北京
▍來源：賽柏藍藥店 作者：朱發祥
近期，國家醫療保障局重磅發布2026年新年1號文件：《關于做好2026年醫療保障基金監管工作的通知》（以下簡稱《通知》），以醫保基金安全為核心，密集部署監管舉措，字字千鈞，“劍”指全國所有藥店。
這份文件的出臺，標志著醫保基金監管進入全維度、高強度的新階段。
1.首要任務：醫保基金管理專項整治
《通知》明確將醫保基金管理專項整治列為首要任務，在2025年整治成效基礎上，聚焦突出問題，強化源頭治理，持續“減存量、遏增量”，堅決打擊欺詐騙保行為，實現“以查促改、以查促治”的閉環管理。
2.火力全開：所有藥店全覆蓋
今年的監管舉措堪稱“火力全開”，構建起全方位的飛行檢查體系，實現對藥店的無死角覆蓋。
（1）檢查層級上，推行國家、省級、市級三級交叉互查，打破地域保護壁壘，確保檢查公正嚴格。
（2）檢查形式上，統籌年度飛檢、專項飛檢、“點穴式”飛檢三種模式。年度飛檢抓常態、專項飛檢攻難點、“點穴式”飛檢實現精準打擊。
（3）檢查范圍上，達到“三個全覆蓋”：覆蓋全國所有省份，覆蓋所有定點藥店，覆蓋基本醫保各險種，徹底打消藥店的僥幸心理。
（4）檢查方法上，做到“四個聚焦”，精準鎖定監管重點。無論是基金使用量大、舉報集中的藥店，還是社會關注的焦點問題，亦或是大數據篩查出的異常線索，都將成為“靶向監管”的對象。
（5）監管手段多元：追溯碼+大數據+人工智能
首先，通過深化藥品追溯碼應用，持續打擊倒賣醫保回流藥、串換藥品等行為，實現藥品全鏈條穿透式監管。
其次，依托大數據模型，精準篩查違規線索。
另外，創新拓展“人工智能+醫保監管”的實踐路徑和應用場景，通過人工智能自動生成監管規則、篩查疑點線索、精準發現問題，實現對違規行為的早發現、早處置。
4.震懾力強：協議管理+行政處罰+支付資格管理
對于違規藥店，《通知》明確了嚴厲的懲戒措施，包括約談、暫停結算、追回醫保費用、支付違約金等處罰，情節嚴重的將被中止或解除醫保協議。同時強化“行刑銜接”，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任，形成強大的震懾力。
5.藥店行為：敬畏規則，警鐘長鳴
面對高強度監管態勢，藥店唯有主動合規，方能行穩致遠。
（1）敬畏規則。嚴格遵守醫保政策及藥品經營規范，杜絕任何僥幸心理，不觸碰偽造處方、串換藥品等紅線。
（2）提前預警。主動對接醫保信息平臺的事前提醒功能模塊，將監管關口前移，通過系統實時警示規避操作風險。
（3）責任分解。建立責任包保制，明確店長、藥師等關鍵崗位的合規責任，細化操作流程，定期開展內部自查自糾，筑牢合規經營防線。
國家醫保局2026年1號文件的出臺，拉開了新年醫保基金嚴監管的大幕，也宣告著藥店行業迎來“合規為王”的新時代。
對于所有藥店而言，唯有主動適應監管要求，筑牢合規底線，才能在行業洗牌中站穩腳跟，實現健康可持續發展。
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