什么是單孔腹腔鏡？什么是V-NOTES？——婦科微創手術全解讀

什么是微創？

比較簡單點理解就是傷口小，傷口越小越微創。這是對微創手術的狹義定義。

微創手術，是相對于開放手術而言的，是依賴于手術器械和手術技術的提升而誕生的手術理念。

通常來說，更小的傷口意味著更少的術后痛苦，更少的手術并發癥。但這些都要建立在同等手術質量的前提下。手術質量的評判并不主要看外面的傷口，更重要的是內部手術部位的手術質量。如果內部的疾病解決不到位，或者創傷太大，或者并發癥多，傷口再小又有什么意義呢？

所以，微創手術嚴格定義，應該是相較于傳統開放性手術，在現代器械的輔助下能以更小的切口完成相同質量，或更高質量的手術操作。

很多小白會問，宮腔鏡能不能微創？前庭大腺囊腫能不能微創？腹壁腫物切除能不能微創？不存在的，這類手術沒有穿孔開放手術作為參照，所以并不存在“微創”“巨創”的區分。它們原本就只存在一種簡單的手術路徑，本身創傷就很小。

婦科微創手術有兩條路徑：腹腔鏡手術、經陰道手術。宮腔鏡手術無手術切口，屬于經自然腔道的內鏡手術，算天然微創手術。

腹腔鏡手術，又分為：傳統多孔腹腔鏡、單孔腹腔鏡（NOTES）。單孔腹腔鏡又分為經臍單孔腹腔鏡（E-NOTES）、經陰道單孔腹腔鏡（V-NOTES）。

經陰道手術，有分為陰式手術和經陰道單孔腹腔鏡手術（V-NOTES）。

開腹手術的切口

多孔腹腔鏡手術的切口

經臍單孔腹腔鏡的切口

電外科學的發展與微創技術

微創手術發發展離不開電外科學技術的進步。在現代電外科學的加持下，現代外科手術除了切開皮膚必須要用到鋼刀片外，其他手術操作用到冷兵器的機會已經越來越少。單極電刀、雙極電凝、超聲刀，以及以雙極電器械原理為基礎的PK刀、Ligarsure、百克鉗等，都是目前外科手術經常會用到的設備。并且大部分器械也已經實現了國產化。

因為能量器械的參與，使切割止血變得更加便捷，才有了腹腔鏡手術的快速發展。過去需要絲線縫扎止血的操作，現在在能量器械的作用下，電凝止血也能達到同樣的效果。對于較粗大的血管，則可以采用一次性血管夾夾閉。在胃腸外科、胸外科領域，切割閉合器的廣泛運用讓手術變得更加簡單快捷，并且安全性也更高。

各種微創手術的區別

傳統多孔腹腔鏡 通常是在腹部開3-4個小切口，長度5-12mm不等。其中肚臍部位會有一個10mm穿刺孔用于放置攝像頭，左側腹部、右側腹部會有2-3個操作孔，用于放入器械進行手術操作。目前，在婦科領域，絕大多數手術都能通過多孔腹腔鏡完成。

