盡量早拔。

你還知道哪些臨床上不靠譜的一般性思維？