北京
高血壓患者老張看病的事兒還沒完呢！
老張體檢時做心電圖還有“竇性心動過緩”，58次/分。現(xiàn)在都興戴個手表監(jiān)測的，老張也帶上了，監(jiān)測到夜間最慢心率40次/分，有時候還不到一點兒，38、9次，老張擔心心跳太慢了，還擔心吃的降壓藥對心跳有影響。
醫(yī)生問了一下，老張平時喜歡跑步鍛煉。一跑起來的時候，心跳能快到每分鐘140～150次，心跳慢都是安靜休息的時候。而且老張已經(jīng)做過動態(tài)心電圖了，沒有發(fā)現(xiàn)什么問題。老張吃的降壓藥是厄貝沙坦氫氯噻嗪和苯磺酸氨氯地平。醫(yī)生心里有數(shù)了。
醫(yī)生解釋說，正常情況下，心跳的起搏點都應該是在竇房結(jié)，這樣的心跳就叫做“竇性心律”。心電圖的診斷標準，是竇性心律時的心率60～100次/分屬于正常。所以，竇性的心率高于100次/分算“竇性心動過速”，低于60次/分就要報告“竇性心動過緩”，必須這么報告的。可實際調(diào)查的情況，我國大多數(shù)人的心率是在50-95次/分。老張平時又喜歡跑步，經(jīng)常做這種耐力鍛煉的人心率也會減慢。所以老張每分鐘58次/分的“竇性心動過緩”還是在大多數(shù)正常人的心率范圍內(nèi)的。而且老張活動起來心率會明顯增快，達到80次/分以上，動態(tài)心電圖也沒發(fā)現(xiàn)相關的緩慢性心律失常，這都說明竇房結(jié)的功能是正常的。
我們說過，夜間最低心率的標準是40次/分，但那是要持續(xù)1分鐘才算的（竇性心動過緩是病嗎？緩到多少算是病？）。而手表記錄顯示的只是短時間的變化，可心率在一呼一吸之間就有改變，短時間的變化不能作為診斷。曾經(jīng)動態(tài)心電圖4秒最慢心率的標準，是不低于33次/分。老張的動態(tài)心電圖檢測夜間心率也在正常。
降壓藥里，有減慢心率作用的主要有兩類，“洛爾”類的β阻滯劑和鈣拮抗劑里的“非二氫吡啶”類藥物，主要是地爾硫卓、維拉帕米等。這兩類藥本身也屬于抗心律失常藥。
- “洛爾”類的β阻滯劑，可以抑制交感神經(jīng)的興奮性，減慢心率，抑制心肌收縮力，所以既可以降低血壓，又能夠減慢心率。除了降壓、抗心律失常，還是抗心肌缺血的三大經(jīng)典藥物之一、也是抗心力衰竭的“新四聯(lián)”藥物之一。
因為能夠減慢心率，降低舒張壓效果比較好，適合中青年人心率快、舒張壓高的高血壓。
因為抑制交感神經(jīng)興奮性、減慢心率，對于快速性心律失常，比如早搏、心動過速、房顫等，屬于基礎用藥，臨床很常用的。
因為減慢心率、抑制心肌收縮力，就能減少心肌耗氧，所以可以增加心肌對缺氧的耐受，可以抗心絞痛，也因為對β受體的作用，可以改善心力衰竭。不過，經(jīng)過循證醫(yī)學研究證實的主要是美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾、卡維地洛這幾個藥（既降低血壓、又減慢心率的降壓藥！）。
- 鈣拮抗劑里的地爾硫卓、維拉帕米，可以抑制血管收縮、舒張血管、還可以抑制心肌收縮力，因而可以降血壓；但是也可以抑制心臟竇房結(jié)和房室結(jié)的功能，竇房結(jié)是管起搏的，抑制了就會心動過緩，房室結(jié)是管傳導的，受抑制了傳導就慢，甚至可能傳不下去，所以會減慢心率。
抑制血管收縮、舒張血管、減慢心率、抑制心肌收縮力，同樣也可以減少心肌耗氧，改善心肌缺血，所以地爾硫卓就常用于有冠脈痙攣的冠心病患者。
這些可以減慢心率的降壓藥，老張都沒吃。老張吃的氨氯地平，是屬于鈣拮抗劑里的“二氫吡啶”類，就是降壓藥里“地平”類藥物。這類藥由于擴血管的作用還會引起心率增快的反應，有些人的不良反應是心率增快。因此，老張的心動過緩不是吃降壓藥引起來的。
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