轉(zhuǎn)自：燕園韻律/作者：劉瑞爽 北京大學(xué)

非免疫規(guī)劃疫苗醫(yī)保個人賬戶支付的法律障礙與完善路徑分析

今年全國兩會期間，有全國人大代表提出建議，希望國家層面加強(qiáng)統(tǒng)籌，明確政策導(dǎo)向，支持并規(guī)范使用醫(yī)保基金個人賬戶支付非免疫規(guī)劃疫苗費(fèi)用。這一建議直指現(xiàn)行醫(yī)療保障制度與公共衛(wèi)生政策之間的深層銜接問題。以下是對該議題的法律障礙及完善路徑分析。

一、醫(yī)保個人賬戶使用的法律邊界

（一）現(xiàn)行法律規(guī)范的局限性

《社會保險法》第二十八條規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。據(jù)此，爭議焦點(diǎn)在于：疫苗屬于“預(yù)防性產(chǎn)品”，是否可納入“治療性醫(yī)療費(fèi)用”范疇，其法律屬性有待明確。

《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》第八條明確將“預(yù)防性疫苗和避孕藥品”列為不納入藥品目錄的項(xiàng)目，嚴(yán)格限定了醫(yī)保藥品目錄的準(zhǔn)入條件。疫苗在藥品注冊分類中屬于“預(yù)防用生物制品”，與治療性藥品的法律地位存在本質(zhì)差異。同時，《疫苗管理法》對疫苗實(shí)行全鏈條特別管理，與《社會保險法》的適用對象未能形成有效銜接。

（二）醫(yī)保個人賬戶法律定位的內(nèi)在張力

從用途限定看，現(xiàn)行規(guī)范將個人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。但在法律適用上，疫苗接種是否構(gòu)成“醫(yī)療費(fèi)用”存在解釋分歧。

從功能定位看，個人賬戶屬于基本醫(yī)療保險制度的組成部分，體現(xiàn)“互助共濟(jì)”原則。其面臨的法律適用問題是：個人賬戶資金雖記入個人名下，但仍受社保基金用途法定原則的約束。

從支付邏輯看，現(xiàn)行規(guī)范遵循以“診療行為發(fā)生”為前提的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制。而疫苗接種屬于主動預(yù)防行為，與“病后補(bǔ)償”的傳統(tǒng)醫(yī)保邏輯存在明顯差異。

從監(jiān)管體制看，現(xiàn)行規(guī)范由醫(yī)療保障行政部門主管，但疫苗管理涉及藥品監(jiān)督、衛(wèi)生健康等多個部門，監(jiān)管協(xié)調(diào)難度較大。

二、疫苗產(chǎn)品法律屬性的雙重性

疫苗的法律身份具有雙重性，由此帶來法律定性的兩難困境。一方面，疫苗屬于公共衛(wèi)生產(chǎn)品。《傳染病防治法》規(guī)定政府負(fù)有提供公共衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)，《疫苗管理法》明確免疫規(guī)劃疫苗由政府免費(fèi)向居民提供。據(jù)此邏輯推演，疫苗供應(yīng)保障應(yīng)屬政府責(zé)任范疇。另一方面，疫苗又是市場化醫(yī)療產(chǎn)品。《疫苗管理法》明確非免疫規(guī)劃疫苗實(shí)行市場調(diào)節(jié)價，由居民自愿接種。據(jù)此邏輯推演，相關(guān)費(fèi)用應(yīng)由個人承擔(dān)或通過商業(yè)保險解決。法律癥結(jié)在于：醫(yī)保個人賬戶資金可否介入上述政府與個人責(zé)任的中間地帶？

從法律障礙的制度根源分析：免疫規(guī)劃疫苗納入國家免疫規(guī)劃，由政府采購并免費(fèi)接種，屬于政府公共衛(wèi)生支出范疇；非免疫規(guī)劃疫苗由居民自愿、自費(fèi)接種，屬于個人消費(fèi)選擇，未納入法定免費(fèi)保障范圍。現(xiàn)行法律未為非免疫規(guī)劃疫苗設(shè)置“由醫(yī)保基金支付、個人分擔(dān)費(fèi)用”的中間模式，形成了制度空白地帶。

