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指南中的用藥推薦

近日，#為什么今年支原體傳染嚴重#相關話題，沖上微博熱搜。人群對肺炎支原體普遍易感，但好發于5歲以上兒童和青少年。

那么，兒童肺炎支原體肺炎如何治療？早在2月15日， 國家衛健委便 發布了《 兒童肺炎支原體肺炎 診療指南（2023年版）》（以下簡稱“指南”），界小藥將其中的重點內容整理如下，以供臨床用藥參考。

分類和定義

1

肺炎支原體肺炎（MPP）

指肺炎支原體（MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細支氣管、肺泡和肺間質。

2

難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）

指MPP患兒使用大環內酯類抗菌藥物正規治療7d及以上，仍持續發熱、臨床征象及肺部影像學所見加重、出現肺外并發癥者。

3

大環內酯類藥物無反應性肺炎支原體肺炎（MUMPP）

指MPP患兒經過大環內酯類抗菌藥物正規治療72h，仍持續發熱，臨床征象及肺部影像學無改善或呈進一步加重的MPP。原因與MP耐藥、異常免疫炎癥反應以及混合感染等有關。臨床及時識別MUMPP更有利于早期有效的治療，減少重癥和后遺癥的發生。

4

重癥肺炎支原體肺炎（SMPP）

指MPP病情嚴重，符合重癥CAP判定標準，詳見臨床分型。

5

危重癥肺炎支原體肺炎

指患兒病情迅速進展、出現呼吸衰竭或危及生命的肺外并發癥，需要進行生命支持治療的少數SMP P。 國外文獻也將此類MPP稱為暴發性肺炎支原體肺炎（FMPP）。

臨床表現

MPP多見于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發病。以發熱、咳嗽為主要臨床表現，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發熱以中高熱為主，持續高熱者預示病情重。咳嗽較為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽。

部分患兒有喘息表現，以嬰幼兒多見。肺部早期體征可不明顯，隨病情進展可出現呼吸音降低和干、濕性啰音。

SMPP多發生于病程1周左右，伴有肺內和肺外并發癥，若出現塑形性支氣管炎（PB）、中等-大量胸腔積液、大面積肺實變和壞死、肺栓塞（PE）等時，患兒可出現氣促或呼吸困難；發生肺栓塞的患兒還可出現胸痛和咯血；發生肺外并發癥時可出現相應臟器損傷的臨床表現。

肺外并發癥可發生于皮膚粘膜、神經系統、血液系統、循環系統等，出現相應各系統受損的表現。

少數MPP可發展為危重癥，常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發生PB、彌漫性細支氣管炎以及嚴重PE等有關。個別病例以嚴重肺外并發癥為主要表現。

國內大環內酯類抗菌藥物耐藥的MP感染較普遍，可能是導致SMPP、MUMPP以及RMPP發生的主要原因之一。

治療原則

重點是早期識別和治療SMPP和FMPP。最佳治療窗口期為發熱后5-10d以內，病程14d以后仍持續發熱，病情無好轉者，常遺留后遺癥。鑒于MPP臨床表現的異質性，應根據分型制定個體化的治療方案。

輕癥患兒除抗MP治療外，不應常規使用全身性糖皮質激素治療；重癥患兒應采取不同側重的綜合治療（抗感染、糖皮質激素、支氣管鏡、抗凝等聯合），既要關注混合感染，也要準確識別和治療過強炎癥反應及細胞因子風暴，若不及時控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發生機率。

一

一般和對癥治療

輕癥不需住院 ，密切觀察病情變化，檢測血常規和炎癥指標等，注意重癥和危重癥識別。

二

抗MP治療

表1：三大類抗MP治療藥物

三

糖皮質激素治療

主要用于重癥和危重癥患兒 ，常規應用 （點擊獲取完整用藥信息）2mg/（kg ·d） ，部分重癥患兒可能無效，需根據臨床表現、受累肺葉數量、肺實變范圍和密度、CRP和LDH水平、既往經驗或療效調整劑量，可達4-6mg/（kg·d）；

少數患兒病情嚴重，存在過強免疫炎癥反應甚至細胞因子風暴，可能需要更大劑量。需每日評估療效，若有效，應用24h后體溫明顯下降或者正常，若體溫降低未達預期，需考慮劑量不足、混合感染、診斷有誤、出現并發癥或其他措施處置不當等因素。

一旦體溫正常、臨床癥狀好轉、CRP明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過14d。減量過程中出現體溫反復，有可能是減量過快、出現并發癥、混合感染或藥物熱等因素。

四

抗細菌治療

如高度懷疑或已明確MPP合并SP、SA感染，且耐藥的可能性較低，可聯合應用第2、3代頭孢類抗菌藥物，不推薦常規聯合限制使用的抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等；混合革蘭氏陰性菌感染多見于免疫功能缺陷者或SMPP的后期。

抗細菌治療方案應參考兒童CAP、HAP規范和指南。當所使用的抗MP藥物對混合感染的細菌也敏感時，尤其是使用喹諾酮類藥物，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物。

延伸提問

● 在兒童中使用四環素類或氟喹諾酮類藥物時，需注意哪些安全問題？

● 肺炎支原體肺炎，首選藥物是？

● 左氧氟沙星、莫西沙星 vs 環丙沙星，有何區別？

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