中國淋巴瘤診療指南（2026版）

中國醫療保健國際交流促進會腫瘤內科學分會, 中國抗癌協會淋巴瘤專業委員會, 中國醫師協會腫瘤醫師分會. 中國淋巴瘤診療指南（2026版）[J]. 中華腫瘤雜志, 2026, 48(3): 263-309. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20250605-00260.

摘 要

淋巴瘤是中國常見的惡性腫瘤之一。淋巴瘤病理類型復雜，異質性強，治療原則各有不同。近年來，隨著對淋巴瘤發生和疾病進展機制的認識不斷深入，在診斷和治療方面取得了諸多新進展，患者生存狀況顯著改善。為了及時反映淋巴瘤診斷和治療領域的進展，進一步提高中國淋巴瘤的規范化診斷和治療水平，中國醫療保健國際交流促進會腫瘤內科學分會、中國抗癌協會淋巴瘤專業委員會和中國醫師協會腫瘤醫師分會組織專家編寫了《中國淋巴瘤診療指南（2026版）》，對指南方法學、流行病學數據、臨床表現、輔助檢查、新藥、新治療方案和新適應證等方面進行了系統、全面地更新，增加了治療推薦意見和推薦級別，涵蓋了淋巴瘤患者診治過程中常見的臨床問題，以便更好地為淋巴瘤患者的規范化診斷和治療提供借鑒。

【關鍵詞】淋巴瘤；診斷；治療；指南

淋巴瘤又稱惡性淋巴瘤，是一組起源于淋巴造血系統惡性腫瘤的總稱，是中國常見惡性腫瘤之一。GLOBOCAN 2022數據顯示，2022年全球新發霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma， HL）82409例，居全部惡性腫瘤新發病例排名的第26位，其中男性48753例，女性33656例；死亡22701例，居全部惡性腫瘤死亡病例排名的第28位，其中男性13668例，女性9033例。2022年全球新發非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma， NHL）553010例，居全部惡性腫瘤新發病例排名的第10位，其中男性311157例，女性241853例；死亡250475 例，居全部惡性腫瘤死亡病例排名的第11位，其中男性143624例，女性106851例。2024年中國新發HL 3602例，居全部惡性腫瘤新發病例排名的第28位，其中男性2184例，女性1418例；死亡1331例，居全部惡性腫瘤死亡病例排名的第28位，其中男性858例，女性473例；2024年中國新發NHL 55863例，居全部惡性腫瘤新發病例排名的第14位，其中男性32592例，女性23271例；2022年中國NHL死亡26874例，居全部惡性腫瘤死亡病例排名的第13位，其中男性16994例，女性9880例。

為規范中國淋巴瘤診療行為、提高診療水平、改善患者預后、保障醫療質量和醫療安全，原國家衛生和計劃生育委員會醫政醫管局委托中國抗癌協會腫瘤臨床化療專業委員會組織專家編寫了《中國惡性淋巴瘤診療規范（2015年版）》，國家衛生健康委員會醫政醫管局委托國家癌癥中心組織專家編寫了《淋巴瘤診療規范（2018年版）》。國家衛生健康委員會2022年發布了《淋巴瘤診療指南（2022年版）》，后續相關組織還出版了中國抗癌協會《中國腫瘤整合診治系列指南淋巴瘤分冊》《China Anti-Cancer Association （CACA） guidelines for holistic integrative management of lymphoma （version 2022）》《中國淋巴瘤治療指南（2021年版）》《中國淋巴瘤治療指南（2023年版）》《中國臨床腫瘤協會（CSCO）淋巴瘤診療指南2022》《中國臨床腫瘤協會（CSCO）淋巴瘤診療指南2023》《中國臨床腫瘤協會（CSCO）淋巴瘤診療指南2024》《中國臨床腫瘤協會（CSCO）淋巴瘤診療指南2025》《中國腫瘤整合診治指南（CACA）淋巴瘤（2025年版）》。近年來，人類對淋巴瘤本質認識不斷深入，在淋巴瘤診斷和治療等方面有很多新的研究成果，患者生存得到了顯著改善。淋巴瘤是一類以藥物治療為主的疾病，過去十余年中國淋巴瘤治療藥物臨床研究取得了長足發展，使中國淋巴瘤患者有了更多的治療選擇。為了及時反映淋巴瘤診斷和治療領域的進展，進一步提高中國淋巴瘤規范化診斷和治療水平，中國醫療保健國際交流促進會腫瘤內科學分會、中國抗癌協會淋巴瘤專業委員會和中國醫師協會腫瘤醫師分會組織專家編寫了《中國淋巴瘤診療指南（2026版）》。

