上海
這是達醫曉護的第5724篇文章
近日，國家醫保局印發了《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），標志著醫保支付方式改革進入新階段。截至目前，按病種付費已覆蓋全國所有醫保統籌地區。這項改革關系到每個人的看病就醫，它到底是什么？又會給我們帶來哪些變化呢？
一、什么是“按病種付費”？
過去，醫保主要是“按項目付費”，也就是用了多少藥、做了哪些檢查，就按項目結算。這種模式下，容易出現“大處方”“大檢查”等過度醫療行為。
自2019年起，國家醫保局持續推行“按病種付費”支付方式改革。“按病種付費”首先要了解是針對參保人員住院費用的醫保結算支付方式，主要是把疾病分組打包，同一組疾病有一個相似的醫保支付標準。醫保部門按這個標準向醫院統一支付，引導醫院主動控制成本、規范診療，避免不必要的診療。
《辦法》明確，按病種付費包括按病組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費兩種形式。DRG分組包括主要診斷大類、核心分組和細分組三個層次；DIP病種庫則包括核心病種和綜合病種。
二、患者能得到充分治療嗎？
一定會有人擔心：“打包付費”會不會限制治療？比如限定住院天數，壓低支付標準等。國家建立病種分組方案動態調整機制，根據客觀數據、意見建議、臨床特征規律、政策調整變化等因素，進行定期調整。原則上每兩年調整一次病種分組。醫保病種支付標準是基于客觀發生的歷史費用數據，結合醫療機構反映的意見建議，并會隨經濟發展和物價水平動態調整。
此外，針對因住院時間長、資源消耗多、合理使用新藥耗新技術、復雜危重癥或多學科聯合診療等，不適合應用病種支付標準的病例，醫療機構可以自主申報特例單議病例，醫保部門經過審核后，可以按照項目付費或調整支付標準，確保這些患者能夠得到合理充分的治療。《辦法》規定特例單議病例數量原則上不超過統籌地區DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰。
三、醫保支付改革，百姓受益實實在在
醫保支付方式改革看似是醫保與醫院之間的結算方式變化，但最終受益的是普通患者。實施按病種付費后，患者出院按醫保待遇實時結算不變，可能感受到的變化是，由于醫院減少了不必要的醫療服務項目，個人負擔部分可能會有所減少。
“按病種付費”會促進“日間手術”“日間放、化療”“日間醫療”的發展。比如，全國許多三級醫院選擇操作簡單、風險低、術后恢復快的病種，開展“日間手術”，患者可在24小時內完成入院、手術及出院。 術前一周內與手術直接相關的門診檢查費用以及術后拆線、換藥等費用均按住院待遇結算。如此一來，不僅降低醫療費用，還加快床位周轉，解決床位緊張的問題。
《辦法》著眼于當前醫保支付方式改革面臨的主要形勢和問題，對按病種付費改革的相關政策和關鍵要素進行了梳理，既是對過去改革政策的“一攬子”優化，又是對未來改革發展的具體指引。這項改革旨在讓醫保基金更高效、醫療行為更規范、患者就醫更實惠。未來，醫保部門還將持續優化病種分組和支付標準，確保改革真正惠及每一位患者。
作者：上海邦信陽律師事務所
合伙人律師 鄭峻
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