反復心悸查不出原因？凌晨3點的心電圖，揭開了隱藏的秘密 | 識圖尋蹤

來源 | 醫脈通心血管

房室結折返性心動過速（AVNRT）是常見的室上性心動過速之一，其典型表現為心率驟然加快和終止，但在臨床實踐中，AVNRT的診斷有時因其非典型呈現而面臨挑戰。特別是，2:1房室傳導阻滯型AVNRT或其在單次心動過速發作中傳導比例的動態變化，常難以被常規心電圖捕捉，從而延誤診斷或導致誤診。傳統診斷方法在完整記錄AVNRT發作、轉歸及終止的全序列上存在局限性。

本病例報告描述了一例老年女性患者，其24小時動態心電圖監測完整記錄了AVNRT的起始、2:1房室傳導阻滯、向1:1傳導的轉化、以及自發終止的全過程，為AVNRT的非典型傳導模式和自然病程提供了獨特的臨床視角，進一步豐富了我們對該疾病復雜性的認識。

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PART.01

病例概述

患者，女性，74歲，既往有高血壓病史，因反復心悸伴頭暈就診。

入院后行12導聯心電圖檢查未見異常。經胸超聲心動圖提示左心室功能正常，無心臟結構性病變。完善24小時動態心電圖監測，并展示了患者夜間睡眠期間記錄的一段連續心電波形追蹤（圖1）。

圖1 患者睡眠期間三導聯動態心電圖監測記錄。A，記錄時間：03:00:25；B，記錄時間：03:00:51；C，記錄時間：03:14:13。

基于癥狀及動態心電圖，患者反復心悸+頭暈的原因是什么？你如何解讀？

PART.02

心電圖解析

該心電圖序列起始為竇性心動過緩，隨后連續3次陣房性期前收縮（圖2，藍色箭頭）。最后一次房性期前收縮下傳時出現PR間期驟然顯著延長至≈510 ms（圖2）。此PR間期躍增后，出現規律心房節律，最初可能提示竇性心律伴一度房室阻滯。然而，P波形態變化及RR間期變異性均不支持次診斷。

圖2 Ⅲ導聯節律條梯形圖，示房室結折返性心動過速起始過程。心電序列以3個連續房性期前收縮為起始（藍色箭頭）。末次房性期前收縮后出現顯著PR間期延長，進而誘發慢-快型房室結折返性心動過速，合并2:1房室傳導阻滯。

此種PR間期驟然延長符合房室結慢徑路傳導特征：因房性期前收縮遭遇快徑路不應期，導致心室激動延遲。第7個QRS波群起始可見微小頓挫波（圖2），提示可能系心房二次激動與心室除極同步發生。上述表現綜合支持慢-快型房室結折返性心動過速診斷。

此機制下，沖動經快徑路逆傳至心房，并通過慢徑路折返；當慢徑路在交替周期處于不應期時，即產生觀察到的2:1房室阻滯。房室結折返性心動過速雖少見2:1傳導，但因折返環獨立于心室激動，可致下部共同路徑阻滯。

數秒后（圖1B），周期長度突然縮短至前間期的一半，心率倍增達≈125次/分。此心動過速發作時，III導聯QRS波群末端出現新發離散切跡，形成假性R波（圖3，紅色箭頭），推測反映心房激動與心室除極同步發生。該表現符合短RP′心動過速（RP′<70 ms），標志房室結折返性心動過速由2:1向1:1傳導轉變。需注意，此周期轉換前即刻出現右束支阻滯形態的寬QRS波群，發生于長-短周期序列之后——此現象可用Ashman現象解釋。

圖3 Ⅲ導聯節律條梯形圖，示房室結折返性心動過速由2:1傳導轉為1:1傳導；轉換前可見一枚呈右束支阻滯形態的寬大QRS波群。假性R波以紅色箭頭標注。

回溯分析心電軌跡可見QRS波群形態的細微改變（圖2），可能源于心室充盈時間變異及左心室血容量波動：此類變化可增強徑向電力，同時削弱切向電力，從而引發QRS波群記錄形態改變。自發捕捉到此類折返性心動過速的起始、轉換及終止全過程實屬罕見。據筆者所知，本例或系動態心電監測中完整記錄該序列的首次報道。

心動過速發作于數秒內自行終止（圖1C），推測與睡眠中迷走神經張力增高相關——其延緩房室結傳導并中斷折返環。

后續電生理檢查確診為房室結折返性心動過速，慢徑路成功消融。

信源：Roig A, de Andrade AT. The Nocturnal Kiss: When Night Unveils Its Secret. Circulation. 2025 Oct 14;152(15):1115-1117. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.077045. Epub 2025 Oct 13. PMID: 41082592.

責編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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