一

方法學

本指南以“lymphoma”和“malignant lymphoma”作為關鍵詞在 Pubmed、American Association for Cancer Research Annual Meeting、American Society of Clinical Oncology Annual Meeting、European Society for Medical Oncology Congress、American Society of Hematology Annual Meeting、European Hematology Association Congress和International Conference on Malignant Lymphoma Lugano進行檢索，篩選了截至2026年3月10日關于淋巴瘤臨床研究、薈萃分析、病例報告等文獻300余篇，以及2026年3月10日之前獲得中國國家藥品監督管理局（National Medical Products Administration， NMPA）批準上市的新藥、新治療方案和新適應證。大型隨機對照臨床研究和嚴謹的薈萃分析視為高證據級別，小型隨機對照臨床研究、一般質量的薈萃分析、設計良好的大型回顧性研究和病例對照研究視為稍低證據級別，非對照的單臂臨床研究、病例報告和專家觀點視為低證據級別。本指南推薦意見由來自腫瘤科、腫瘤內科、血液科、淋巴瘤科、放療科、病理科、感染科、臨床藥理中心等科室的專家通過兩輪電子郵件審閱后共同決定。75%～100%專家達成共識視為一致推薦，若為高證據級別則為1類推薦，若為稍低證據級別則為2A類推薦；50%～74%專家達成共識視為部分專家推薦，為2B類推薦；＜50%專家達成共識視為專家分歧大，為3類推薦。本指南的循證醫學推薦級別分類詳見表1。本指南供中國腫瘤科、血液科醫師和涉及淋巴瘤患者診療的相關學科醫師參考。

二

診斷

淋巴瘤的診斷主要依靠臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查、組織病理學和分子病理學檢查。組織病理學和分子病理學診斷是決定治療原則和判斷預后的重要依據，是淋巴瘤診斷的金標準。

（一）臨床表現

淋巴瘤可表現為局部癥狀和全身癥狀。絕大多數HL患者以淺表淋巴結腫大為首發癥狀。NHL患者大部分以淺表淋巴結腫大為首發癥狀，部分患者原發于結外淋巴組織或器官。淋巴瘤常見的全身癥狀有發熱、盜汗、體重減輕、皮膚瘙癢和乏力等。以下3種情況中出現任何1種即可診斷為B癥狀：（1）發熱＞38.3 ℃，連續3 d以上，排除感染的原因；（2）夜間盜汗；（3）體重于診斷前半年內不明原因下降＞10%。

（二）體格檢查

體格檢查時應注意淺表淋巴結、韋氏環、肝脾的檢查以及有無骨骼壓痛。淋巴瘤患者腫大的淋巴結多數無痛、表面光滑、質韌飽滿，早期大小不等、孤立或散在，后期互相融合、與皮膚粘連、固定或破潰。

（三）輔助檢查

推薦意見 1

對于臨床表現及影像學檢查提示淋巴瘤的患者，應盡早進行腫瘤組織活檢以明確病理診斷和分型（1類推薦）。

推薦意見 2

推薦病理診斷為淋巴瘤的患者，進行全身影像學檢查，明確累及部位，必要時可結合內鏡、超聲等檢查作為基線（1類推薦）。

1.實驗室檢查：患者在治療前應行血常規、生化常規［包括肝腎功能、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase， LDH）、堿性磷酸酶、β2-微球蛋白、電解質等］、感染篩查［包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒（hepatitis virus C， HCV）、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus， HIV）和梅毒，異常者應進一步檢測病毒載量或行確證實驗］、紅細胞沉降率、免疫球蛋白、愛潑斯坦-巴爾病毒（Epstein-Barr virus， EBV）、巨細胞病毒和骨髓檢查等，若存在中樞神經系統（central nervous system， CNS）受累危險因素需行腰椎穿刺，進行腦脊液常規、生化和細胞學檢查，必要時可進行腦脊液細胞因子［白細胞介素-6（interleukin-6， IL-6）、IL-10］檢查。對于胃淋巴瘤，應行幽門螺桿菌（helicobacter pylori， Hp）檢查；對于NK/T細胞淋巴瘤和其他EBV相關淋巴瘤，應行外周血EBV DNA定量檢測。

2.影像學及其他輔助檢查：影像學檢查包括CT、MRI、正電子發射計算機斷層掃描（positron emission tomography-computed tomography， PET-CT）和超聲等。其他輔助檢查包括心電圖、內窺鏡和肺功能等。高齡、有心血管系統基礎疾病或擬使用蒽環類藥物治療的患者建議行超聲心動檢查；擬使用博來霉素或既往存在肺基礎疾病的患者建議行肺功能檢查；病理診斷為NK/T細胞淋巴瘤、黏膜相關淋巴組織淋巴瘤、套細胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma， MCL）等胃腸道高受累風險的患者建議行相應內鏡檢查。采用PET-CT評價療效時，PET-CT檢查結果可能因炎癥而出現假陽性，若出現無法解釋的局灶性代謝增高，應根據具體情況追加其他檢查。懷疑CNS受累的患者，需常規行MRI檢查。

3.病理檢查：病理檢查是淋巴瘤確診和分型的金標準。組織活檢時，應注意以下幾點：（1）淋巴結活檢應選擇增長迅速、飽滿、質韌的腫大淋巴結，盡量完整切除，大腫塊或體腔深部病灶可行粗針穿刺活檢，避免細針穿刺細胞學檢查。（2）盡量選擇受炎癥干擾較小部位的淋巴結進行活檢。如有多個解剖區域的淋巴結病灶，一般宜選擇頸部、鎖骨上和腋窩淋巴結。（3）術中應避免擠壓組織，切取的組織應盡快固定。（4）病理檢查應包括形態學、免疫組織化學（immunohistochemistry， IHC），必要時進行熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization， FISH）、流式細胞術、免疫球蛋白（immunoglobulin， Ig）、T細胞受體（T cell receptor， TCR）基因重排和其他分子病理學檢測（如二代測序、EBER原位雜交等）。

