【原文發表于2021年4月28日】

上一期我們講了經典的瀉心之方，三黃瀉心湯和梔子豉湯，它們的組方用藥，完全符合治療心火病證所用的“苦瀉-咸補-酸收”配伍模式。為了加深印象，本期我們再說一個以瀉心火為主的方子，那就是安宮牛黃丸。

說起安宮牛黃丸，大家都不陌生，都知道它是好藥。但是呢，我們常說，用的好才是真的好，安宮牛黃丸是好藥，但是如果用的不好，它也會帶來明顯的不良反應。所以，什么驚蟄、夏至和冬至節氣吃安宮牛黃丸的說法，完全是無稽之談。

關于安宮牛黃丸，只有一句話：這是一個高熱驚厥神昏譫語的急危重癥搶救用藥。

而從湯液經法圖角度看，安宮牛黃丸是一個典型的“辛苦除痞”治療方，以苦瀉心為主，辛補肝為輔。

為什么這么說呢？

（一）

根據藥品說明書的描述，安宮牛黃丸的功能主治為“清熱解毒，鎮驚開竅。用于熱病，邪入心包，高熱驚厥，神昏譫語；中風昏迷及腦炎、腦膜炎、中毒性腦病、腦出血、敗血癥見上述證候者”。

從“邪入心包”可以看出，安宮牛黃丸的功效定位在心。從“高熱驚厥，神昏譫語”可以看出，這是一個以實證為主的病證。

為什么是以實證為主呢？

我們來看，根據《輔行訣》的記載，心實病證的表現包括“面赤”、“喜笑不休”、“心中澹澹然大動”、“胸膺痞滿”、“吐衄血”等。

對比安宮牛黃丸的主治證可知，其中，“面赤”與高熱樣容貌接近，“喜笑不休”與譫語接近。“心中澹澹然大動”和“胸膺痞滿”，類似于心悸心慌和胸口緊、堵得慌的感覺，這在敗血癥高熱昏蒙患者中比較常見。敗血癥所謂的“毒血癥狀”就包括心動過速和心律失常。對于腦梗患者來說，也有不少人出現心慌和胸悶的表現。

吐衄血呢？這個就更好理解了，腦出血是一種出血，腦膜炎可有出血性皮疹，敗血癥也是會引起出血的，這些都是安宮牛黃丸的主治證。其實，在《溫病條辨》里第一次出現安宮牛黃丸，就是在溫病發斑的治療論述中。這里的“發斑”，就是出血性的斑疹或紫癜。

所以，從功能主治角度看，安宮牛黃丸所治療的病證，就是心實病證。

既然是治療心實病證，當然要以苦味瀉心為主，所以在安宮牛黃丸里面，可以看到大量的苦味藥，準確的說，是苦寒性的清熱解毒中藥，包括黃連、黃芩、梔子等，當然還有最重要的一味藥，牛黃。

當然，對于高熱驚厥和神昏譫語這樣的病證，一定不是單一心火的問題了，而是復雜病證，是復合問題，比如說，還會涉及肝木。

為什么會涉及肝木呢？其一，肝木與心火是子母臟，肝木生心火，容易同時出現問題。我們常聽到的“心肝火旺”，其實就是這種同病共病的表現。其二，驚厥這個癥狀，與肝有關。病機十九條曾說：“諸風掉眩，皆屬于肝”、“諸暴強直，皆屬于風”。眩暈、顫動、強直、驚厥這些癥狀，都是肝與風的問題，也就是常聽到的“肝風內動”。其三，我們總把高熱神昏患者叫做“痰熱上阻心竅”，要開竅醒神，要祛痰開竅，必須要有辛散、辛沖、辛行的藥味才能實現，而補肝之味恰好就是辛味。

所以，治療高熱驚厥、神昏譫語的安宮牛黃丸，是一個同時作用于心火和肝木兩個臟腑的方子，是一個治療心肝復合病證的方子。對于心火，是瀉心，用苦瀉心，對于肝木，是補肝，是辛補肝。兩者結合起來，剛好是“辛苦除痞”的意思。這個組方治療策略，對應在湯液經法圖中，就是下面這個區域。