三、醫(yī)保基金“專款專用”原則的法律約束

《社會保險法》第六十四條規(guī)定，社會保險基金實(shí)行專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。據(jù)此，醫(yī)保個人賬戶資金雖歸屬于個人使用，但其法律屬性仍屬于社會保險基金的范疇，使用范圍必須符合社會保險制度的法定目的。當(dāng)前爭議的核心在于：使用醫(yī)保個人賬戶支付疫苗費(fèi)用，究竟應(yīng)定性為“醫(yī)療保障”還是“公共衛(wèi)生補(bǔ)貼”？

從不同法律評價視角分析，這一爭議呈現(xiàn)多維特征。就醫(yī)保制度目的而言，基本醫(yī)療保險旨在化解參保人員疾病醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險，雖然疫苗的預(yù)防效果可在未來減少醫(yī)療支出，但其本身并非即時發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。從社保基金性質(zhì)看，基金只能用于支付社會保險待遇，而疫苗接種是否構(gòu)成法律意義上的“社會保險待遇”，現(xiàn)行法律并未明確。再從財政預(yù)算管理角度審視，醫(yī)保基金與公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)分屬不同政府預(yù)算科目，兩類資金的混用可能引發(fā)預(yù)算管理合法性的質(zhì)疑。

進(jìn)一步分析，醫(yī)保制度與公共衛(wèi)生體系之間存在明確的制度區(qū)隔。基本醫(yī)療保險制度的法律依據(jù)是《社會保險法》，其保障目標(biāo)是補(bǔ)償參保人疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，資金來源于社會保險費(fèi)，適用對象為參保人員，保障方式為費(fèi)用報銷。而公共衛(wèi)生服務(wù)體系的法律依據(jù)包括《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《傳染病防治法》和《疫苗管理法》等，其保障目標(biāo)是預(yù)防控制疾病、維護(hù)公共健康，資金來源于政府財政投入，適用對象為全體居民，保障方式為免費(fèi)提供或補(bǔ)助。非免疫規(guī)劃疫苗恰好介于兩項(xiàng)制度之間：既不屬于法定免費(fèi)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)，也未明確納入醫(yī)保支付范圍。由此產(chǎn)生一系列法律銜接問題：若允許醫(yī)保支付非免疫規(guī)劃疫苗，是否需要相應(yīng)調(diào)整政府公共衛(wèi)生投入責(zé)任？醫(yī)保資金與公共衛(wèi)生資金能否協(xié)同使用？現(xiàn)行法律對此缺乏明確規(guī)定。

在現(xiàn)行法律的具體適用層面，存在多個方面障礙。第一，《社會保險法》第二十八條將支付范圍限定于“符合基本醫(yī)療保險藥品目錄……的醫(yī)療費(fèi)用”，但接種服務(wù)是否屬于“醫(yī)療費(fèi)用”，法律未作明確規(guī)定。第二，《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》規(guī)定了醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入的基本條件，主要針對治療性藥品，疫苗通常不在目錄范圍內(nèi)，且個人賬戶支付亦受目錄管理規(guī)定的約束。第三，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》明確禁止將醫(yī)保基金用于公共衛(wèi)生服務(wù)、健康體檢等非醫(yī)療支出，而疫苗的“預(yù)防性”是否可被解釋為“醫(yī)療性”，存在法律爭議。第四，地方醫(yī)保政策的差異化實(shí)踐也帶來問題，部分地區(qū)探索擴(kuò)大個人賬戶使用范圍至體檢、健康管理等，但疫苗支付仍屬禁區(qū)，各地政策尺度不一，地方政策創(chuàng)新與上位法的協(xié)調(diào)性可能受到質(zhì)疑。

四、是否必須修改法律

基于上述分析，需要回答的核心問題之一是：是否必須修改法律才能實(shí)現(xiàn)非免疫規(guī)劃疫苗的醫(yī)保支付？

（一）現(xiàn)行法律框架內(nèi)的操作空間

在第一層次，現(xiàn)行法律框架內(nèi)存在操作空間，通過無需修改法律的路徑實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)，值得探討。

其一，通過行政解釋明確適用范圍。國家醫(yī)療保障局可依據(jù)《社會保險法》授權(quán)發(fā)布規(guī)范性文件，明確疫苗接種屬于“醫(yī)療服務(wù)”的合理內(nèi)涵，將非免疫規(guī)劃疫苗解釋為“醫(yī)療費(fèi)用”的支付對象，從而允許個人賬戶用于支付疫苗費(fèi)用。這一路徑的法律支撐在于，《社會保險法》第二十八條的“醫(yī)療費(fèi)用”屬于不確定法律概念，有權(quán)機(jī)關(guān)可通過行政解釋明確其適用范圍，且疫苗接種本身包含醫(yī)療服務(wù)的提供過程，并非單純的藥品購買。