三

分期

淋巴瘤的臨床分期依據疾病侵犯范圍采用Ann Arbor-Cotswolds分期系統（表2），同時根據患者的全身癥狀分為A組（無B癥狀）和B組（有B癥狀）。Lugano分期標準對Ann Arbor-Cotswolds分期進行了改良（表3）。某些特殊部位的淋巴瘤采用特定的分期系統，如原發胃腸道淋巴瘤采用Lugano分期系統（表4）。此外，慢性淋巴細胞白血病（chronic lymphocytic leukemia， CLL）采用Binet分期或Rai分期，皮膚蕈樣真菌病（mycosis fungoides， MF）和Sézary綜合征（Sézary syndrome，SS）采用國際皮膚淋巴瘤協會（International Society for Cutaneous Lymphomas， ISCL）和歐洲癌癥研究與治療組織（The European Organization for Research and Treatment of Cancer， EORTC）皮膚淋巴瘤工作組的TNMB分期，其他原發皮膚淋巴瘤采用ISCL和EORTC皮膚淋巴瘤工作組的TNM分期標準。

四

療效評價

推薦意見 3

明確診斷為淋巴瘤的患者，在接受抗淋巴瘤治療后，應按照計劃定期進行療效評價，根據治療效果決定后續治療方案（1類推薦）。

主要采用Lugano淋巴瘤治療效果評價標準（表5）評價療效，治療效果分為基于CT和/或MRI評價的影像學緩解和基于PET-CT評價的代謝緩解，PET-CT評價代謝緩解的依據是多維爾標準的PET 5分法（five-point scale， 5-PS），見表6。淋巴瘤緩解評價標準國際工作組共識（International Working Group consensus response evaluation criteria in lymphoma， RECIL 2017）采用單徑測量（表7）。

五

病理分類

淋巴瘤病理分類復雜，隨著免疫學、分子生物學和臨床研究的不斷進展，1994年國際淋巴瘤研究組基于大量研究進展，提出了修訂的歐美淋巴瘤分類（Revised European-American Lymphoma Classification，REAL），簡稱“REAL分類”。在REAL分類的基礎上，2001年WHO提出了造血和淋巴組織腫瘤分類方案，得到廣泛應用和認可，2022年第5版WHO造血淋巴腫瘤分類（5th edition of the WHO Classification of Haematolymphoid Tumours， WHO-HAEM5），與2017年WHO第4修訂版造血和淋巴組織腫瘤分類（4th edition of the WHO Classification of Haematolymphoid Tumours，WHO-HAEM4）淋巴瘤部分相比，首次引入瘤樣病變概念，結合分子生物學對淋巴瘤分類進一步細化（表8）。

六

常見病理類型淋巴瘤的診斷與治療

（一）HL

HL發病率占淋巴瘤的5%～10%，男性高于女性。歐美國家HL的發病年齡呈典型的雙峰分布，分別為20～30歲和50～70歲。我國HL發病年齡較低，中國醫學科學院腫瘤醫院回顧性分析結果顯示，中位發病年齡為30歲（14～83歲），美國監測、流行病學和最終結果（The Surveillance， Epidemiology， and End Results， SEER）數據庫HL中位發病年齡為36歲（14～98歲）。HL病因不詳，部分與EBV感染有關。HL分為經典型霍奇金淋巴瘤（classic Hodgkin lymphoma， cHL）和結節性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma， NLPHL）。cHL約占HL的90%，可分為4種組織學亞型，即結節硬化型、富于淋巴細胞型、混合細胞型和淋巴細胞消減型。

1.臨床表現

90%的HL以淋巴結腫大為首發癥狀，頸部淋巴結是最常見的受累部位，多表現為質韌無痛淋巴結腫大。縱隔淋巴結也是常見受累部位，大部分患者以淋巴結腫大壓迫引起的癥狀就診。隨著病情進展可逐漸擴散到其他淋巴結區域，但較少出現淋巴結跳躍性受累。HL可累及脾、肝、骨等，部分患者可伴有B癥狀、乏力、皮膚瘙癢等癥狀，血沉增快、貧血、白蛋白降低、血清LDH升高多見于腫瘤負荷較大、腫瘤生長速度較快的患者。

2.病理診斷

HL有獨特的病理特征，在炎癥細胞和反應性細胞所構成的微環境中散在分布少量里-施（Reed-Sternberg， R-S）細胞及變異型R-S細胞。典型R-S細胞為雙核或多核巨細胞，核仁嗜酸性，大而明顯，細胞質豐富；若細胞表現為對稱的雙核時則稱為“鏡影細胞”。NLPHL中典型R-S細胞少見，腫瘤細胞因細胞核大、折疊，似“爆米花樣”，故又稱為“爆米花細胞”或“淋巴細胞性和/或組織細胞性R-S細胞變型細胞”。診斷HL應常規檢測的IHC標志物包括：CD45（LCA）、CD20、CD15、CD30、PAX5、CD3、MUM1、Ki-67和EBER。cHL常表現為CD30（+）、CD15（+/-）、PAX5（弱+）、MUM1（+）、CD45（-）、CD20（-/弱+）、CD3（-）、BOB1（-）、OCT2（-/+）、部分患者EBER（+）。NLPHL常表現為CD20（+）、CD79ɑ（+）、BCL6（+）、CD45（+）、CD3（-）、CD15（-）、CD30（-）、BOB1（+）、OCT2（+）、EBV-EBER（-）。在進行鑒別診斷時需要增加相應的標志物檢查，以鑒別間變性大細胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma， ALCL）或彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma， DLBCL）等。