好，大家注意，這是我們第一次講湯液經法圖五邊形外側的功效，也就是通過子母臟相鄰藥味的聯用，實現“辛苦除痞”、“咸辛除滯”、“甘咸除燥”、“酸甘除逆”和“苦酸除煩”的功效。

當然，如果有心的話，大家會發現，上面這5種功效配伍，其實也可以在同一個臟腑內實現。比如“辛苦除痞”，也可以在脾土的治療組方中體現，用辛味瀉脾，苦味燥脾，剛好可以組成一個瀉脾的功效，也可以除痞。還有我們上節課講的梔子豉湯，其實也是一個“苦酸除煩”的經典方。

這個現象說明，湯液經法圖展示了一種內涵非常豐富的配伍大法，而且內部邏輯是自洽的。這里面有太多的內容可以挖掘和思考。

（二）

好，接下來，我們就詳細的分析一下安宮牛黃丸這個方子。

安宮牛黃丸的君藥是牛黃，注意，不是人工牛黃，是天然牛黃。我們分析方劑的配伍原理，一律不用人工產品，而是用最原本的天然藥物。

安宮牛黃丸是以苦瀉心為主的處方，所以它的君藥，牛黃，也是一個苦味藥。雖然現在《中國藥典》標示的藥性是甘、涼，但是從性狀描述上看，牛黃“氣清香，味苦而后甘，有清涼感，嚼之易碎，不粘牙”，這里面有苦味。同時，《神農本草經》記載為“味苦、平”，《中藥大辭典》、《中華本草》均記載為“苦、甘，涼”。所以，我們認為，牛黃的苦味是逃不掉的。

其實，關于牛黃的藥味，我們可以再換個角度來看。牛黃是牛的膽結石，源于膽汁，而動物的膽汁一般是苦味的，對吧。所以，無論是功效藥性，還是法象藥性，牛黃都是苦味的。

更進一步，肝膽相表里，肝木的補味是辛味，牛黃也有清香之氣和清涼感，也能豁痰開竅，所以，再大膽一些，牛黃應該是苦、辛味的中藥，或者叫做“水中木”。

單就這一點看，牛黃是安宮牛黃丸當之無愧的君藥，一個藥就是辛苦兼具，就能辛苦除痞。

除了君藥牛黃，跟著牛黃的，還有苦味藥黃連、黃芩、梔子、水牛角和朱砂。

其中，水牛角比較特殊，這個藥除了苦味，應該還有咸味，是苦、咸兼具的中藥，專治心火病證。其實水牛角還是替代品，原方用的是犀角，犀角是什么藥性呢？《全國中草藥匯編》寫的是：苦、酸、咸，寒。對照湯液經法圖心火病證的治療藥味（苦瀉-咸補-酸收），你就會發現，用犀角這個藥治療心火的病證，真特么的貼切！

另外，朱砂也比較特殊，也是苦咸之味的中藥，而且這個藥，有必要好好說說。

現行《中國藥典》對朱砂的藥性，標示的是甘、微寒，有毒。但是我們看看朱砂的功效：清心鎮驚，安神明目，解毒。用于心悸易驚，失眠多夢，癲癇發狂，小兒驚風，視物昏花，口瘡喉痹，瘡瘍腫毒。

你覺得，這還有一點甘味藥的樣子嗎？

沒有，真的一點都沒有。

所以，從功效上看，朱砂肯定是治療心火病證的中藥，能夠鎮驚定悸，能夠安神明目，這對應于大小補心湯所治療的“虛煩”、“怔忡如車馬驚”等。而且朱砂本就是一個紅色的礦物藥，紅色代表心火，味咸皆屬火，故朱砂有咸味。同時，《吳普本草》記載朱砂味苦，《輔行訣》中也記載朱砂為“水中火”。味苦皆屬水，味咸皆屬火，這不就正好是苦味和咸味嗎？所以，我們認為，朱砂應該是苦、咸味的中藥，以苦為主，也適合用于心火病證的治療。

