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從“一刀切”到“A-E分層”。

整理：Key

近日，由美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）等十家權威學術機構聯合制定的《2026版成人急性肺栓塞評估與管理指南》正式發布。作為心血管急癥領域的里程碑式文件，新版指南在危險分層體系、診斷排除策略、抗凝藥物優選以及高級干預手段等核心維度進行了顛覆性革新。相較于既往版本，新指南不僅引入了量化的A至E類臨床分類系統以取代傳統的寬泛分層，更強調了從急診分診到長期隨訪的全病程精細化管理。

本文將深入解讀該指南的核心更新內容，梳理十大關鍵要點，并結合臨床實際探討其對急性肺栓塞診療流程的重塑意義，以饗各位同道。

指南原文[1]

風險stratification的革命：

A-E臨床分類系統的確立

新版指南最顯著的變革在于廢除了以往相對籠統的危險分層模式，轉而采用了一套全新的、基于多維度的“A至E類”臨床分類系統（圖1）。該系統綜合考量了患者的臨床癥狀、血流動力學狀態、右心室功能指標及生物標志物水平，實現了從定性評估向定量精準評估的跨越。

A類定義為無癥狀或亞臨床的偶發肺栓塞；

B類涵蓋有癥狀但臨床嚴重程度評分較低的患者，A、B類患者經評估后均可安全地從急診直接出院或居家治療，極大地優化了醫療資源的配置；

C類患者指有癥狀且臨床評分較高者，根據右心室功能與生物標志物的異常組合進一步細分為C1、C2及C3亞型，此類患者需住院接受嚴密監測；

對于病情危重者，指南設立了D類（早期或先兆心肺衰竭，如短暫性低血壓或器官灌注不足）和E類（持續性低血壓、心源性休克或心臟驟停），并引入“R”修飾符以標識合并低氧血癥或呼吸支持需求的患者。

圖1 AHA/ACC急性肺栓塞臨床分類

這一精細化的分層體系不僅解決了傳統“中高危”群體異質性過大導致的決策困境，更為介入治療的啟動時機提供了清晰的界限，確保了不同嚴重程度患者能夠獲得匹配的醫療干預。

診斷策略的優化：

臨床規則與生化指標的深度融合

在疑似急性肺栓塞的診斷路徑上，新指南進一步強化了對不必要影像學檢查的豁免機制，倡導臨床預檢概率評估與生化指標的深度結合。

對于臨床預檢概率為低至中度（小于50%）的成年患者，指南強烈推薦常規采用年齡校正的D-二聚體閾值策略，若檢測結果低于特定年齡校正值，即可安全排除肺栓塞而無需進行CT肺動脈造影。同時，YEARS算法在急診分診中的價值得到了充分確認，該算法通過評估深靜脈血栓體征、咯血及肺栓塞是否為最可能診斷三項指標，靈活調整D-二聚體的排除閾值，這一策略甚至被延伸至妊娠期女性的評估中。

這種將臨床決策規則與年齡、孕期校正的生化指標緊密結合的模式，打破了單一依賴影像學的傳統思維，在確保診斷安全性的前提下，顯著降低了患者的輻射暴露風險并節約了寶貴的醫療資源。

治療升級：抗凝優選與肺栓塞反應團隊的多學科協作

確診后的治療策略在新指南中得到了明確細化，特別是在初始抗凝藥物選擇及高級干預手段的應用上。

在初始腸外抗凝方面，指南明確推薦低分子量肝素（LMWH）優于普通肝素（UFH），以降低靜脈血栓栓塞復發及大出血風險；而在長期口服抗凝治療中，除非存在抗磷脂綜合征等特定禁忌癥，否則優先推薦直接口服抗凝劑（DOACs）替代維生素K拮抗劑。

針對病情危重的D類及E類患者，指南強調了高級治療手段的重要性，對于伴有持續性低血壓的E1類患者，以及病情可能惡化的D1和D2類患者，在出血風險可控的前提下，全身溶栓、導管定向溶栓、機械血栓清除術或外科肺動脈血栓切除術均為合理選擇（圖2）。

