2025年5月28日14時(shí)39分左右,四川省達(dá)州市大竹縣四川川環(huán)科技股份有限公司二分廠在硫化作業(yè)時(shí)發(fā)生一起硫化罐罐蓋較大物體打擊事故,造成3人死亡、3人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約為484萬元。
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近日,四川省市場監(jiān)督管理局公布該起事故調(diào)查報(bào)告顯示,這是一起因硫化罐聯(lián)動(dòng)裝置插銷長期缺失,企業(yè)長期安排無證人員違規(guī)操作,人為解列聯(lián)鎖裝置導(dǎo)致安全聯(lián)鎖功能失效;企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí),日常管理混亂、安全隱患長期未整改,屬地黨委政府和有關(guān)部門監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位,導(dǎo)致的特種設(shè)備較大責(zé)任事故。
調(diào)查報(bào)告顯示,川環(huán)科技現(xiàn)場管理嚴(yán)重失序,只講效益不顧安全。一線員工簡化安全生產(chǎn)程序和工藝,盲目蠻干,擅自違規(guī)處置設(shè)備故障,長期用鐵片觸碰接近開關(guān),人為解列聯(lián)鎖功能;企業(yè)管理層放任電工、機(jī)修工、硫化成型工、硫化罐操作工長期越位混崗作業(yè),硫化罐長期安排非崗位人員無證操作。
事故發(fā)生經(jīng)過
2025年5月28日14時(shí)35分51秒,川環(huán)科技二分廠硫化成型當(dāng)班人員邱圣德,將套裝橡膠管的硫化車推至事故硫化罐內(nèi);
14時(shí)36分20秒,關(guān)閉硫化罐罐蓋;
14時(shí)36分27秒,插入罐蓋斜鐵插銷;
14時(shí)36分30秒,按下啟動(dòng)按鈕,未能啟動(dòng)硫化作業(yè);
14時(shí)36分34秒,邱圣德手持鐵片觸碰嚙合裝置的接近開關(guān),PLC控制系統(tǒng)啟動(dòng)蒸汽氣動(dòng)閥,硫化罐通入蒸汽,開始硫化作業(yè);
14時(shí)37分00秒,中控臺(tái)顯示罐內(nèi)溫度升至152.7℃,壓力升至0.445MPa。此時(shí),視頻監(jiān)控顯示該硫化罐罐蓋右側(cè)有蒸汽泄漏;
14時(shí)38分50秒,視頻監(jiān)控顯示罐蓋突然飛出,對(duì)位于罐蓋正前方距離約4m處2名硫化成型工和約15m處1名檢驗(yàn)員造成物體打擊傷害,3人經(jīng)搶救無效死亡。罐蓋飛出過程中,撞擊到車間內(nèi)的管理臺(tái)、裝配線等物體,導(dǎo)致正在周邊工作的3名人員受傷。
事故直接原因
當(dāng)班硫化成型工無證操作,在硫化罐罐蓋與罐身未嚙合的情況下,違規(guī)手持鐵片觸碰嚙合裝置的接近開關(guān),人為解列安全聯(lián)鎖裝置功能,造成PLC控制系統(tǒng)得到罐蓋與罐身嚙合到位的失真信號(hào);加之,事故硫化罐的安全聯(lián)動(dòng)裝置插銷長期缺失,造成PLC控制系統(tǒng)得到插銷到位的失真信號(hào)。PLC控制系統(tǒng)接收以上兩個(gè)失真信號(hào)啟動(dòng)蒸汽氣動(dòng)閥進(jìn)蒸汽,在升壓過程中,罐蓋受內(nèi)壓作用飛出,造成3名人員經(jīng)搶救無效死亡。
川環(huán)科技的主要問題
1.安全主體責(zé)任落實(shí)不到位。川環(huán)科技特種設(shè)備安全管理制度不健全。未按規(guī)定配備特種設(shè)備安全總監(jiān)和安全員,未嚴(yán)格落實(shí)“日管控、周排查、月調(diào)度”工作機(jī)制,日常維護(hù)保養(yǎng)和安全檢查流于形式,對(duì)長期存在的系統(tǒng)性安全風(fēng)險(xiǎn)層層失守,事故發(fā)生后未按規(guī)定及時(shí)向應(yīng)急管理、市場監(jiān)管部門報(bào)告。
2.雙重預(yù)防機(jī)制形同虛設(shè)。川環(huán)科技未建立有效的安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度,安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和評(píng)估不全面,未對(duì)硫化罐存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)評(píng)估;未將硫化罐罐蓋開啟方向識(shí)別為高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域,在罐蓋開啟方向設(shè)置人員密集的裝配工作臺(tái),且未采取有效隔離措施;未健全并有效實(shí)施《壓力容器安全風(fēng)險(xiǎn)管控清單》,未認(rèn)真組織特種設(shè)備隱患治理,致使非崗位人員常態(tài)化人為解列聯(lián)鎖裝置、硫化罐安全聯(lián)動(dòng)裝置插銷缺失的系統(tǒng)性問題長期存在。
3.現(xiàn)場管理嚴(yán)重失序。川環(huán)科技片面追求生產(chǎn)效率,只講效益不顧安全,一線員工簡化安全生產(chǎn)程序和工藝,盲目蠻干,擅自違規(guī)處置設(shè)備故障,長期用鐵片觸碰接近開關(guān),人為解列聯(lián)鎖功能;硫化罐操作規(guī)程和異常工況處置規(guī)程與現(xiàn)場實(shí)際工況不匹配;安全警示標(biāo)識(shí)缺失;企業(yè)管理層放任電工、機(jī)修工、硫化成型工、硫化罐操作工長期越位混崗作業(yè),硫化罐長期安排非崗位人員無證操作。
4.教育培訓(xùn)浮于表面。新員工三級(jí)安全教育(廠級(jí)、車間級(jí)、班組級(jí))流于形式、針對(duì)性不強(qiáng),川環(huán)科技在PLC控制系統(tǒng)升級(jí)后未對(duì)操作人員進(jìn)行新功能安全培訓(xùn),員工未真正掌握崗位安全操作規(guī)程;安全警示教育缺失,員工不清楚本崗位生產(chǎn)過程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn),風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和自我保護(hù)能力低下;未將重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)納入三級(jí)安全教育內(nèi)容并組織培訓(xùn)。
5.安全投入保障不足。川環(huán)科技為降低成本,未按生產(chǎn)需要配足硫化罐持證操作人員;在企業(yè)安全生產(chǎn)經(jīng)費(fèi)中違規(guī)列支人員工資、辦公、差旅等費(fèi)用;選用與使用環(huán)境不匹配的PLC控制系統(tǒng)電子元器件。
責(zé)任追究
事故調(diào)查組已將川環(huán)科技涉嫌刑事犯罪人員移交司法機(jī)關(guān)依法立案調(diào)查;對(duì)川環(huán)科技有關(guān)人員涉及違法違規(guī)問題的行政處罰,移交達(dá)州市政府有關(guān)部門依法依規(guī)處理;對(duì)川環(huán)科技其他對(duì)事故負(fù)有責(zé)任的有關(guān)人員,責(zé)成川環(huán)科技根據(jù)企業(yè)規(guī)定內(nèi)部處理;對(duì)于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面的問題線索及相關(guān)材料移交紀(jì)檢監(jiān)察部門追責(zé)問責(zé)。
川環(huán)科技對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,事故調(diào)查組建議由達(dá)州市市場監(jiān)管局按照相關(guān)規(guī)定調(diào)查處理。
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