因存在分解住院、過度檢查違法行為，沈陽省城醫院有限公司被處罰280萬余元。

沈陽市醫療保障局日前公布的一則處罰信息顯示，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條，《遼寧省規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法（試行）》規定，沈陽省城醫院有限公司被處醫療保障基金損失金額1871194.3元1.5倍的罰款，計2806791.45元。

　　一、基本案情

　　2025年8月，國家醫保局2025年“住院模型”線索顯示：沈陽XX醫院有限公司存在省外異地患者、省內異地患者、困難群眾就診、大于100天就診、大于10次住院等風險線索，沈陽市醫保局成立專案組對該院疑點線索進行核查。

　　經查，該院存在分解住院、重復收費、違反診療規范過度檢查、超標準收費、串換診療項目、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算等違法違規行為，造成醫保基金損失1871194.3元。

　　二、處理結果

　　沈陽市醫保局對沈陽XX醫院有限公司進行約談，責令該院立即改正違法違規行為，退回醫保基金損失1871194.3元，并處醫療保障基金損失金額1871194.3元1.5倍的罰款，計2806791.45元。

　　三、案情分析

　　（一）案情分析

　　經調查，沈陽XX醫院有限公司存在分解住院、重復收費、違反診療規范過度檢查、超標準收費、串換診療項目、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算等違法違規行為，違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》。

　　（二）法律適用

　　沈陽XX醫院有限公司違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款“按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥”和第十六條“定點醫藥機構應當按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據，向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督”的規定，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條“定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：（一）分解住院、掛床住院；（二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；（六）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算。”、第三十九條“定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。（二）未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料”的規定。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條規定，依據《關于印發遼寧省規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法（試行）和遼寧省醫療保障基金監管行政處罰事項裁量基準（試行）的通知》（遼醫保發〔2022〕3號）中的遼寧省醫療保障基金監管行政處罰事項裁量基準（試行）序號2裁量基準規定，給予該院一般行政處罰。按照《關于轉發〈遼寧省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）〉的通知》（沈醫保發〔2025〕7號）要求，對于該醫院在違法違規問題中涉及到的醫保從業人員，責令醫保經辦機構對其進行記分處理。并將違反診療規范過度診療問題，移送沈陽市衛生健康委處理。

　　（三）執法示范點

　　在本案辦理中，執法人員本著以事實為依據、以法律為準繩的原則，細致、準確的收取相關證據，相互佐證。堅持嚴肅依法依規查處醫保領域違法違規問題，體現了醫保部門以實際行動切實維護人民群眾利益、維護醫保基金的長治久安、促進醫保事業健康持續發展的責任和擔當。