科普：病理病例61-70

病例 61-肺浸潤性粘液型腺癌

影像：
實性或接近實性改變，其中常見支氣管充氣征。

大體：
界限不清，質軟，膠狀。

鏡下：
①含大量粘液的杯狀細胞和（或）高柱狀細胞、以 lepidic 生長方式為主；
②瘤細胞核小，位于基底部；
③肺泡腔內常充滿黏液；
④肺泡間隔一般不增寬或較為一致性不明顯增寬；
⑤氣腔內播散可引起多中心發生、累及多肺葉和雙側肺特點；
⑥如存在一種或多種非黏液性腺癌成分且成分≥10% 時，則診斷混合性浸潤型黏液腺癌。

免疫組化：
①表達 CK7 和CK20；
②TTF-1 和NapsinA 陰性。

鑒別診斷：
①黏液型原位腺癌和微浸潤性腺癌：非常罕見，需充分取材，沒發現浸潤或僅微浸潤；
②胰腺的黏液性腺癌：CK20 和 MUC2 陽性；
③結直腸癌：CDX2 和 CK20 陽性，Ck7 陰性；
④膠樣癌：形成明顯黏液湖，破壞肺泡結構，一般可表達 CDX2、MUC2、CK20、NapsinA。

病例 62-嗜鉻細胞瘤

臨床：
①全年齡段均可發病，但常見于30-50歲，性別無明顯差異；
②常見單側發病（區別轉移癌），極少數可雙側發病（家族性嗜鉻細胞瘤多發病早且雙側發生）；
③典型者可有陣發性高血壓、心悸、出汗三聯征；
④可有轉移；
⑤又稱腎上腺內副神經節瘤。

大體：
①位于髓質，膨脹性生長；
②福爾馬林固定后呈現特征性棕黃色或棕黑色；
③切面常囊實性，伴有出血。

鏡下：
①分葉狀，腫瘤排列呈巢狀，外周有纖維分割及支持細胞，血竇豐富；
②細胞為圓形或多角形，部分呈梭形，胞漿豐富，嗜堿性，可呈顆粒狀或空泡狀；
③小的多角形細胞與正常髓質中的嗜鉻細胞大小相似，大的多角細胞體積較大，可為正常細胞的2-4倍，且大細胞核呈空泡狀，有核仁。

免組：
腫瘤：CK（-），Syn（+），CgA（+）
支持細胞：S-100（+）

病例63-膽囊膽固醇性息肉

臨床：
1.女性多見；
2.40～50歲多見。

大體：
1.可單發、多發；
2.直徑通常小于1cm；
3.呈小桑葚狀，細蒂與膽囊相連，黃色。

鏡下：
1.黏膜息肉狀或絨毛狀突起，被覆正常膽道上皮；
2.間質見大量泡沫細胞樣巨噬細胞；
3.蒂部由血管結締組織構成。

病例 64-肺非典型腺瘤性增生（AAH）

非典型腺瘤性增生（AAH）是由Ⅱ型肺泡細胞或 Clara 細胞貼附于肺泡壁生長的一種異型增生性病變。

臨床：
1.常在影像學檢查、肺癌切除標本或尸檢中發現；
2.CT表現為不明顯的、一個模糊的、非實性的局灶結節；
3.直徑常≤0.5cm。

大體：
肉眼接近正常肺組織。

鏡下：
1.具有輕-中度異型Ⅱ型細胞或Clara 細胞沿肺泡壁生長；
2.可見釘狀細胞和雙核細胞，核分裂罕見；
3.細胞單行排列，細胞間存有間隙；
4. 周圍肺組織沒有明顯的炎癥和纖維化形成；
5.與周圍正常細胞有延續。

病例 65-原位腺癌

原位腺癌（AIS）包含非黏液性及黏液性兩種，腫瘤細胞嚴格地沿著原有肺泡壁呈現純的Lepidic生長。

臨床：
①位于肺周圍部或肺膜下；

②CT提示小的非實性磨玻璃影（GGO）；黏液性AIS可有部分實性。

大體：
肉眼直徑＞0.5cm，切面棕紅色或稍灰白。

鏡下：
①病灶直徑＞0.5cm，但≤3cm；

②瘤組織嚴格貼壁生長；

③三無：
無間質、脈管、胸膜侵犯；
無浸潤性成分（腺樣、乳頭、微乳頭、實體等）；
無氣腔內播散；

④細胞排列密集而擁擠，缺乏細胞間隙，形態較一致（區別AAH）；

⑤腫瘤界限清楚，常突然過度為正常肺泡上皮；

⑥缺少纖維化區，一般無明顯炎癥背景；

⑦大多為非粘黏性腺癌，黏液性腺癌罕見。

病例66-涎腺黏液表皮樣癌

約占涎腺惡性腫瘤的30%。

臨床：
1.中老年女性多見；
2.大涎腺以腮腺多見，小涎腺以腭腺多見。

大體：
1.高分化者多有包膜，但不完整，切面可見小囊腔，內含粘液；
2.低分化者無包膜，浸潤生長，切面灰白、質致密。

鏡下：
1.三種細胞：表皮樣細胞、中間細胞、黏液細胞；
表皮樣細胞多角形、成團分布，角化不多見；
中間細胞基底樣或立方狀、體積小、胞質少；
黏液細胞高柱狀、體積大，胞質透明，核位于細胞邊緣。
2.高分化中：
黏液細胞占50%以上，構成腺腔、囊樣腔隙，其內可見增生的乳頭；
表皮樣細胞成熟，無核分裂象；
中間細胞較少。
3.低分化中：
腫瘤主要以表皮樣細胞和中間細胞構成，異型明顯、核分裂象多見；
黏液細胞小于10%，多散在于表皮細胞之間。
4.中分化型介于兩者之間，三種細胞數量大致相等，表皮細胞可有輕度異型，偶見核分裂。

