2026年3月16日，國家醫(yī)保局發(fā)布的《2025年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》（以下簡稱“快報(bào)”）顯示，截至2025底，基本醫(yī)保參保人數(shù)約13.31億人，參保率穩(wěn)定在95%；職工醫(yī)保參保約3.89億人，居民醫(yī)保參保約9.42億人，參保結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化。

國家醫(yī)保局規(guī)財(cái)法規(guī)司副司長張晨光介紹，居民醫(yī)保參保減少501萬人，職工醫(yī)保參保增長908萬人，這“一升一降”既是結(jié)構(gòu)調(diào)整的成效，也反映了廣大參保群眾對基本醫(yī)保制度的信任，更從一個(gè)側(cè)面印證了中國經(jīng)濟(jì)持續(xù)穩(wěn)定健康發(fā)展的良好態(tài)勢。

在藥品、支付和產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新層面，醫(yī)保改革亮點(diǎn)頻現(xiàn)。114種新藥納入醫(yī)保目錄，首版商保創(chuàng)新藥目錄發(fā)布，醫(yī)保直接結(jié)算覆蓋面擴(kuò)大，集采藥品回款周期縮短至30天，同時(shí)中國藥品價(jià)格登記系統(tǒng)上線，為國產(chǎn)藥“走出去”提供支撐。

那么，醫(yī)保基金盤子變化如何？數(shù)據(jù)體現(xiàn)出來的是，更大、更穩(wěn)了。2025年，我國基本醫(yī)保基金總收入35873.11億元，總支出30009.38億元，分別增長2.7%和0.8%，多年來首次扭轉(zhuǎn)收支增幅倒掛態(tài)勢，全國絕大多數(shù)統(tǒng)籌區(qū)基金有結(jié)余。

除此之外，快報(bào)還體現(xiàn)了哪些值得關(guān)注的信息？

01.

惠及千家萬戶：參保人數(shù)13.31億人

截至2025年底，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到13.31億人，參保率穩(wěn)定在95%。其中，職工醫(yī)保參保人數(shù)為3.89億，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)為9.42億，參保結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化，體現(xiàn)出制度覆蓋更全面、參保人群更合理的趨勢。

基金運(yùn)行方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）總收入3.59萬億元，總支出3.00萬億元，職工醫(yī)保基金收入2.46萬億元、支出1.94萬億元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入1.12萬億元、支出1.07萬億元，總體運(yùn)行平穩(wěn)，確保醫(yī)療保障服務(wù)有序開展。

在醫(yī)保待遇方面，2025年全國享受門診待遇的人次達(dá)72.15億，比上年增長25.51%，其中職工門診38.49億人次，同比增長30.28%，居民門診33.66億人次，同比增長20.47%，體現(xiàn)出醫(yī)保對日常醫(yī)療需求的有力保障。同時(shí)，全國住院待遇2.78億人次，同比下降3.40%。

支付方式的改革直接從醫(yī)院端改變了醫(yī)療行為。截至2025年底，按病種付費(fèi)（DRG/DIP）2.0版在全國全面落地。

短期住院病例95%以上按病種付費(fèi)，住院統(tǒng)籌基金按病種付費(fèi)覆蓋80%以上，所有統(tǒng)籌地區(qū)均建立了特例單議、預(yù)付金、意見收集反饋、談判協(xié)商、數(shù)據(jù)工作組五項(xiàng)配套機(jī)制，這也控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

2025年職工住院人次和住院費(fèi)用有所上升，住院次均費(fèi)用為8509元，其中職工11153元，居民7338元。

在價(jià)格治理領(lǐng)域，改革同樣步入深水區(qū)。2025年，第11批國家組織藥品集采和第6批高值醫(yī)用耗材集采如期而至。從常用的慢性病藥物到高端的泌尿介入耗材，價(jià)格水分被進(jìn)一步擠出。

更為關(guān)鍵的是，2025年全國省級(jí)醫(yī)藥集中采購平臺(tái)的網(wǎng)采訂單金額達(dá)到9698億元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)藥品占比高達(dá)93%。這意味著，絕大多數(shù)臨床用藥已經(jīng)進(jìn)入了透明、規(guī)范的陽光采購渠道。

如何監(jiān)管好這筆巨款，也是2025年醫(yī)保工作的重中之重。

統(tǒng)計(jì)快報(bào)顯示，2025年全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金342億元。其中醫(yī)保經(jīng)辦審核核查挽回278億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)1626家，移交司法機(jī)關(guān)1678家、移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)1.9萬家、移交衛(wèi)生健康等行政部門5.9萬家。聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名。

2025年，利用藥品追溯碼對倒賣“回流藥”開展全鏈條精準(zhǔn)打擊，核查24萬余條疑點(diǎn)線索、檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)12.47萬家、處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)3.91萬家。

02.