3.治療

（1）一線治療

推薦意見 4

cHL患者一線治療2～3周期后需要進行PET-CT檢查評價療效，根據結果調整后續治療方案和治療周期（1類推薦）。

①cHL患者的一線治療

國際上幾個權威研究機構對早期cHL的不良預后因素進行了研究（表9），不同研究機構對于早期和晚期cHL的定義有所不同。Ⅰ～Ⅱ期cHL患者推薦化放療綜合治療，單純化療的局部復發率高，但化放療綜合治療與單純化療患者的總生存時間（overall survival， OS）相似。Ⅲ～Ⅳ期cHL患者采用化療為主的綜合治療。

（a）Ⅰ～Ⅱ期cHL患者的治療：在無PET-CT指導治療時代，Ⅰ～Ⅱ期預后良好的cHL標準治療為2～4個周期ABVD方案（多柔比星+博來霉素+長春堿+達卡巴嗪）化療+20 Gy放療；Ⅰ～Ⅱ期預后不良的cHL推薦4個周期ABVD方案化療+30 Gy放療。建議采用中期PET-CT指導后續治療，預后良好組：2周期ABVD方案治療后，PET-CT陰性者，繼續行1～2周期ABVD方案治療后行20 Gy放療或4周期AVD（多柔比星+長春堿+達卡巴嗪）方案治療；PET-CT陽性者，行活檢或2周期ABVD方案治療后再次PET-CT評價療效，若為陰性則行30 Gy放療，若仍為陽性，則按照難治cHL治療。預后不良組：2周期ABVD方案治療后，PET-CT陰性者，繼續行2周期ABVD方案治療后行30 Gy放療或4周期AVD方案治療；PET-CT陽性者，行活檢或可繼續2周期ABVD方案治療或調整為BrECADD（維布妥昔單抗單抗+依托泊苷+環磷酰胺+多柔比星+達卡巴嗪+地塞米松）方案治療2周期后再次PET-CT評價療效，若為陰性，則行30 Gy放療，若仍為陽性，則按照難治cHL治療。此外，Ⅰ～Ⅱ期預后不良的cHL患者還可考慮N（納武利尤單抗）-AVD+RT（放療）方案、Bv（維布妥昔單抗）+AVD方案治療。

（b）Ⅲ～Ⅳ期cHL患者的治療：推薦6個周期ABVD方案化療，對殘留病變給予放療。也可考慮Bv+AVD方案、N-AVD方案、BrECADD±RT方案治療。建議采用中期PET-CT指導后續治療，接受2個周期ABVD方案化療后PET-CT陰性的患者可繼續接受ABVD方案或AVD方案化療；PET-CT陽性的患者后續需要選擇高強度方案化療，如BrECADD方案。基于ECHELON-1研究結果，美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration， FDA）于2018年3月21日批準Bv+AVD方案用于CD30陽性Ⅳ期HL成人患者的一線治療（圖1）。

②NLPHL患者的一線治療

NLPHLⅠ～Ⅱ期患者多見，大腫塊、縱隔淋巴結受累及B癥狀少見。90%以上的Ⅰ～Ⅱ期NLPHL患者可長期生存。相較于Ⅰ～Ⅱ期NLPHL，Ⅲ～Ⅳ期患者預后較差，出現大腫塊、腹腔受累或脾臟受累的患者，初期或后期轉變為大細胞淋巴瘤的風險較高。Ⅲ～Ⅳ期NLPHL采用以化療±R（利妥昔單抗）為主的綜合治療。

（a）無大腫塊的ⅠA或ⅡA期NLPHL患者的治療：無大腫塊的ⅠA或鄰近病灶的ⅡA期患者推薦受累部位放療（involved site radiotherapy， ISRT）；孤立淋巴結病變經完整手術切除后的ⅠA期患者可以選擇隨診觀察；NLPHL行單純化療的研究數據較少，除了參加臨床試驗，不推薦對此類NLPHL患者行單純化療；利妥昔單抗單藥治療復發率高，不推薦單獨使用。

（b）ⅠA或ⅡA期伴大腫塊，ⅠB或ⅡB期，或病灶相距較遠的ⅡA期NLPHL患者的治療：推薦短程化療（2～4個月）+利妥昔單抗+ISRT，化療方案包括：ABVD方案、CHOP方案（環磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松）和CVbP方案（環磷酰胺+長春堿+潑尼松）等。

