郭明瑞老師講案例 | 第一百一十期：超出工傷保險基金報銷范圍的醫療費用用人單位是否應當承擔

案例一

鄧某于2018年10月24日到Z公司工作，雙方簽訂期限為2018年10月24日至2022年4月1日的勞動合同。2019年4月26日Z公司為鄧某辦理工傷保險登記，2019年5月16日實際開始為鄧某繳納工傷保險費，繳費期間為2019年4月至2020年7月，2020年7月11日雙方勞動合同因鄧某個人原因解除。

鄧某于2019年4月11日在工作中摔傷導致腰椎骨折，2019年4月26日Z公司為鄧某申請工傷認定，2019年7月16日煙臺市芝罘區人社局作出芝罘區人社工傷案字〔2019〕0307號工傷認定決定書，認定鄧某所受傷害為工傷。2020年4月27日煙臺市勞動能力鑒定委員會作出煙勞鑒〔2020〕1-1初次鑒定結論書，確認鄧某勞動功能障礙為九級，無生活自理障礙。工傷認定決定書及初次鑒定結論書均已生效。

一審訴請：⒈Z公司支付鄧某2019年4月11日至5月2日醫療費共計54506.04元、2020年1月10日至17日醫療費自負金額1452.80元；⒉Z公司支付海林2019年4月12日至7月12日護理費共計18515.50元、2020年1月10日至2月10日護理費共計6171元；⒊Z公司支付鄧某2019年3月25日至10月24日工資差額9025.54元、2020年1月25日至7月11日生活津貼差額2161.63元；⒋Z公司支付鄧某交通費111元；⒌Z公司支付鄧某2019年4月13日至23日住院伙食補助費500元；⒍Z公司支付鄧某一次性傷殘補助金33327.89元、一次性傷殘就業補助金80390元。

一審法院查明：鄧某發生工傷后，先至煙臺市煙臺山醫院門診治療，后于2019年4月13日至23日在該院住院治療10天，出院后在家休養。雙方均認可鄧某停工留薪期至2019年10月7日。次日，鄧某回單位上班至2020年1月9日。2020年1月10日至17日為取腰椎骨折內固定，鄧某再次至煙臺市煙臺山醫院住院治療7天，出院后未再回單位上班。兩次住院期間，Z公司均未派人對鄧某進行護理。2019年4月11日至2020年3月10日期間，鄧某為治療工傷共計支付醫療費73809.44元，其中2019年4月11日至5月2日期間花費54506.04元，2019年5月16日至2020年3月10日期間花費19303.40元。鄧某2019年5月16日至2020年3月10日的醫療費及2020年1月10日至17日的住院伙食補助費已通過工傷保險基金報銷，其中有1452.80元醫療費不在工傷保險基金報銷范圍。

一審法院認為：2019年4月11日至5月2日期間鄧某的醫療費應當由Z公司按照工傷保險待遇項目和標準支付。經煙臺市社會保險服務中心核定，上述期間鄧某符合工傷保險待遇項目和標準的醫療費共計42133.66元，故Z公司應向鄧某支付上述期間醫療費42133.66元，對鄧某主張的超出部分，不予支持。鄧某2020年1月10日至17日期間的醫療費應由工傷保險基金依法報銷，其要求Z公司支付報銷范圍以外的醫療費，于法無據，不予支持。

二審法院認為：職工因工作遭受事故傷害進行治療，依法享受工傷醫療待遇，應當由工傷保險基金或用人單位負擔的治療工傷所需費用須符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄及工傷保險住院服務標準。鄧某上訴主張的醫療費均不符合上述條件，其要求Z公司予以承擔，于法無據，本院不予支持。

案例二

被告H公司在承建鳳凰尚境2號樓建筑工程時，將部分工程分包給被告趙某，原告陳某在該工地從事土建工作。2021年6月22日上午7時50分許，原告在工地運送磚塊時被夾在三輪車和電梯門框之間，導致原告受傷。后原告被送往平涼市第二人民醫院住院治療10天，診斷為：左側多發性肋骨骨折（第8-10）、右側肋骨骨折（第五）、肺挫傷，原告花支醫療費6066.64元。

2021年9月1日，平涼市人社局作出平人社工傷認字（2021）298號平涼市職工認定工傷決定書，認定陳某受到的事故傷害屬于工傷認定范圍，予以認定為工傷。2021年12月31日，平涼市勞動能力鑒定委員會作出平勞鑒字（2021）345號初次鑒定結論書，鑒定陳某的傷情為九級傷殘。