好，既然是瀉心火，那么除了苦味藥，也要配伍一些酸味藥和咸味藥。剛才提到的水牛角和朱砂，擔任了咸味藥的角色，那么酸味藥呢？對！就是珍珠，珍珠是酸、咸味的中藥。

這就是安宮牛黃丸里面，主要作用于心火病證的治療用藥，牛黃，黃連，黃芩，梔子，水牛角，朱砂，珍珠。

（三）

說完了心火，我們來說說肝木。

既然是“辛苦除痞”，那么除了瀉心火的苦味，一定還有補肝木的辛味。

之前我們講過，辛味的代表藥，有桂枝，有生姜，有麻黃。不過，這些辛味藥主要是用來解表的，祛痰濕的作用不足，辛散開竅的作用就更不足了。那么，哪些辛味藥具有良好的辛散開竅的作用呢？對！就是各種香辛料，各種富含揮發性成分的香辛料。

比方說，麝香。

大家知道，自然狀態下最香的東西是什么嗎？對，是動物麝的香囊。這個香囊里面的分泌物，就是麝香。麝香有多香呢？我們不知道，但是我們知道的是，現在所有的帶有香味的洗發水、沐浴露、洗手液、洗滌劑、香水等等東西，都是添加了化學香精才會這樣的。而這些化學香精有一個學術名稱，叫做人工合成麝香類物質。

看看，這些香精，都是從麝香里面的天然物質，人工合成改造演變而來的。

當然，過度使用這些人工合成麝香類物質，會造成生態環境的污染，會造成大量水體環境出現雌激素/雄激素活性，這個大環境的變化與我們現在的乳腺癌和不孕不育的高發有沒有關系呢？值得深入研究。感興趣的朋友，可以去看看我們之前寫過的一些關于人工麝香的文章。

言歸正傳，麝香是真的香，所以麝香是典型的辛溫藥，能夠開竅醒神，治療熱病昏迷、中風痰厥等急危重癥。這也是安宮牛黃丸用麝香的最主要原因。

麝香（圖源網絡）

除了麝香，安宮牛黃丸里面還跟著其他一些辛味藥，例如冰片和郁金。

冰片是開竅藥這個梗，我幾乎在各大合理用藥講座上都會說，為什么要反復說？就是因為這個開竅藥，現在添加在許多的心腦血管疾病中成藥里，被用在了各種非竅閉的患者身上，而且還是長期吃。

這就叫做藥不對證，這就叫做藥重病輕，這是要出問題的。

至于郁金，就是普通的辛、苦味的植物中藥，能夠清心涼血，也能夠疏肝解郁，也可以算是一個“辛苦除痞”的中藥。只不過，與牛黃比起來，兩方面的作用都比較弱罷了。但同時也因為比較弱，所以適合病情不那么嚴重的疾病。所以，每個藥都有自己的位置，每個人都有自己的舞臺。

最后，關于雄黃這個藥，目前的各種資料有不一致的地方，我也想不好，我們姑且按照辛味藥對待吧，以后有機會，我們再細說。

（四）

好，上面我們逐一詳細地分析了安宮牛黃丸的組方配伍情況。接下來，我們把安宮牛黃丸填在湯液經法圖里，見下圖。

可以看到，這個藥以苦瀉心為主，辛補肝為輔的治療思路一目了然。一方面瀉心，治療高熱血熱譫語，另一方面補肝，治療痰迷竅閉神昏。

其實，吳鞠通在《溫病條辨》里論述安宮牛黃丸時，也表達了類似的含義?？炊竟澱n內容的同學，讀完這段論述，一定有一種“英雄所見略同”的感覺?，F在將原文摘錄如下，供大家參考學習。

“此芳香化穢濁而利諸竅，咸寒保腎水而安心體，苦寒通火腑而瀉心用之方也。牛黃得日月之精，通心主之神。犀角主治百毒，邪鬼瘴氣。真珠得太陰之精，而通神明，合犀角補水救火。郁金草之香，梅片木之香，雄黃石之香，麝香乃精血之香，合四香以為用，使閉固之邪熱溫毒深在厥陰之分者，一齊從內透出，而邪穢自消，神明可復也。黃連瀉心火，梔子瀉心與三焦之火，黃芩瀉膽肺之火，使邪火隨諸香一齊俱散也。朱砂補心體，瀉心用，合金箔墜痰而鎮固，再合真珠，犀角為督戰之主帥也”。

好，本節課就到這里。