單孔腹腔鏡技術是通過單一切口，同時放入攝像頭、操作器械完成腹腔鏡操作的技術，是外科醫生們在多孔腹腔鏡的技術之上內卷出來的技術。實際上單孔腹腔鏡技術的歷史也非常悠久，并不比多孔腹腔鏡短。在國內1981年就有何萃華等報道了經臍單孔腹腔鏡的女性絕育手。那為什么沒有廣泛開展起來呢？主要的困難還是在于操作瓶頸。腹腔鏡興起之初，微創技術成為非常時髦的技術。外科醫生不斷內卷，從剛開始只能在腹腔鏡下完成最簡單的膽囊切除術、闌尾切除術，到后來逐漸涉足到更加復雜的手術領域，包括胃癌根治、腸癌根治，婦科的子宮全切術、子宮肌瘤剝除術、宮頸癌根治術等。這些復雜的手術對精細解剖，精細操作的要求非常高。而對于剛開始接觸腹腔鏡的醫生來說，首先要克服缺乏深度覺的問題，以及方向感的問題，多孔腹腔鏡下能完成這些操作就已經是對手術能力很強的考驗。而單孔腹腔鏡在多孔腹腔鏡基礎之上又增加了筷子效應、器械打架、空間關系判斷等阻撓。所以外部壓力的逼迫，誰都不愿意費這個勁。相較于多孔腹腔鏡手術，單孔腹腔鏡還是很費醫生的，這是很多嘗試過單孔腹腔鏡手術的醫生的感悟。隨著多孔腹腔鏡越來越普及，如果想在眾多技術大牛當中異軍突起，必須要突破更新、更高的技術，于是針對單孔腹腔鏡的手術內卷又開始了。和當年多孔腹腔鏡的發展歷程相似，從剛開始簡單的良性疾病手術，逐步發展到惡性腫瘤手術，淋巴清掃等領域，各路大神各顯神通。

在婦科領域，目前絕大部分經傳統多孔腹腔鏡能完成的手術，都能經單孔腹腔鏡完成，但是單孔腹腔鏡技術的普及程度在不同醫院差異非常大，雖然大多數醫院的醫生都有嘗試過單孔腹腔鏡技術，但是能做到完全以單孔腹腔鏡取代多孔腹腔鏡手術的醫生是極少的。

經陰道手術 經陰道手術也是婦科領域非常古老的手術路徑了，人類歷史上第一例子宮全切術就是經陰道完成的。（1812年4月13日，米蘭的Paletta和助手Monteggia為一位患宮頸惡性腫瘤的患者切除宮頸，意外經陰道切除全子宮。這是人類第一例子宮切除術。遺憾的是，3天后，患者死于腹膜炎。）而歷史上第一例微創手術，也是經陰道子宮切除術。（1822年1月22日Sauter Barden為患者實施了第一例有計劃的經陰道子宮切除術。）之后的若干年，經陰道手術主要用于治療陰道內疾病、子宮脫垂、陰道前后壁膨出、壓力性尿失禁等疾病的治療。在國內，在謝慶煌、宋磊等人的推動下，非脫垂子宮的經陰道手術逐漸得以廣泛開展。進而發展出了，經陰道子宮肌瘤剝除術、經陰道卵巢囊腫剝除術等新陰式手術。而受限于狹小的操作空間和手術視野，陰式手術雖然比腹腔鏡更加微創，但是傳播卻不如腹腔鏡那么快速和廣泛，即便目前，國內也只有少部分婦科醫生能完全熟練掌握經陰道手術的所有操作。主要原因在于，腹腔鏡手術不僅主刀能看見，助手也能看見，還能錄制手術視頻廣泛傳播。而經陰道手術，就只有主刀醫生一個人有完整的手術視野，且很多操作是依賴手感，助手無法從中獲得學習機會，導致技術的傳承出現障礙。但是，這也沒能難住想要瘋狂內卷的手術醫生們。在單孔腹腔鏡技術快速發展的同時，他們很快想到通過腹腔鏡技術彌補經陰道手術的不足，于是經陰道單孔腹腔鏡技術應運而生。

經陰道單孔腹腔鏡技術，解決了傳統陰式手術的視野問題，操作深度問題，以及不能手術錄像的問題。在這基礎上，既往不擅長陰式手術的醫生只需要掌握建立經陰道通道及技術也能完成一些較深部且復雜的陰式手術操作了。并且相較于純靠手操作的傳統陰式手術，腹腔鏡器械的介入能進行更深部的操作，于是又誕生了經陰道的闌尾切除術、盆腔淋巴清掃術等操作。但由于操作角度的問題，以及單孔腹腔鏡下器械打架的問題限制了操作的精度，經陰道腹腔鏡手術也僅僅是作為對傳統陰式手術的補充。