后原告為了讓平涼市崆峒區社會保險事業管理中心支付部分醫療費、一次性傷殘補助金及一次性工傷醫療補助金，其自籌15000元，被告賈某、趙某籌資21000元，并由趙某將該費用轉入H公司賬戶，H公司又以向原告支付一次性傷殘就業補助金的名義轉入原告賬戶。原告當天取出錢后，被告趙某拿走21000元。后平涼市崆峒區社會保險事業管理中心支付了原告部分醫療費、一次性傷殘補助金及一次性工傷醫療補助金。但被告H公司并未實際支付原告一次性傷殘就業補助金及其他經濟損失。

2022年6月22日，原告向平涼市崆峒區勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁時，該仲裁委做出不予受理通知。原告訴請之一：請求依法判令被告賠償原告醫療費1084.6元。關于工傷基金未報銷的自費藥醫療費1084.60元。根據《工傷保險條例》規定，H公司作為用人單位，應對被告在工作中受傷產生的醫療費用承擔責任。故對原告要求被告H公司支付醫療費1084.60元的請求，本院予以支持。

爭議焦點

1.工傷保險待遇是不是民事法律調整范疇？

2.發生工傷時，勞動者和用人單位之間是否具有民事法律關系？

3.超出工傷保險基金報銷范圍的醫療費用用人單位是否應當承擔？

4.如果超出工傷保險基金報銷范圍的醫療費用不能由用人單位承擔，且在沒有明確同意使用超出工傷三目錄范圍治療時，能否要求醫療機構承擔？

分析

第一個問題，工傷保險待遇是不是民事法律調整范疇。這個問題不太好回答。廣義上來說屬于，但在狹義上來說工傷保險屬于社會保險，與商業保險不同，是社會法的范疇。如果從當事人角度來說，工傷保險待遇仍然屬于平等主體之間的一個關系，但是有一個特殊性。這就涉及到第二個問題，發生工傷時，勞動者和用人單位之間是否具有民事法律關系。不管是否發生工傷，都具有民事法律關系，至于發生工傷以后涉及到的工傷保險，就是我們剛才所提到的。

提出第二個問題的目的，是為了第三個問題，超出工傷保險基金報銷范圍的醫療費用用人單位是否應當承擔，這是今天提出的兩個案例要討論的主要問題，而這兩個案例就給出了不同的說法，我比較贊同山東高院公眾號中的觀點。在發生工傷以后，除了享受工傷保險條例當中說明的工傷待遇外，受害人能否請求其他救濟，特別是如果受害人的傷害是由于第三人的侵權，受害人享受工傷保險待遇后，能否要求侵害人承擔侵權責任？對此學術上有兩種不同觀點。第一種觀點認為，既然已經享受了工傷保險待遇，如果再請求侵害人的侵權責任賠償，實際上獲得了兩份收益，因此不能再請求其他救濟。另一種觀點認為，這是兩種不同性質的賠償，受害人之所以享受工傷保險待遇，是因為繳納了工傷保險費用，這是其中一種法律關系。而受害人受到侵害后，可以基于侵權請求侵權人承擔侵權責任，這是民事侵權關系。

如果不是第三人侵權，就是在工作當中遭受事故損害，除了享受工傷保險待遇以外，是否可以要求用人單位賠償，這要看用人單位在事故當中是否構成侵權。對于工傷保險，不需要討論用人單位是否有過錯，只要是在工作中受到傷害或患職業病，就是構成了工傷。涉及到工傷保險待遇問題，實務中還會遇到一個問題，上下班途中遭遇事故算不算工傷？總的一個原則就是，在工傷認定上要有利于勞動者，保障勞動者的權利救濟，這是法律在評價一個事件上應有的價值取向。綜上，超出工傷保險基金報銷范圍的醫療費用用人單位是否應當承擔，我認為這個問題的答案不能用一句話來簡單概括，而是要看單位的行為是否構成侵權以及是否有過錯，如果用人單位完全沒有過錯而要承擔責任，那就超出了責任范圍，但在實際當中用人單位可能很難證明自己沒有過錯。

第四個問題，如果超出工傷保險基金報銷范圍的醫療費用不能由用人單位承擔，且在沒有明確同意使用超出工傷三目錄范圍治療時，能否要求醫療機構承擔?，F在沒有統一的超出事由，我認為是可以要求醫療機構承擔的，這屬于醫療機構的問題，只有一種情況下可以不承擔責任，即如果不適用該項治療會造成更大損害，否則就是過度醫療。由于社會工傷保險制度設立本身就是為了使勞動者在發生事故收到傷害后等夠及時得到救濟和補償，有些用人單位怕承擔責任或是無法承擔，而工傷保險的設立能夠彌補該不足，使勞動者的權益得到更好的保障。