圖2 根據AHA/ACC急性肺栓塞臨床分類進行的初始評估與管理

此外，指南在機構管理層面正式提出組建“肺栓塞反應團隊（PERT）”（圖3、4），主張對C類至E類高危患者進行多學科團隊的盡早評估，這一機制的建立為復雜重癥患者構建了一張高效的安全網，確保了高級治療手段能在最恰當的時機由最專業的團隊實施。

圖3 肺栓塞反應團隊的核心職能與價值

圖4 肺栓塞反應團隊的組成

全病程管理的延伸：

從急性救治到慢性并發癥篩查

新版指南將肺栓塞的診療視野從急性期成功救治大幅延伸至出院后的長期隨訪管理，確立了貫穿病程的癥狀監測與慢性并發癥警惕機制。指南要求患者在出院后第一周內進行早期臨床隨訪，以評估用藥依從性及排查早期出血并發癥，并在診斷后三個月內完成全面復診以決定抗凝療程。

此外，指南強調了對慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）的長期篩查，規定在急性肺栓塞發生后的至少一年內，每次門診隨訪都必須專門詢問患者是否存在持續性癥狀和日常功能受限。這一階段性的臨床問詢制度，旨在盡早識別可能導致勞力性呼吸困難的潛在病因，將肺栓塞的管理正式轉化為慢性疾病的長期追蹤，對于改善患者遠期生活質量及預防不可逆的心肺功能受損具有深遠的指導價值。

指南十大核心要點梳理

1.《指南》提出了一種新的臨床分類方案，名為“急性肺栓塞臨床分類”，包含5個類別（A~E）和子類別，從低風險到高風險，旨在提高急性肺栓塞患者的嚴重程度分類、預后評估和循證治療決策的精確性。

2.無癥狀的急性肺栓塞患者（AHA/ACC肺栓塞A類）可以安全地從急診室出院回家，無需住院治療。

3.對于有癥狀但臨床嚴重程度評分較低（AHA/ACC肺栓塞B類）的急性肺栓塞患者，通常建議盡早出院。

4.有癥狀的急性肺栓塞患者，以及臨床嚴重程度評分升高的患者，包括生物標志物升高和（或）右心室功能障礙（AHA/ACC肺栓塞C類）、早期心肺衰竭（AHA/ACC肺栓塞D類）和以持續性低血壓為特征的心肺衰竭（AHA/ACC肺栓塞E類）的患者，應住院治療以優化治療策略。

5.對于AHA/ACC肺栓塞E1類急性肺栓塞患者，可考慮采用包括全身溶栓、導管溶栓、機械取栓和外科取栓在內的先進療法；對于AHA/ACC肺栓塞D1~D2類急性肺栓塞患者，也可考慮采用這些療法。

6.建議成立肺栓塞應急小組（PERT），以提高救治的及時性。

7.對于需要初始腸外抗凝治療的急性肺栓塞患者，建議使用低分子量肝素（LMWH）而不是普通肝素（UFH）。

8.對于符合口服抗凝治療條件的急性肺栓塞患者，除非有禁忌證，否則建議使用直接口服抗凝劑（DOAC）而不是維生素K拮抗劑（VKA），以預防復發性靜脈血栓栓塞癥（VTE）并減少大出血。

9.對于首次發生急性肺栓塞且無主要可逆危險因素的患者，以及存在持續危險因素的患者，建議在初始治療階段（3~6個月）之后繼續進行抗凝治療，進入延長治療階段。

10.曾患有急性肺栓塞的患者，應在至少1年的每次就診時詢問其肺栓塞相關癥狀和功能限制情況，以篩查CTEPD或其他導致呼吸困難和功能限制的原因。

小結

從A至E類臨床分級系統對急診分診流程的重塑，到診斷環節對不必要影像學檢查的嚴格把控，再到治療及隨訪全程的多學科協作理念，《2026版成人急性肺栓塞評估與管理指南》的發布為各級臨床醫生提供了一套高度標準化且極具操作性的疾病干預路徑。這些更新不僅是一次技術路徑的迭代，更是對“以患者為中心”理念的深度踐行。

參考文獻：

[1] Writing Committee Members, et al. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026 Feb 19.

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責任編輯：葉子

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