目前婦科的大多數常規手術都能經陰道完成，包括子宮切除術、子宮肌瘤剝除術、卵巢囊腫剝除術、附件切除手術等。且，相較于經腹部腹腔鏡手術，經陰道手術的患者明顯術后疼痛更輕，恢復更快。

本人對婦科各種微創手術的體會

經多年來對經臍單孔腹腔鏡技術的摸索，我發現但凡既往經多孔腹腔鏡能完成的手術操作，都能在經臍單孔腹腔鏡下完成，并且，相較于多孔腹腔鏡，經臍單孔腹腔鏡在應對腹腔廣泛粘連的情況，以及巨大子宮、巨大良性腫瘤的切除時會更有優勢。

經陰道手術是微創手術的首選路徑，但僅限于良性疾病的手術且一定要主刀醫生親自查體評估陰道條件。對于熟練掌握經陰道操作的手術醫生來說，常規的婦科良性疾病手術大多不需要輔助腹腔鏡。

對于子宮體部或底部的子宮肌瘤剝除術、卵巢囊腫剝除術等，首選還是經臍單孔腹腔鏡，操作視野以及精細縫合的角度等更有優勢。對于子宮下段、近宮頸的子宮肌瘤，尤其是后壁肌瘤，首選經陰道手術，因為這個位置經腹部腹腔鏡（無論單孔還是多孔）反而更加困難。

所以，究竟應該采取何種微創途徑，一定要根據病人的具體情況，并結合自身的技術優勢綜合考慮，不能單純為追求“無創”“微創”而一意孤行。

對于普通老百姓，對于微創手術我們需要知道的關鍵點：

1.狹義的微創，僅僅是外面傷口小。但是傷口并不代表手術質量高。高質量的手術，首先要滿足對疾病的治療效果，然后是對正常器官的保護，最后是并發癥要少。如果是癌癥手術，我們首先要追求的是治愈率高、復發率低、死亡率低。對于有生育要求的女性卵巢、輸卵管的手術，在去除病灶的同時，我還需要追求對生育儲備的保護，對卵巢組織的保護。關于這些，一方面是治療理念的問題，另一方面還有手術醫生的擅長問題。讓手術醫生根據自己擅長的技術路線，結合患者病情，選擇最適合患者的手術路徑才是最佳，而不是盲目追求微創。

2.并不是所有疾病都適合做微創 例如，宮頸癌的腹腔鏡手術曾經是全球標準術式，大陸醫生的腹腔鏡宮頸癌根治術也非常成熟，但是在2018年兩篇重磅論文的影響下，宮頸癌的腹腔鏡手術因其更高的復發風險和更高的死亡率從此跌落神壇。

3.并不是所有醫生都擅長做微創 腹腔鏡手術的興起大約也就是最近20年的時間，經過10來年的發展，已經實現的全國普及。甚至一些地方因為腹腔鏡手術普及率過高，導致當地年輕醫生不會做開腹手術。即便如此，國內仍然有一批大咖級別的人物，堅持自己的技術路線，不做腹腔鏡手術（主要是在惡性腫瘤手術領域），但并不妨礙他們長期穩居行業頂尖地位。如果你能掛上這些大教授的號，并能有機會由這些大佬親自操刀給您手術，實際上是非常幸運的事情。但是如果你SB地去問教授，“您能不能給我做腹腔鏡”，那場面就太過于尷尬了！對于單孔腹腔鏡和經陰道手術領域，更是如此，因為單孔腹腔鏡和經陰道手術的學習難度會更高，并不是所有醫生都能掌握在這種艱難模式下的精細操作和復雜操作，所以也切不可勉強。如果我是患者，我寧愿主動交待，給我的主刀醫生更加自由地在手術臺上發揮的空間，以求更高的的內部手術質量，而非去苛求我的主刀醫生去完成所謂“更加微創”的操作。