（c）Ⅲ～Ⅳ期NLPHL患者的治療：Ⅲ～Ⅳ期NLPHL可選擇化療+利妥昔單抗±ISRT，化療方案包括ABVD方案、CHOP方案和CVbP方案等；對于不耐受化療的患者，也可選擇利妥昔單抗單藥治療；有癥狀的局部病灶可選擇姑息性放療；若患者無任何癥狀，也可以選擇隨診觀察。

（2）復發或難治HL患者的治療

推薦意見 5

復發或難治cHL患者，如符合自體造血干細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation， AHSCT）條件，可在解救方案治療后行高劑量化療聯合AHSCT治療；如不符合AHSCT條件，可行傳統二線及后線解救方案治療（1類推薦）。

①復發或難治cHL患者的治療：符合AHSCT條件的復發或難治cHL患者，先接受二線解救方案治療，療效達完全緩解（complete response， CR）的患者行AHSCT，未達CR患者接受后線系統治療聯合或不聯合放療后再次評價是否可進行AHSCT。移植后高復發風險患者可考慮維布妥昔單抗維持治療（最多16個周期），維布妥昔單抗維持治療可以延長患者的無進展生存時間（progression-free survival， PFS）。移植后高復發風險因素包括：一線治療未達CR、復發時間距初次緩解時間＜12個月，或復發時結外受累。ⅠA或ⅡA期患者，若一線治療未行放療，復發時間距末次治療結束≥12個月且原位復發，可考慮單純放療。

不適合AHSCT的復發或難治cHL患者進行傳統二線解救方案治療，包括DHAP方案（地塞米松+順鉑+阿糖胞苷）、GDP方案（吉西他濱+順鉑+地塞米松）、GVD方案（吉西他濱+長春瑞濱+脂質體阿霉素）、ICE方案（異環磷酰胺+卡鉑+依托泊苷）、IGEV方案（異環磷酰胺+吉西他濱+依托泊苷+潑尼松）、BeGEV方案（苯達莫司汀+吉西他濱+長春瑞濱）、GemOx方案（吉西他濱+奧沙利鉑）和MINE方案（依托泊苷+異環磷酰胺+美司鈉+米托蒽醌）等。在一些小樣本的前瞻性研究中，新藥加入二線解救方案的CR率超過60%。這些方案包括維布妥昔單抗+苯達莫司汀、維布妥昔單抗+納武利尤單抗、維布妥昔單抗+ICE方案、帕博利珠單抗+ICE方案、帕博利珠單抗+GVD方案、納武利尤單抗序貫ICE方案、信迪利單抗+ICE方案。AHSCT后復發患者預后不佳。美國FDA于2011年8月19日批準維布妥昔單抗用于治療AHSCT治療失敗的HL或至少應用2種以上化療方案且不適合進行AHSCT的HL患者。基于CheckMate 039和CheckMate 205研究結果，美國FDA于2016年5月17日，批準納武利尤單抗用于治療AHSCT和/或維布妥昔單抗治療后復發或難治cHL。基于KEYNOTE-087研究結果，美國FDA于2017年3月14日批準帕博利珠單抗用于治療AHSCT和/或維布妥昔單抗治療后復發或難治cHL。基于5項關鍵性注冊臨床試驗，NMPA分別于2018年12月27日、2019年5月29日、2019年12月27日、2021年8月5日和2021年8月30日批準信迪利單抗、卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗、派安普利單抗和賽帕利單抗上市，用于治療二線系統化療后復發或難治cHL。此外，在應用帕博利珠單抗或維布妥昔單抗治療復發或難治HL的KEYNOTE-204研究中，帕博利珠單抗中位PFS顯著長于維布妥昔單抗。中國NMPA于2020年5月14日批準維布妥昔單抗用于治療復發或難治CD30陽性HL或ALCL。

三線治療失敗或者一、二線治療時已經應用過程序性死亡受體1（programmed cell death-1， PD-1）單抗或者維布妥昔單抗的患者，無標準治療，可以考慮參加臨床試驗、對癥支持治療或者其他藥物如來那度胺或苯達莫司汀（圖1）。

②復發或難治NLPHL患者的治療：復發或難治NLPHL患者推薦再次進行病灶活檢，以排除是否轉化為侵襲性淋巴瘤。若沒有轉化，可根據具體情況，選擇隨診觀察，或者利妥昔單抗單藥治療，或者利妥昔單抗+二線解救化療方案±放療。二線解救化療方案包括DHAP方案、ICE方案、IGV方案（異環磷酰胺+吉西他濱+長春瑞濱）、ABVD方案（若一線未使用）、CHOP方案（若一線未使用）、CVbP方案（若一線未使用）、苯達莫司汀等。

4.預后因素和生存

Ⅰ～Ⅱ期cHL的不良預后因素見表9，不同研究機構定義的不良預后因素略有差別。

Ⅲ～Ⅳ期cHL最常用的預后評價系統為國際預后評分，包括7個不良因素，分別為：①白蛋白＜40 g/L；②血紅蛋白＜105 g/L；③男性；④年齡≥45歲；⑤Ⅳ期病變；⑥白細胞增多，白細胞計數≥15×109/L；⑦淋巴細胞減少，占白細胞比例＜8%和/或淋巴細胞計數＜0.6×109/L。每增加1個不良因素，復發風險增加7%～8%。