病例 67-肺微浸潤腺癌（MIA）

微浸潤腺癌（MIA）直徑≤3cm 以貼壁樣生長為主的腺癌，其任何切面的最大浸潤深度總是≤5mm，分黏液性和非黏液性兩種，黏液性罕見。

臨床：
1.健康體檢胸部 CT 檢查發現；
2.小而不純的毛玻璃結節。

鏡下：
在原位腺癌的基礎上出現浸潤成分：
1.出現貼壁以外的生長方式：腺泡樣、乳頭狀、微乳頭狀和實性生長，以及較少見的膠樣、腸型、胎兒型和（或）浸潤性黏液性腺癌；
2.浸潤至有肌纖維母細胞反應的肺間質，腫瘤細胞成分以腺泡型和乳頭型最常見；
3.腺泡腔出現腫瘤細胞或腫瘤性壞死。

如出現以下情況，不管腫瘤大小及浸潤范圍直接診斷浸潤性腺癌：
1.腫瘤細胞進入到淋巴管、血管或侵及胸膜或出現片狀腫瘤性壞死；
2.沿氣道播散（STAS）：腫瘤細胞以微乳頭、實性細胞簇、環狀結構或單個腫瘤細胞的形式離開原發灶，漂浮在腫瘤周圍的正常肺泡腔內。

肺泡塌陷與腺泡型浸潤鑒別：
由于受到肺泡塌陷、間質纖維化和炎癥的影響，局部原位腺癌的腺體可以內陷，并非真正的浸潤，內陷的腺體瘤細胞通常形態和非內陷區附壁生長瘤細胞一致。肺泡型浸潤特點：①腺泡型腺癌腫瘤細胞周圍間質有肌纖維母細胞反應；②肺泡原有結構消失。

單病灶內多處微浸潤判定方法：
分別計算每一處的浸潤成分占腫瘤總體的百分比，然后相加，再乘以腫瘤的最大徑，≤5mm ，則診斷為微浸潤腺癌。

多病灶多處微浸潤判定方法：
每個病灶分別獨立做出浸潤情況報告。

病例 68-浸潤性肺腺癌

指具有腺樣分化、產生黏液或表達肺泡細胞標記的惡性上皮細胞性腫瘤。

臨床：

常位于肺周圍部，也可有中央型。

大體：

灰白灰黃實性結節，界限欠清，可伴有壞死、空洞。

鏡下：

①貼壁型：
原位腺癌+浸潤性成分（＞5mm）/出現間質、脈管、胸膜侵犯、氣腔內播散；
有時貼壁型腺癌由于沿肺泡生長，其肺泡壁彈力纖維膠原化，類似于腺泡型，但整體肺泡間隔均勻較纖細，腔內多無分泌物；

②腺泡型：
纖維性間質內有不規則的腺樣、管狀結構（圖1），可有篩狀結構（圖2）；

③乳頭型：
癌細胞圍繞纖維血管軸心構成乳頭狀結構（圖3）；

④微乳頭型：
缺乏纖維血管軸心的細胞簇（圖4）；
可與肺泡壁相連，可出現于氣腔內；

⑤實體型：
實性巢片狀排列（圖5、6）；

⑥黏液型：
肺泡腔內充滿黏液+杯狀細胞/高柱狀細胞；

⑦膠樣癌：
大量細胞外黏液破壞肺泡壁形成黏液池+瘤細胞貼附于囊壁或漂浮于黏液中。

⑧胎兒型腺癌：
低級別胎兒型腺癌=復雜的腺樣結構+低級別核異型性，類似“分泌期子宮內膜”+桑葚體（鱗化的細胞）
高級別胎兒型腺癌=常與其他類型合并+高級別核異型性+多無桑葚體（鱗化的細胞）

⑨腸型腺癌：
形態學和免疫表型類似于結直腸腺癌的肺原發性腺癌。
癌組織呈腺泡狀、篩狀及乳頭狀排列，細胞異型顯著。

病例 69- 子宮內膜息肉

臨床：
①可發生于任何年齡，是一種常見的瘤樣病變；
②以宮底及宮角居多；
③臨床癥狀為月經量過多或不規則出血或絕經后出血；
④表面光滑，切面實性或有小腔隙，質地常較韌。

鏡下：
可有以下表現：
①子宮內膜組織至少三面被覆上皮，上皮常常變薄，呈萎縮狀態；
②間質相對致密，不同程度纖維化，見簇狀厚壁血管；
③腺體與間質的發育與周圍內膜不同步；
④腺體生長方向不一，常不規則彎曲或囊狀擴張。

病例70-涎腺腺樣囊性癌

又稱圓柱瘤，腺上皮、肌上皮細胞雙相分化。

臨床：
1.腮腺、舌下腺、腭多見；
2.常常早期出現疼痛、麻木、面癱等癥狀；
3.病程緩慢但長期預后不佳的唾液腺惡性腫瘤。

大體：
1.腫物小而硬，邊界不清，與周圍無明顯界限；
2.切面灰白、實性、較硬。

鏡下：
1.腺上皮+肌上皮，兩種細胞均較小，核深染，無明顯異型；
2.腺上皮細胞排列成管狀，肌上皮常為片狀或圍繞在管狀結構外圍，細胞核呈角狀；
3.按照腫瘤細胞排列分為三類：
腺樣型：腫瘤細胞排列成篩孔狀，篩孔內含嗜酸或嗜堿性黏液，可見玻變的間質或基膜樣物質；
管狀型：內層為腺上皮細胞，外層為肌上皮細胞；
實性型：大片狀腫瘤細胞，中心可見壞死，核分裂較多；
4.腫瘤細胞常浸潤神經纖維。