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別再“先上藥再說”了！顱腦損傷抗癲癇預(yù)防，這些情況才需要

撰文丨辛勤的藥師

顱腦損傷后可誘發(fā)癲癇，加重繼發(fā)性腦損害，影響患者的生存質(zhì)量，針對不同的顱腦損傷，是否需要預(yù)防性使用抗癲癇藥，筆者根據(jù)不同指南進(jìn)行盤點(diǎn)，以饗讀者。

一

顱腦創(chuàng)傷后癲癇防治

中國專家共識（2017版）[1]

顱腦創(chuàng)傷后癲癇（PTE） 的整體發(fā)生率約為1.9%～30%，顱腦創(chuàng)傷后是否采用預(yù)防性抗癲癇藥物治療仍然存在較大爭議。推薦意見如下：

PTE的相關(guān)危險因素包括：致傷機(jī)制、腦損傷部位、嚴(yán)重程度及是否伴有局限性神經(jīng)功能缺失等。具體如下：

表：PTE相關(guān)危險因素

由于抗癲癇藥物存在一定的不良反應(yīng)以及對意識和認(rèn)知障礙等影響，因此， 不建議常規(guī)采用抗癲癇藥物預(yù)防晚期癲癇 。抗癲癇藥物能降低顱腦創(chuàng)傷后早期癲癇的發(fā)作，無法預(yù)防晚期癲癇。所以， 對于PTE高危患者， 推薦使用≤7d抗癲癇藥物 預(yù)防早期癲癇樣發(fā)作 。

二

中國腦血管病臨床管理指南（第2版）（節(jié)選）

——第6章 蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床管理推薦意見[2]

表：蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 繼發(fā)癲癇推薦意見

三

中國腦血管病臨床管理指南（第2版）（節(jié)選）

——第5章 腦出血臨床管理：癥狀性癲癇推薦意見[3]：

表： 腦出血臨床管理：癥狀性癲癇推薦意見

四

《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)醫(yī)囑速查手冊》第3版[4]

動脈瘤破裂致SAH后急性癲癇的發(fā)生率約為6%～26%，SAH后非驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)是臨床預(yù)后不良的最主要預(yù)測因子。

因此，對有明確癲癇發(fā)作的患者必須給予藥物治療，但不主張預(yù)防性使用抗癲癇藥物；不推薦常規(guī)長期使用抗癲癇藥物，但對于有遲發(fā)性癲癇危險因素的患者，若先前曾有癲癇，腦出血，腦梗死，大腦中動脈動脈瘤破裂等，可考慮長期使用抗癲癇藥物。

五

根據(jù)2024NCS臨床實踐指南：

成人中重度顱腦損傷住院患者的癲癇預(yù)防推薦意見[5]：

對具有高風(fēng)險腦電圖特征的患者使用預(yù)防性ASM（例如，短暫發(fā)作性節(jié)律性放電、側(cè)向周期性放電、側(cè)向節(jié)律性 delta、雙側(cè)獨(dú)立周期性放電、零星癇樣放電、 任何周期性或節(jié)律性模式的頻率大于2Hz和/或存在疊加的節(jié)律性、尖銳或快速活動）；

有腦干疝風(fēng)險的顱內(nèi)壓（ICP）升高或明顯占位性病變的患者中，選擇經(jīng)驗性預(yù)防可能是合理的，因為癲癇發(fā)作可能導(dǎo)致ICP顯著升高。具體推薦如下：

表： 成人中重度顱腦損傷（TBI）住院患者的癲癇預(yù)防 推薦意見

六

2024NCS臨床實踐指南：

非創(chuàng)傷性腦出血住院患者的癲癇預(yù)防[6]：

表：非創(chuàng)傷性腦出血住院患者的癲癇預(yù)防

七

中國腦出血診治指南（2019）[7]

癇性發(fā)作：出血性卒中尤其腦葉出血更易引起癇性發(fā)作，出血后2周內(nèi)的發(fā)生率為2.7%～17%。研究顯示腦出血患者預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物治療不能降低癇性發(fā)作的發(fā)生率，且可能增加致死或致殘風(fēng)險。

若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作或腦電圖提示癇性發(fā)作伴有認(rèn)知行為改變，均需給予抗癲癇藥物治療。

早發(fā)癇性發(fā)作（＜7d）由腦出血所致的組織損傷所致，應(yīng)給予3～6個月抗癲癇藥物治療。

對于 晚發(fā)癇性發(fā)作（＞7d） ，可用CAVE評分評價發(fā)生可能性，其變量包括皮質(zhì)受累（C）、年齡<65歲（A）、出血體積（V）及早發(fā)癇性發(fā)作（E） ，晚發(fā)癇性發(fā)作的抗癲癇藥物治療原則與其他癲癇患者相同。

表：具體推薦意見及推薦級別

綜上所述，關(guān)于抗癲癇藥物預(yù)防顱腦損傷導(dǎo)致的癲癇發(fā)作提出以下建議：

1、 對于創(chuàng)傷性顱腦損傷中的中重度患者，若存在皮質(zhì)挫裂傷、腦內(nèi)血腫或凹陷性顱骨骨折、穿通性顱腦損傷、早期腦電異常或可疑抽搐表現(xiàn)， 可短期（≤7天）預(yù)防性抗癲癇治療 ，而對于輕中度 TBI 、影像學(xué)損傷較輕、神經(jīng)功能穩(wěn)定的患者， 不推薦常規(guī)預(yù)防性用藥。

2、對于動脈瘤破裂致SAH， 不推薦常規(guī)長期使用抗癲癇藥物 ，但對于有遲發(fā)性癲癇危險因素的患者，若先前曾有癲癇，腦出血，腦梗死，大腦中動脈動脈瘤破裂等，可 考慮長期使用抗癲癇藥物。

3、對于其他類型的腦出血， 不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物 ，疑為癇性發(fā)作者應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測，如檢測到癇樣放電， 應(yīng)給予抗癲癇藥物治療。

4、抗癲癇藥物預(yù)防癲癇為超說明書用藥，應(yīng)完善超說明書用藥流程，簽署超說明書用藥知情同意書。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組, 中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會顱腦創(chuàng)傷專業(yè)組. 顱腦創(chuàng)傷后癲癇防治中國專家共識[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2017, 33(8): 769-774.

[2]中國腦血管病臨床管理指南（第2版）（節(jié)選）——第6章 蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床管理推薦意見

[3]中國腦血管病臨床管理指南（第2版）（節(jié)選）--第5章，腦出血臨床管理：癥狀性癲癇推薦意見：

[4]王新高, 李瑋. 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)囑速查手冊. 3rd ed. 北京: 化學(xué)工業(yè)出版社, 2023

[5]Frontera, J. A, Gilmore, E. J, Johnson, E. et al. Guidelines for seizure prophylaxis in adults hospitalized with moderate–severe traumatic brain injury: A clinical practice guideline for health care professionals from the Neurocritical Care Society. Neurocritical Care, 40(3), 819–844.

[6]Frontera, J. A, Rayi, A, Tesoro, E, et al. Guidelines for seizure prophylaxis in patients hospitalized with nontraumatic intracerebral hemorrhage: A clinical practice guideline for health care professionals from the Neurocritical Care Society. Neurocritical Care, 42(1), 1-21.

[7]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會, 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中國腦出血診治指南（2019）[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2019, 52(12): 994-1026.

責(zé)任編輯：老豆芽

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