中期PET-CT檢查：2～3個周期化療后PET-CT陰性的患者預后明顯優于PET-CT陽性的患者。

中國醫學科學院腫瘤醫院2000—2018年接受標準一線治療的HL患者的回顧性分析結果顯示，10年淋巴瘤特異性生存（lymphoma-specific survival， LSS）率和OS率分別為91.7%和87.1%，在校正預后相關因素后，中國醫學科學院腫瘤醫院和同期美國SEER數據庫HL患者的LSS和OS差異無統計學意義。

（二）DLBCL

DLBCL是所有NHL中最常見的類型，在美國占成人NHL的32.5%，在中國占NHL的36.2%。中國醫學科學院腫瘤醫院2005—2018年DLBCL患者的回顧性分析結果顯示，中位發病年齡為54歲（12～91歲），≤60歲和＞60歲患者分別占65.7%和34.3%；同期美國SEER數據庫DLBCL患者中位發病年齡為63歲（12～96歲），≤60歲和＞60歲患者分別占45.1%和54.9%。

1.病理診斷及分類

診斷DLBCL常規IHC標志物包括CD19、CD20、PAX5、CD3、CD5、CD79α、CyclinD1、Ki-67等；通常表現為CD19（+）、CD20（+）、PAX5（+）、CD3（-）；對具體亞型的診斷應遵循WHO-HAEM5。根據細胞起源的不同將DLBCL分為3類，即生發中心B細胞樣（germinal center B-cell like， GCB）、活化B細胞樣（activated B-cell-like， ABC）和第3型DLBCL（Type 3 DLBCL）。臨床上通常采用Hans分型進行分類，分為GCB型及非生發中心B細胞樣（non-germinal center B-cell like， non-GCB）型，其中GCB型的IHC表現為：（1）CD10（+）、不論BCL-6和MUM1表達如何；（2）CD10（-）、BCL-6（+）、MUM1（-）。其他情況均為non-GCB型。明確診斷及分期后，應行FISH檢測BCL-2、MYC基因重排，還應行IHC檢測以明確BCL-2、MYC的表達情況，這將有助于判斷患者預后并選擇治療方案。高級別B細胞淋巴瘤伴MYC和BCL-2基因易位，其遺傳學特征為同時存在MYC和BCL-2基因重排；雙表達DLBCL指MYC和BCL-2的IHC表達陽性（MYC蛋白表達≥40%，BCL-2蛋白表達≥50%）；兩者均提示預后不良。二代基因測序檢測發現，MYD88和CD79b雙突變、TP53突變、NOTCH1突變提示預后不良。較為廣泛應用的基因分型方式將DLBCL分為MCD、N1、A53、BN2、ST2、EZB MYC+、EZB MYC-和其他亞型。另外，還有C0-C5分型等多種分型方式。

2.預后指標

國際預后指數（international prognostic index， IPI）是DLBCL患者預后的經典評價系統，年齡調整的IPI（age adjusted IPI， aaIPI）適合≤60歲的患者。IPI和aaIPI中的每個危險因素計為1分（表10、11）。利妥昔單抗時代形成的修正的IPI（revised international prognostic index，R-IPI）被認為能夠更好地預測患者的預后，R-IPI 0分為預后非常好組；R-IPI 1～2分為預后好組；R-IPI 3～5分為預后差組（表12）。在IPI基礎上將年齡和LDH進一步分層形成的NCCN-IPI，能更準確地預測患者預后［低危組（0～1分），低中危組（2～3分），中高危組（4～5分），高危組（≥6分），表13］。基于臨床因素建立的新的風險預后模型和自身抗體等生物標志物也可以用于DLBCL患者的療效和預后判斷。

3.治療

DLBCL的治療模式是以內科治療為主的綜合治療。內科治療包括化療、靶向治療及免疫治療，應綜合考慮患者年齡、疾病分期、病理類型和分子遺傳學特征等來制定治療方案。

（1）DLBCL患者的一線治療

推薦意見 6

DLBCL患者一線治療推薦R-CHOP（利妥昔單抗+環磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松）或R-CHOP樣方案，對于IPI評分≥2分的患者，可以考慮Pola-R-CHP方案［維泊妥珠單抗（polatuzumab vedotin， pola）+利妥昔單抗+環磷酰胺+多柔比星+潑尼松］，必要時聯合放療。

推薦意見 7

CNS受累風險高的DLBCL患者，建議進行CNS預防治療。

DLBCL患者的初始治療應根據年齡、身體狀況、疾病分期、病理類型、分子遺傳學特征等采取個體化治療策略。如果有合適的臨床試驗，建議患者參加。對于腫瘤負荷較高的患者，建議采取預防措施，例如在正式治療開始前給予潑尼松±長春新堿作為前期治療，以預防發生腫瘤溶解綜合征。此外，應盡量避免由于骨髓抑制導致的治療藥物劑量降低。對于以治愈為目的或年齡＞60歲的高危患者可以預防性應用重組人粒細胞刺激因子，以盡可能避免發熱性中性粒細胞減少癥的發生。聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子每個化療周期應用1次就可以有效預防化療導致的中性粒細胞減少癥的發生。

