作品聲明：個(gè)人觀點(diǎn)、僅供參考

在降血脂用藥方面，他汀+依折麥布的組合，已經(jīng)為大家介紹過很多次了。這兩個(gè)藥物聯(lián)合用藥，相比單獨(dú)加大他汀劑量，能夠更進(jìn)一步的發(fā)揮協(xié)同作用，發(fā)揮更強(qiáng)的降脂作用，提升血脂控制達(dá)標(biāo)率，帶來更多的心血管保護(hù)獲益。

他汀類藥物通過抑制肝臟的膽固醇合成發(fā)揮降脂作用，在降低低密度脂蛋白膽固醇方面，是目前臨床上的基礎(chǔ)用藥和一線用藥，但很多時(shí)候，他汀類藥物單獨(dú)使用，其降脂幅度也不能使血脂控制達(dá)標(biāo)，這種情況下，聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑類藥物——依折麥布，就是比加大他汀劑量更好的選擇。

他汀劑量加倍，只能進(jìn)一步降脂大約6%左右，而依折麥布從抑制腸道膽固醇再吸收角度發(fā)揮作用，能夠與他汀的降脂作用形成互補(bǔ)，可在他汀基礎(chǔ)上，使低密度脂蛋白膽固醇水平進(jìn)一步下降20%左右，遠(yuǎn)比加大他汀劑量更強(qiáng)效，而且從用藥安全性上來說，依折麥布副作用相對(duì)較少，與他汀聯(lián)用，也進(jìn)一步降低高劑量他汀可能帶來的轉(zhuǎn)氨酶升高、肌肉痛等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

在心血管保護(hù)方面，也已經(jīng)有大量的臨床研究及薈萃分析表明，他汀加依折麥布的組合，在顯著提升血脂控制達(dá)標(biāo)率的同時(shí)，也能夠進(jìn)一步降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，為心血管健康帶來更大的保護(hù)作用。

有讀者朋友在后臺(tái)留言提問，想用阿托伐他汀和依折麥布聯(lián)用，不知道阿托伐他汀應(yīng)該選10mg，還是20mg更適合。今天就這個(gè)問題來談一點(diǎn)自己的個(gè)人觀點(diǎn)，供大家參考。

阿托伐他汀是他汀類藥物中最常用的藥物之一，從用藥劑量來看，我們中國(guó)人對(duì)他汀作用更敏感，同劑量下，發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也比歐美人更高，因此，在國(guó)內(nèi)獲批的阿托伐他汀，最高劑量為40mg，而不是歐美的80mg。

10mg是阿托伐他汀的起始劑量，屬于低劑量，而20mg則屬于中等劑量的阿托伐他汀，這兩個(gè)劑量都是阿托伐他汀的常規(guī)用藥劑量。那么如果和依折麥布聯(lián)合，是選低劑量還是中等劑量呢？對(duì)于這個(gè)問題，我們主要考慮以下3點(diǎn)。

首先，我們的降脂目標(biāo)到底是多少？血脂需要降低多少才達(dá)標(biāo)？

不同風(fēng)險(xiǎn)分層的高脂血癥患者，其血脂控制的目標(biāo)也不同，而不同的人，其用藥前的血脂水平也可能會(huì)有巨大的差異，因此，我們到底要把血脂降到多少，要從多高的水平降到這個(gè)目標(biāo)值，都是我們用藥劑量選擇的重要依據(jù)。

舉個(gè)例子。一個(gè)已有心血管疾病的患者，屬于極高危風(fēng)險(xiǎn)者，如果按歐美2025年的新指南，對(duì)于此類人群已經(jīng)把低密度脂蛋白膽固醇的推薦值降到了1.4mmol/L，而如果以此為血脂控制目標(biāo)，我們降血脂，還要考慮用藥前個(gè)體血脂的基線水平，如果用藥前低密度脂蛋白在2.8的水平，那么我們的低密度脂蛋白降幅需要達(dá)到50%以上，才能夠達(dá)標(biāo)，但如果用藥前血脂已經(jīng)達(dá)到了5.0mmol/L的水平，想要降到1.4mmol/L以下，就需要更強(qiáng)的降脂藥物治療，來進(jìn)一步加強(qiáng)血脂控制。

對(duì)于降脂目標(biāo)離基線水平近一些的朋友，完全可以考慮10mg的阿托伐他汀+依折麥布的組合，這種低劑量的用藥組合，一般就可以使血脂控制達(dá)標(biāo)，而對(duì)于基線水平較高，血脂控制目標(biāo)又需要更低的患者，則需要選擇20mg，甚至40mg的阿托伐他汀，來搭配依折麥布來降脂。

其次需要考慮的，是患者本身對(duì)不同劑量他汀的耐受性。

藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率，一般與藥物的用藥劑量息息相關(guān)，用藥劑量越大，不良反應(yīng)的發(fā)生率也往往相對(duì)更高。

對(duì)于他汀類藥物不耐受，中高劑量用藥有較大不良反應(yīng)的患者，則應(yīng)該考慮盡量選擇低劑量的他汀服用，這種情況下，10mg的阿托伐他汀+依折麥布，長(zhǎng)期用藥安全性方面，就比20mg阿托伐他汀更具優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然如果是完全耐受20mg阿托伐他汀的朋友，同時(shí)又需要嚴(yán)格控制血脂的情況，選擇20mg阿托伐他汀和依折麥布聯(lián)用，合適完全沒有問題的。

第三點(diǎn)需要考慮的，是身體慢性炎癥反應(yīng)對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的影響。

慢性炎癥已經(jīng)被確認(rèn)是引發(fā)心血管疾病的另一獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，而要對(duì)抗慢性炎癥，目前他汀類藥物是在降脂之外，有明確額外抗炎作用的基礎(chǔ)用藥之一，而且用藥劑量越大，抗炎作用也越強(qiáng)。

因此，在他汀用藥劑量選擇方面，應(yīng)該考慮自身的炎癥水平，對(duì)于需要預(yù)防心血管疾病的朋友，也不防去檢查監(jiān)測(cè)下高敏C反應(yīng)蛋白的水平，如果高敏C反應(yīng)蛋白水平持續(xù)超過2mg/dL，說明我們的身體有帶來風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)期慢性炎癥，這種情況下，在他汀劑量選擇方面，建議選擇身體最大耐受劑量的他汀，已獲得最大的抗炎效應(yīng)，再此基礎(chǔ)上，如果血脂控制不達(dá)標(biāo)，也可以考慮聯(lián)合依折麥布來合并用藥，在抗炎的同時(shí)，加強(qiáng)血脂控制。

總而言之，他汀和依折麥布是目前臨床上口服降脂藥物治療的好搭檔，對(duì)于聯(lián)合用藥時(shí)，他汀選擇低劑量，還是中高劑量的問題，應(yīng)該結(jié)合個(gè)人的實(shí)際情況，具體問題具體分享，去選擇最優(yōu)的劑量組合，如果在最優(yōu)劑量組合選擇之下，血脂控制仍然無法達(dá)標(biāo)，還可以結(jié)合情況，通過加強(qiáng)生活干預(yù)控制，或加用其他降脂藥物（如PCSK9降脂針）等手段，來控制好我們的血脂，加強(qiáng)心血管疾病的預(yù)防。