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氨甲環(huán)酸：蛛網(wǎng)膜下腔出血的“禁忌”還是“救命藥”？

撰文丨辛勤的藥師

臨床上關于蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）中是否能使用氨甲環(huán)酸，一直存在爭議，接下來通過說明書及指南進行如下討論：

一

說明書[1]

氨甲環(huán)酸注射液為抗纖維蛋白溶解藥物，說明書[1]禁用于SAH患者。其原因如下：

主要原因是可能增加腦水腫和腦梗死的風險。SAH后，腦血管處于一種特殊的病理生理狀態(tài)，使用氨甲環(huán)酸抑制纖溶系統(tǒng)可能會影響腦部的血液供應和血管調節(jié)機制，導致腦組織缺血、缺氧，進而引發(fā)腦水腫或腦梗死等嚴重并發(fā)癥。

此外，氨甲環(huán)酸還可能影響腦脊液中的纖維蛋白降解產(chǎn)物，進一步加重腦部病變。因此，在SAH的情況下，通常不建議使用氨甲環(huán)酸。

二

中國藥典《臨床用藥須知》2020版[2]氨甲環(huán)酸禁忌證

1、對氨甲環(huán)酸過敏者禁用。

2、正在使用凝血酶的患者禁用。

3、活動性血栓栓塞性疾病（深靜脈血栓形成，肺栓塞，血栓栓塞病史），包括視網(wǎng)膜動靜脈阻塞禁用氨甲環(huán)酸口服制劑（FDA說明書）。

4、活動性血管內凝血患者禁用氨甲環(huán)酸注射劑（FDA說明書）。

三

看看指南怎么說

?1、中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019 [3]

推薦意見： 對于需要推遲閉塞的動脈瘤，再出血風險較大且沒有禁忌證的患者，短期內（＜72h）使用氨甲環(huán)酸或氨基己酸以降低動脈瘤的再出血是合理的（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）；

對于不明原因的SAH、不愿意手術的患者使用氨甲環(huán)酸或氨基己酸等止血藥是合理的，但要謹防深靜脈血栓形成（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。

推薦理由： SAH后是否應用止血藥物存在爭議，現(xiàn)有研究提示抗纖溶藥物的使用利弊并存。早期、短時間使用氨基己酸可顯著降低SAH患者的再出血發(fā)生率并改善其3 個月時的臨床預后，且使用氨基己酸治療的患者在造影過程中均未發(fā)現(xiàn)腦血栓形成，但其下肢深靜脈血栓形成的風險相對增高，尤其是對于有既往深靜脈血栓形成病史的患者。

?2、中國腦血管病臨床管理指南（第2版）（節(jié)選）——第6章蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床管理推薦意見 [4]

推薦意見： 若患者有顯著的再出血風險，又不可避免地需延遲動脈瘤閉塞治療，且無絕對禁忌證，可應用氨甲環(huán)酸或氨基己酸進行短期治療（＜72h）以降低SAH再出血的風險（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）；

不推薦對已行動脈瘤外科夾閉或介入填塞的患者使用抗纖維蛋白溶解藥物（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。

推薦理由： 抗纖維蛋白溶解藥物雖能降低動脈瘤性SAH后再出血的風險，卻不能提高患者的總體預后（Ⅱb類推薦，A級證據(jù)）。

?3、 2023年美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA） 指南：動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的管 理 [5]

推薦意見： 抗纖維溶解療法并不適用于SAH的常規(guī)療法。ULTRA試驗提出使用氨甲環(huán)酸并不能顯著降低再出血率，也不能有效改善動脈瘤破裂早期（試驗中的中位時間為從癥狀發(fā)生起14小時）的SAH患者的功能預后。但短期的抗纖維蛋白溶解治療可以在管理患者中發(fā)揮作用；

推薦理由： 超早進行抗纖維蛋白溶解治療可能會降低再出血的風險，此外，使用抗纖維蛋白溶解劑治療并不能改善功能結局。在接受抗纖維蛋白溶解療法治療的患者中，減少再出血的結果存在沖突，功能結果也沒有明顯改善。

?4、2023NCS指南：動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)重癥的監(jiān)護管理 [6]

推薦意見 ：不建議使用抗纖維蛋白溶解療法來預防動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（ASAH）患者動脈瘤破裂后的再出血（強烈推薦，中高證據(jù)質量）；

推薦理由 ：SAH抗纖維蛋白溶解療法的最新、最大規(guī)模的隨機對照研究是SAH后超早期氨甲環(huán)酸（ULTRA）試驗結論顯示：超早期、短期氨甲環(huán)酸治療不能改善6個月時的功能預后。同樣，該RCT顯示再出血風險、死亡率、腦缺血和血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率沒有差異。

?5、神經(jīng)內科醫(yī)囑速查手冊（第 3 版） [7]

推薦意見 ：對于需要推遲閉塞的動脈瘤，再出血風險較大且沒有禁忌證的患者，短期內（＜72h）使用氨甲環(huán)酸或氨基己酸以降低動脈瘤的再出血是合理的；

對于不明原因的SAH，不愿意手術的患者使用氨甲環(huán)酸或氨基己酸等止血藥是合理的，但要謹防深靜脈血栓形成；

推薦方案 ：首先給予1g的氨甲環(huán)酸，隨后每6h給予1g，直到動脈瘤得到治療，最長治療時間不超過72h。

推薦理由： SAH后是否應用止血藥物仍存在爭議。有證據(jù)表明，早期短時間使用氨基己酸可顯著降低SAH患者的再出血發(fā)生率并改善其3個月時的臨床預后。

綜上所述，氨甲環(huán)酸用于SAH仍有爭議，不推薦常規(guī)使用氨甲環(huán)酸等抗纖維蛋白溶解藥物。對于需要推遲閉塞的動脈瘤，再出血風險較大且沒有禁忌證的患者，可短期內（＜72h）使用氨甲環(huán)酸。對于不明原因的SAH、不愿意手術的患者可酌情使用氨甲環(huán)酸，但要謹防深靜脈血栓形成。但對于說明書寫明蛛網(wǎng)膜下腔出血禁用，充分評估后確需使用時，應交代清楚用藥風險，簽署知情同意書。

參考文獻：

[1]氨甲環(huán)酸注射液.國藥準字H14020887

[2]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知(2020年版)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2020:892-895.

[3]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組.中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019[J].中華神經(jīng)科雜志,2019,52(12):1006-1021.

[4]程忻,仲偉逸,董漪等.中國腦血管病臨床管理指南(第2版)(節(jié)選)——第6章蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床管理推薦意見[J].中國卒中雜志,2023,18(9):1024-1035.

[5]TreggiariMM,RabinsteinAA,BusiKM,etal.GuidelinesfortheNeurocriticalCareManagementofAneurysmalSubarachnoidHemorrhage.NeurocriticalCare.2023;38(3):785-835.

[6]2023NCS指南：動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)重癥的監(jiān)護管理（注：NCS為神經(jīng)重癥監(jiān)護學會，全稱NeurocriticalCareSociety）

[7]王新高,李瑋.神經(jīng)內科醫(yī)囑速查手冊（第3版）[M].北京:化學工業(yè)出版社,2023.

責任編輯：老豆芽

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