①Ⅰ～Ⅱ期DLBCL患者的一線治療：Ⅰ～Ⅱ期無大腫塊（腫塊最大徑＜7.5 cm）的DLBCL患者可選擇4個周期R-CHOP方案或化療后序貫2個周期利妥昔單抗單藥治療，或4～6個周期R-CHOP方案±ISRT。Ⅰ～Ⅱ期伴有大腫塊（腫塊最大徑≥7.5 cm）的DLBCL患者選擇6個周期R-CHOP方案±ISRT。Ⅱ期伴廣泛腸系膜侵犯者參照Ⅲ～Ⅳ期患者的治療（圖2）。

②Ⅲ～Ⅳ期DLBCL患者的一線治療：對于Ⅲ～Ⅳ期DLBCL患者推薦R-CHOP方案治療，如有合適的臨床試驗，建議患者參加。R-CHOP方案治療2～4個周期后應全面復查確認療效，若治療無效，建議再次活檢，并參考復發或難治DLBCL患者的治療方案；若治療有效，療效評價為CR或部分緩解（partial response， PR），則繼續R-CHOP方案化療至6個周期。POLARIX研究結果顯示，Pola-R-CHP方案較R-CHOP方案可顯著提高IPI＞1分的初治DLBCL患者的2年PFS率，但兩組2年OS率差異無統計學意義。2023年1月13日CD79b的抗體偶聯藥物維泊妥珠單抗獲得中國NMPA批準上市，聯合R-CHP方案用于既往未經治療的DLBCL成人患者。2025年11月25日利妥昔單抗被中國NMPA批準聯合維泊妥珠單抗、環磷酰胺、多柔比星和潑尼松用于治療既往未經治療的DLBCL成人患者。60～80歲的患者在使用一線R-CHOP方案治療達到CR或PR后可考慮來那度胺維持治療（圖2）。

③特殊類型DLBCL患者的一線治療：存在MYC/BCL2雙表達的DLBCL患者：一線可選擇西達本胺聯合R-CHOP方案治療，治療有效的患者序貫西達本胺維持治療24周。對于體力狀況較差或年齡＞80歲的Ⅰ～Ⅱ期DLBCL患者，可選擇R-mini-CHOP方案（利妥昔單抗+減低劑量的CHOP方案）或R-CDOP方案（利妥昔單抗+環磷酰胺+脂質體阿霉素+長春新堿+強的松）等治療。蒽環類藥物不能耐受的患者，可選擇R-GCVP方案（利妥昔單抗+吉西他濱+環磷酰胺+長春新堿+潑尼松）或R-CEOP方案（利妥昔單抗+環磷酰胺+依托泊苷+長春新堿+強的松）等。體力狀態欠佳且腫瘤負荷高的DLBCL患者，可以在足量化療開始前給予低劑量的誘導治療，藥物包括潑尼松±長春新堿，以預防腫瘤溶解綜合征的發生。對于表面抗原陽性的患者應密切監測外周血乙型肝炎病毒DNA含量，并給予抗乙型肝炎病毒治療。對于伴有CNS受累的DLBCL患者，若為腦實質受累，需加用靜脈高劑量甲氨蝶呤（≥3 g/m2）；若為腦膜受累，需行鞘內注射甲氨蝶呤或阿糖胞苷，也可在R-CHOP方案化療的基礎上加用靜脈滴注3～3.5 g/m2的甲氨蝶呤，或在R-CHOP+甲氨蝶呤或阿糖胞苷鞘內注射后采用靜脈滴注甲氨蝶呤作為鞏固治療。對于CNS受累風險高的DLBCL患者，如CNS-IPI高危［伴有4～6個CNS受累的危險因素：年齡＞60歲、LDH升高、Ⅲ～Ⅳ期、美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group， ECOG）體能狀態（performance status， PS）＞1分、結外病變＞1個、腎或腎上腺受累］、HIV相關淋巴瘤、伴MYC和BCL2重排的高級別B細胞淋巴瘤、原發睪丸DLBCL、原發皮膚DLBCL腿型、伴有危險因素（雙側乳腺受累、腫物＞5 cm、IPI評分高、LDH升高、ECOG PS評分差）的原發乳腺DLBCL等，應進行CNS預防治療。預防治療的方法仍存在爭議，可在全身治療中或治療后采用鞘內注射4～8次甲氨蝶呤或阿糖胞苷，或者在全身治療過程中或一線治療結束后靜脈滴注3～3.5 g/m2甲氨蝶呤2～4個周期進行預防性治療。