其二，通過目錄調(diào)整實(shí)現(xiàn)支付合法化。將符合條件的非免疫規(guī)劃疫苗納入醫(yī)保支付范圍，制定疫苗醫(yī)保支付專項(xiàng)政策，明確個人賬戶可用于疫苗費(fèi)用支付，這是在現(xiàn)行法律框架內(nèi)實(shí)現(xiàn)制度創(chuàng)新的可行方式。

（二）不同修法路徑選擇

在第二層次，若考慮制度完善的需要，存在不同修法路徑可供選擇。

路徑一：維持現(xiàn)行法律，制定配套規(guī)章。由國家醫(yī)保局聯(lián)合國家疾控局、國家衛(wèi)健委等制定非免疫規(guī)劃疫苗醫(yī)保支付管理辦法，明確疫苗納入醫(yī)保支付的條件、支付方式、監(jiān)管機(jī)制等。該路徑以《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《社會保險法》《疫苗管理法》等法律及國務(wù)院授權(quán)為法律依據(jù)，優(yōu)點(diǎn)在于針對性強(qiáng)、立法周期較短、便于與現(xiàn)行法律銜接，缺點(diǎn)是規(guī)范層級較低，可能面臨合法性爭議。

路徑二：修改《社會保險法》等相關(guān)條款，從根本上解決問題。具體建議是在《社會保險法》第二十八條增加“非免疫規(guī)劃疫苗預(yù)防接種等符合國家規(guī)定的預(yù)防保健服務(wù)”作為支付范圍，并同步修改《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》等配套規(guī)章。該路徑優(yōu)點(diǎn)在于法律依據(jù)明確、能夠消除爭議、制度穩(wěn)定性高，缺點(diǎn)是立法周期長、涉及面廣、協(xié)調(diào)難度大。

路徑三：在《疫苗管理法》中增設(shè)醫(yī)保支付條款，針對性地解決問題。建議在《疫苗管理法》第六章增加“非免疫規(guī)劃疫苗的醫(yī)保支付”條款，明確醫(yī)保支付的條件、程序和管理要求。該路徑優(yōu)點(diǎn)在于針對疫苗特性立法，與《疫苗管理法》體系銜接，缺點(diǎn)是需要協(xié)調(diào)與《社會保險法》的關(guān)系，可能產(chǎn)生法律適用沖突。

五、政策建議與立法策略

對人大代表立法建議的可行性評估，可分為三個層次推進(jìn)：

近期策略（一年內(nèi)）：提出建議，推動國家醫(yī)保局討論可行性，如可行，出臺指導(dǎo)性文件，明確個人賬戶支付疫苗費(fèi)用的合法性；支持有條件地區(qū)開展試點(diǎn)，積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；開展專題調(diào)研，評估政策實(shí)施效果和制度需求。

中期策略（二至三年）：推動制定非免疫規(guī)劃疫苗醫(yī)保支付管理辦法，建立規(guī)范化管理制度；完善醫(yī)保與疾控部門的協(xié)調(diào)機(jī)制和信息共享平臺；建立疫苗醫(yī)保支付的評估和監(jiān)督體系。

遠(yuǎn)期策略（三年以上）：根據(jù)實(shí)踐需要，適時啟動《社會保險法》或《疫苗管理法》的修改程序；推動建立醫(yī)療保障與公共衛(wèi)生服務(wù)的制度銜接機(jī)制；完善多層次醫(yī)療保障體系的法律規(guī)范。

六、結(jié)論

綜上所述，非免疫規(guī)劃疫苗使用醫(yī)保個人賬戶支付，現(xiàn)階段并非必須啟動上位法的修改程序。考慮到預(yù)防接種在疾病防控中的基礎(chǔ)性作用，推動其納入醫(yī)保支付，是增進(jìn)人民健康福祉、健全多層次醫(yī)療保障體系的有益探索。為此，當(dāng)前最可行的路徑是：由國家醫(yī)保局牽頭，會同國家疾控局、國家衛(wèi)健委等部門，在充分考慮可行性與合法性的前提下，研究制定非免疫規(guī)劃疫苗醫(yī)保支付管理辦法。通過在現(xiàn)行法律框架內(nèi)的制度創(chuàng)新，為地方實(shí)踐提供規(guī)范指引，待條件成熟時，再擇機(jī)推動相關(guān)法律法規(guī)的立改廢釋工作。

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