射血分數保留的心衰：超聲評估要點與HFA-PEFF評分

射血分數保留的心衰診斷遠比射血分數降低的心衰（HFrEF）更具挑戰性，因為它缺乏一個像LVEF≤40%那樣簡單明了的“金標準”。關鍵在于證實左心室充盈壓的升高，而這很大程度上依賴于超聲心動圖的精細評估和結構化評分系統。上期我們講了基于癥狀的H2FPEF評分細則，今天我們結合2025年中國專家共識，探討HFpEF的超聲評估要點及HFA-PEFF評分這一重要診斷工具。

超聲心動圖：HFpEF診斷的基石

對于所有疑似心衰的患者，經胸超聲心動圖都是不可或缺的初始影像學檢查。它的作用遠不止測量一個LVEF。在HFpEF的診斷中，超聲心動圖承擔著兩大核心任務：一是確認LVEF≥50%，這是診斷的前提；二是評估心臟的結構改變和舒張功能，為左心室充盈壓升高提供證據。

共識明確指出，超聲檢查需系統評估以下關鍵指標：

心臟結構改變的線索

心臟的結構重構是舒張功能不全的土壤。評估重點包括：

左心房大小：左心房是左心室舒張功能受累的“壓力計”。長期左心室充盈壓升高會導致左心房擴大。共識推薦使用左心房容積指數（LAVI）進行量化評估，這比單純測量內徑更為準確。

左心室肥厚與質量：高血壓等疾病導致的心肌肥厚會直接影響心室舒張的順應性。需要測量室壁厚度，并計算左心室質量指數（LVMI）和相對室壁厚度（RWT）。

肺動脈壓力：通過測量三尖瓣反流峰值速度，可以估測肺動脈收縮壓（PASP）。PASP升高常提示存在左心房壓力增高導致的肺循環淤血。

舒張功能、充盈壓升高的評估

這是超聲評估的精華所在。主要參數包括：二尖瓣血流頻譜（E峰、A峰）：反映血流動力學，但受多種因素影響。組織多普勒（e'峰）：測量二尖瓣環的運動速度，反映心肌本身的舒張功能，受前負荷影響較小。通常測量室間隔和側壁兩個位點。E/e'比值：這是目前無創評估左心室充盈壓最常用、也相對最可靠的指標。平均E/e' ≥ 15是提示充盈壓升高的主要標準。左心室整體縱向應變（GLS）：盡管LVEF正常，但許多HFpEF患者存在心肌長軸收縮功能的亞臨床損害，GLS可以敏感地捕捉到這種異常。

筆者心得 在臨床實踐中，評估舒張功能時切忌只看單一指標。例如，E/e'比值在房顫、重度二尖瓣環鈣化等情況下解讀需謹慎。我們的經驗是，將LAVI增大、左心室肥厚等結構指標與E/e'、三尖瓣反流速度等功能指標結合，形成“結構-功能”相互印證的證據鏈，診斷的把握度會大得多。另外，提醒超聲科同事注意患者心率，過快的心率會影響E、A峰的測量。

面對眾多超聲和生物標志物參數，如何系統化地整合應用以避免漏診或誤診？歐洲心臟病學會心力衰竭協會（ESC-HFA）提出的HFA-PEFF評分提供了清晰的路線圖。這套評分系統在2019年推出，已被中國2025年專家共識采納推薦。

HFA-PEFF評分圍繞三個核心領域展開：功能、形態和生物標志物。每個領域內，滿足“主要標準”計2分，“次要標準”計1分，且同一領域內分數不累加（即取最高分）。

評分細則詳解

根據共識中圖2的內容，評分標準如下：

1. 功能域（評估舒張功能）主要標準（2分）：滿足以下任一條件：室間隔 e' < 7 cm/s側壁 e' < 10 cm/s；平均 E/e' ≥ 15；三尖瓣反流峰值速度 > 2.8 m/s （對應PASP > 35 mmHg）

次要標準（1分）：平均 E/e' 在 9 到 14 之間或GLS < 16%

2. 形態域（評估心臟結構）主要標準（2分）： LAVI > 34 ml/m2或LVMI ≥ 149 (男) / 122 (女) g/m2且RWT > 0.42

次要標準（1分）： LAVI 在 29-34 ml/m2 之間或LVMI > 115 (男) / 95 (女) g/m2或RWT > 0.42或左心室室壁厚度 ≥ 12 mm