不只看病報(bào)銷：輔助生殖323.97萬人次

在2025年的醫(yī)保賬單中，一組數(shù)據(jù)格外引人注目：在2025年的醫(yī)保賬單中，一組數(shù)據(jù)格外引人注目：全國累計(jì)323.97萬人次接受輔助生殖醫(yī)保項(xiàng)目治療，惠及160.18萬人。

取卵、人工授精這些以前動(dòng)輒上萬的費(fèi)用，現(xiàn)在都能報(bào)銷了。

2025年1月1日起，全國各省份均已將適宜的輔助生殖項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，如取卵術(shù)、胚胎培養(yǎng)、取精術(shù)、人工授精等。30個(gè)省份將分娩鎮(zhèn)痛項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。

這只是醫(yī)保助力降低生育成本的一個(gè)縮影。截至2025年底，生育保險(xiǎn)參保25965.74萬人，同比增加666.23萬人。

享受生育待遇3534.49萬人次，其中女職工享受生育待遇399.64萬人，男職工配偶享受生育待遇19.56萬人，享受產(chǎn)前檢查2426.65萬人次，住院分娩387.13萬人次，享受津貼480.64萬人次。

更具突破性的是，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)了生育津貼直發(fā)個(gè)人，過去需要企業(yè)代發(fā)、流程繁瑣的津貼，現(xiàn)在直接打入個(gè)人賬戶。

溫情還延伸到了失能老人群體。2025年，長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)突破3億大關(guān)，享受待遇人數(shù)188.13萬人。對這些老人及其家庭而言，長護(hù)險(xiǎn)不僅提供了經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，更引入了專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。

03.

作為創(chuàng)新引擎：加速度、走出去

如果說保障與監(jiān)管是醫(yī)保的底線之一，那么支持創(chuàng)新與賦能產(chǎn)業(yè)則是2025年醫(yī)保展現(xiàn)的又一高線。

醫(yī)保不再僅僅是一個(gè)支付方，它正轉(zhuǎn)變?yōu)楫a(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的驅(qū)動(dòng)力。

2025年《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展若干措施》的發(fā)布，建立起以新藥為主體的醫(yī)保準(zhǔn)入和談判續(xù)約機(jī)制。創(chuàng)新藥從上市到進(jìn)入醫(yī)保的時(shí)間被大幅壓縮，一批全球領(lǐng)先的1類新藥在獲批后數(shù)月內(nèi)便進(jìn)入了醫(yī)保目錄。

2025年新增納入目錄的114種藥品中，絕大多數(shù)具有極高的臨床創(chuàng)新價(jià)值。其中50種1類創(chuàng)新藥，調(diào)出了29種臨床沒有供應(yīng)或可被其他藥物更好替代的藥品。

調(diào)整后，目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3253種，其中西藥1857種、中成藥1396種，腫瘤、慢性病、精神疾病、罕見病、兒童用藥等重點(diǎn)領(lǐng)域的保障水平得到明顯提升。

首版商保創(chuàng)新藥目錄共納入19種藥品，共納入19種創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著但超出基本醫(yī)保保障范圍的藥品，其中1類新藥9種。

10種藥品為進(jìn)口創(chuàng)新藥，其中4種由國內(nèi)公司引入，包括和記黃埔、南京綠葉、百濟(jì)神州和賽生醫(yī)藥。其余9種國產(chǎn)藥品大部分為抗腫瘤藥品，包括5種高價(jià)CAR-T腫瘤創(chuàng)新藥。

結(jié)算速度也令行業(yè)振奮。2025年，醫(yī)保部門逐步擴(kuò)大對醫(yī)藥企業(yè)的直接結(jié)算覆蓋面，集采藥品耗材的平均回款時(shí)間縮短至30天左右。這不僅極大地緩解了企業(yè)的現(xiàn)金流壓力，更有助于扭轉(zhuǎn)過去醫(yī)藥回款難的沉疴。

一大標(biāo)志性意義的事件發(fā)生在2025年12月，中國藥品價(jià)格登記系統(tǒng)正式上線。這是國家醫(yī)保局發(fā)起建設(shè)的具有國際視野的平臺(tái)。截至2026年初，該系統(tǒng)已為15家企業(yè)開具了藥品價(jià)格證明，實(shí)現(xiàn)了中國醫(yī)藥“價(jià)格身份證”海外版的零突破。配合廣西、新疆、天津等地的區(qū)域醫(yī)藥交易平臺(tái)建設(shè)，中國醫(yī)保正以堅(jiān)定的姿態(tài)支持國產(chǎn)醫(yī)藥企業(yè)“走出去”，參與全球競爭。

*封面來源：123rf

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