對于腹部手術，傳統的圍手術期管理，術前禁食需要長達12小時以上，甚至要術前一天灌腸喝瀉藥，術后需要等排氣后才開始飲食，并且時常建議從清流質飲食開始逐步過度到常規飲食。

這些實踐方法的源頭在于外科界對腸道術中腸道損傷、胃腸功能恢復的擔憂。從早期的生理學研究中是缺乏證據的。雖然目前還沒有非常高質量的大樣本隨機臨床對照研究證實快速康復理論在實踐中能更有效促進腸道恢復，但傳統的禁食策略，和進食策略也同樣是缺乏依據的。已經有大量小規模的前瞻性臨床研究和回顧性研究驗證的圍手術期快速康復理論關于飲食策略的可靠性。但是臨床實踐中，仍然廣泛存在對腸道損傷以及腸道功能恢復有所擔憂，而不能有效貫徹圍手術期快速康復理論的情況。

本文就從生理學層面系統剖析關于圍手術期快速康復策略的基本原理。

首先，胃腸功能的調節，受植物神經和胃腸內分泌控制。其有一定的基礎節律性和周期性。胃腸平滑肌具備一定的基礎張力，以維持其功能活性。這是胃腸功能的基礎態。這種基礎狀態的維持不受胃腸空虛的影響而持續存在。但是長時間的胃腸空虛，有沒有可能會削弱這種基礎態，目前我沒有證據，但是主觀上我認為有這種可能性。但圍手術期短期禁食，以及清空腸道，并不影響這種基礎態。這個結論有大量臨床研究佐證。目前圍手術期快速康復策略的實踐研究，普遍認為，術后早進食，和延遲進食，在腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間上并無明顯差異。由此可以認為，圍手術期的短期禁食策略，以及術前清空胃腸道行為并沒有在段時間影響胃腸功能的基礎態。

胃腸功能的基礎態存在的意義在于為即將到來高負荷食物做功能準備。我們知道，胃腸道，尤其是胃，在大量食物進入時，會出現容受性擴張，一個成年男性的胃容受性擴張時，體積增大甚至可以下降到盆腔。而基礎態的胃腸蠕動和消化液分泌物量都是很弱的，只有當食物刺激的時候，消化系統各部門才會開啟高強度運轉模式，蠕動增強、消化液分泌增多，而蠕動的節律性和頻率基本是穩定的狀態。這也可能是術后早進食，和晚進食，在腸鳴音和肛門排氣恢復時間上并未發現顯著差異的原因。

消化系統的運作，做重要的驅動因素是食物（或者胃腸內容物）的刺激。這個過程中有多個反射通路的參與，如食物進入口腔，胃液分泌就開始增加，食物進入胃，十二指腸就開始變得活躍，食物進入十二指腸，胰液分泌加速，膽囊收縮素分泌，膽汁排放，小腸蠕動增強，并出現十二指腸結腸反射，促進排便行為。

總結一句話，我們想要胃腸道在術后蠕動更有力，腸內容物的刺激是必要的。這早在100年前生理學研究的動物實驗中就已經給出來答案。因此，不僅是術后延遲進食不可取，術前的清潔灌腸、喝瀉藥同樣不可取。

關于結腸功能的問題比較復雜，肛門排氣的時間個體差異非常大。結腸的蠕動和排便行為的控制存在一定相關性，目前我所了解到的關于結腸功能調節最明確的機制就是十二指腸結腸反射。而肛門排氣的行為，其功能基礎并不在小腸，而在結腸。這當中微生物可能還發揮著至關重要的作用。而每個人腸道菌群都存在個體差異，這可能是形成術后肛門排氣時間個體差異巨大的原因。而關于腸道微生態理論相關的學術研究，同樣支持術前不喝瀉藥，不清潔灌腸的做法。腸道內容物對維持腸道菌群功能有非常重要的作用。

關于術后腸損傷，腸漏的擔憂。

圍手術期快速康復理論關于胃腸準備到起始研究實際上是起源于胃腸外科。他們都研究結論是，術前延長禁食、清腸等行為，并不能降低吻合口漏、腸漏的風險。因此，對于像婦科這種原本就不涉及胃腸道操作的手術，更加沒有理由喝瀉藥或者清潔灌腸。

關于的管路的問題

術后留置尿管、引流管，也是影響病人術后快速康復的重要障礙，并且增加感染風險。因此原則上應該能不安，則不安。對于常規婦科手術來說，除非存在泌尿到損傷，手術結束時，常規拔除導尿管被證實是可行的，包括筋膜外子宮切除。而對于廣泛性子宮切除，因為損害了膀胱自主神經，建議術后留置尿管一周是可行的。對于拔出尿管后仍不能自主排尿的患者，最佳的處理策略應當是間隙性導尿，甚至指導患者學會用一次性尿管自主導尿完成排尿功能，期待膀胱功能自主恢復。是在條件不具備的情況下，才不得已采取繼續留置導尿的做法。

引流管已經被證實是非常明確的，增加術后感染、術后粘連、術后盆腔淋巴囊腫（淋巴清掃后）的高危因素。因此，建議留置引流管的時間應該盡可能短，或者盡可能不留置引流管。

引流管存在的主要意義：第一，引流感染灶，對于盆腔膿腫這種情況，膿液持續產生可能影響治療效果的時候，引流管有其存在的必要性，但是敏感的抗生素治療才是消除感染灶的根本。因此，當感染控制，沒有膿液持續流出的時候，應該及時拔出引流管。第二，觀察出血。關于這一點，術中做到側底止血才是最重要的。如果是擔心術后出血，那么術后出血需要二次手術的情況，通常發生在12小時以內，超過12小時確認無活動性出血，也應該及時拔出引流管。如果是婦科涉及腸管損傷的大型手術，要通過引流管觀察腸漏的風險，那留置管路的時間通常需要在1周以上。而對于腸漏、泌尿系損傷的觀察，在沒有管路的情況下，通過臨床癥狀、體征、盆腹腔CT同樣可以發現，而這種情況往往需要二次手術補救，因此相比于引流管，臨床觀察的基本功才是至關重要的。

關于術后早下床的重要性。

這一點不言而喻，早下床對促進患者植物神經功能的恢復、腸道功能的恢復、預防粘連等，都是有利因素。包括卵巢癌開腹手術的大切口，都應該鼓勵患者在術后24小時內下床。如果是因為擔心切口裂開而不敢讓患者早下床，應該反思的是我們的縫合技術。

關于結腸糞塊和便秘的問題。

臨床上我也有遇到過幾例結腸大量糞塊的患者，術后的確出現了較為嚴重的腸脹氣，肛門排氣、排便延遲，導致病人極度痛苦。關于這個問題，術前了解患者是否每天規律排便有重要意義。對于存在長期便秘的患者，可以在術前導瀉，將結腸糞塊提前排出。但同時也應該有正常飲食，以維持腸管內正常內容物的量，從而維持胃腸道更合理的功能狀態，從而更有利于患者術后胃腸功能的恢復。

關術后傷口換藥的話題。

這算是個題外話。早在10多年前，我就開始主張術后傷口無需換藥。術后24~48小時，傷口敷料即可揭開裸露。讓病人沒有傷口需要換藥的概念，更有利于患者增強對傷口的信心，從而勇敢下床活動，牽拉傷口，無所顧忌。我現在主要從事單孔腹腔鏡技術，傷口敷料都是在術后第一天扯開裸露，不在覆蓋敷料，目前還未發生過1例切口感染相關并發癥。