3. 生物標志物域（利鈉肽）此項需根據患者心律判斷閾值：竇性心律時：主要標準（2分）：NT-proBNP > 220 pg/ml或BNP > 80 pg/ml； 次要標準（1分）：NT-proBNP 125-220 pg/ml或BNP 35-80 pg/ml

心房顫動時： 主要標準（2分）：NT-proBNP > 660 pg/ml或BNP > 240 pg/ml；次要標準（1分）：NT-proBNP 365-660 pg/ml或BNP 105-240 pg/ml

評分結果的解讀與后續步驟

將三個領域的得分相加，得出總分（0-6分），診斷路徑立刻清晰：

0-1分：HFpEF的可能性很低，應積極尋找其他導致癥狀的原因（如肺部疾病、貧血等）。

2-4分：診斷的“灰色地帶”。這部分患者需要進一步評估，即進行舒張功能負荷試驗（如運動負荷超聲心動圖）或有創血流動力學檢查來明確診斷。

5-6分：可以臨床診斷HFpEF。

這個算法的優勢在于，它將復雜的參數整合成一個邏輯清晰的決策流程，特別適用于那些臨床疑似但靜息超聲和利鈉肽結果模棱兩可的患者。

當靜息評估不明確：負荷試驗與有創檢查

對于HFA-PEFF評分為2-4分的患者，共識給出了明確的進階診斷方案。這部分恰恰是臨床診斷的難點和關鍵點。

運動負荷超聲心動圖是首選的進一步無創檢查。其原理是，許多HFpEF患者在靜息時充盈壓尚可代償，但在運動時心輸出量需求增加，僵硬的左心室無法有效容納回心血量，導致充盈壓急劇升高。診斷標準是：在運動過程中或峰值時，超聲測得平均E/e' ≥ 15。

如果負荷超聲仍無法確診，而臨床懷疑依然很高，則有創血流動力學檢查是診斷的“金標準”。通過右心導管測量肺毛細血管楔壓（PCWP），靜息時≥15 mmHg或運動負荷下≥25 mmHg，即可確診左心室充盈壓升高和HFpEF。雖然為有創操作，但在經驗豐富的中心進行，對于疑難病例的診斷價值無可替代。

筆者心得 使用HFA-PEFF評分時，必須意識到其基于西方人群數據開發的背景。有研究顯示，亞洲HFpEF患者通常更年輕，肥胖和房顫患病率相對較低，心臟結構改變可能不如西方患者典型。這意味著評分在亞洲人群中的敏感性可能受限。臨床上遇到過一些最終確診的HFpEF患者，其初始HFA-PEFF評分并不高。因此，這個評分是極好的結構化工具，但絕不能替代全面的臨床思維。對于評分中等但癥狀典型、危險因素多的患者，積極進行負荷試驗是合理的。

綜合以上內容，共識給出了清晰的HFpEF診斷流程圖（圖3）。

流程始于有心衰癥狀/體征且既往無LVEF<50%的患者，核心步驟是同時進行超聲心動圖（確認LVEF≥50%）和利鈉肽檢測。只要滿足以下任一條件，即可進入病因篩查環節：1）利鈉肽升高；2）E/e'≥15；3）存在左心房擴大、左心室肥厚或肺動脈高壓的超聲證據。如果上述條件均不滿足，則需啟動負荷試驗或有創檢查，陽性者診斷，陰性者需考慮其他疾病。

必須強調的是，診斷HFpEF的同時，必須啟動對潛在病因和合并癥的篩查。上期我們講過，旨在引導針對性的治療。例如，在老年HFpEF患者中篩查心臟淀粉樣變，在肥胖患者中關注代謝綜合征，都具有重要的預后和治療意義。

總結

HFpEF的診斷是一個基于證據整合的推理過程。超聲心動圖提供了評估心臟結構和舒張功能的核心參數，而HFA-PEFF評分則將散在的參數系統化，形成一個從低危到高危的診斷連續譜，并清晰指明了中等概率患者的下一步行動方向——負荷試驗。

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作者：張臻