即使是Ⅰ期的原發睪丸DLBCL患者，CNS和對側睪丸復發風險也同樣較高。因此，對于原發睪丸DLBCL患者，在完成一線治療后，推薦使用鞘內注射甲氨蝶呤±阿糖胞苷或高劑量甲氨蝶呤靜脈化療以及對側睪丸局部放療（25～30 Gy），分別預防CNS和對側睪丸復發。原發縱隔大B細胞淋巴瘤患者的最佳一線治療尚存在爭議，推薦利妥昔單抗和蒽環類藥物聯合方案治療，可選擇的治療包括DA-EPOCH-R方案（劑量調整的依托泊苷+強的松+長春新堿+環磷酰胺+表柔霉素+利妥昔單抗）、R-CHOP方案±ISRT或R-CHOP續貫R-ICE方案±ISRT等。治療后殘余縱隔腫塊常見，推薦化療結束時采用PET-CT進行評價，PET陰性（5-PS評分1～3分）的患者可以免去放療進入后續密切隨診觀察，PET陽性（5-PS評分4～5分）的患者建議進行局部組織重新活檢以除外假陽性如治療后炎癥反應、胸腺增生等。如果PET陽性（5-PS評分4分）但局部組織活檢病理陰性，則采取隨診觀察；PET陽性（5-PS評分4分）且病理陽性或者PET陽性（5-PS評分5分）病理陰性患者則補充30～40 Gy ISRT；PET陽性（5-PS評分5分）且病理陽性的患者按照難治患者處理。伴MYC和BCL2重排的高級別B細胞淋巴瘤患者常伴有不良預后因素，如LDH增高、骨髓受累、CNS受累和高IPI評分等。伴MYC和BCL2重排的高級別B細胞淋巴瘤患者尚無推薦的標準一線治療方案，首先推薦參加合適的臨床試驗，也可采用強化治療方案，如DA-EPOCH-R方案、R-HyperCVAD/MA方案（利妥昔單抗+環磷酰胺+長春新堿+多柔比星+地塞米松與利妥昔單抗+高劑量甲氨蝶呤+阿糖胞苷交替使用）、R-CODOX-M/R-IVAC方案（利妥昔單抗+環磷酰胺+長春新堿+多柔比星聯合甲氨蝶呤與異環磷酰胺+依托泊苷+阿糖胞苷交替使用），但是需要考慮藥物不良反應，評價患者的體能狀態和合并癥。高級別B細胞淋巴瘤患者CNS復發和受累風險較高，推薦進行CNS預防性治療。原發CNS的DLBCL患者推薦含高劑量甲氨蝶呤（≥3.5 g/m2）的聯合方案，包括甲氨蝶呤+利妥昔單抗方案、R-MA方案（利妥昔單抗+甲氨蝶呤+阿糖胞苷）、MATRix方案（甲氨蝶呤+阿糖胞苷+塞替派+利妥昔單抗）、R-MT方案（利妥昔單抗+甲氨蝶呤+替莫唑胺）、BTK抑制劑+甲氨蝶呤±利妥昔單抗方案等。不能耐受高劑量甲氨蝶呤的患者可選用其他方案化療。對于化療達CR的年輕患者，進行減量的全腦放療或AHSCT或高劑量阿糖胞苷±依托泊苷或含高劑量甲氨蝶呤的聯合方案進行鞏固治療，老年患者可不行全腦放療。

（2）復發或難治患者的治療

推薦意見 8

復發難治DLBCL患者，如緩解時間＞12個月且符合AHSCT條件，可行解救方案治療后行高劑量化療聯合AHSCT；如緩解時間＜12個月或原發難治DLBCL患者可考慮嵌合抗原受體T細胞（chimeric antigen receptor T cell， CAR-T）治療；如緩解時間＞12個月但不符合AHSCT條件的DLBCL患者，可行傳統二線及后線解救方案治療（1類推薦）。

復發或難治DLBCL患者根據獲得緩解時間長短（是否＞12個月）和是否符合AHSCT條件進行分層治療，可選擇其他與CHOP無交叉耐藥的藥物或個體化治療方案。如果患者具備AHSCT條件且達到了CR或PR，則行AHSCT；如果患者不具備AHSCT條件或治療后仍為疾病穩定（stable disease， SD）或疾病進展（progressive disease， PD），則可考慮其他治療方案治療或行最佳支持治療。在任何情況下，如果條件允許，推薦參加臨床試驗。

①緩解時間＞12個月且符合AHSCT條件的DLBCL患者：如果患者獲得緩解時間＞12個月且符合AHSCT條件，應首先接受二線治療，方案包括DHA（地塞米松、阿糖胞苷）+鉑類（卡鉑、順鉑或奧沙利鉑）±R、GDP±R方案、GemOx±R方案、ICE±R方案、ESHAP方案（依托泊苷+甲潑尼龍+順鉑+阿糖胞苷）±R、MINE±R方案等。若達CR，可選擇AHSCT±ISRT或參加合適的臨床試驗，如果患者有接受異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation， allo-HSCT）的適應證，可行allo-HSCT。若為PR，則可選擇CD19 CAR-T治療，或AHSCT±ISRT，或參加臨床試驗，如果患者有接受allo-HSCT的適應證，可行allo-HSCT。若為SD或PD，則可選擇CD19 CAR-T治療，或參加合適的臨床試驗，或選擇其他治療方案，或姑息性ISRT，或最佳支持治療。基于ZUMA-1研究和JULIET研究，美國FDA分別于2017年10月20日和2018年5月1日批準阿基侖賽（Yescarta）和tisagenlecleucel （Kymriah）用于至少接受過二線治療的復發或難治DLBCL、轉化型濾泡淋巴瘤和高級別B細胞淋巴瘤患者的治療。基于TRANSCEND研究，美國FDA于2021年3月26日批準lisocabtagene mraleucel（Juno Therapeutics）用于至少接受過二線治療的復發或難治大B細胞淋巴瘤（包括DLBCL和惰性淋巴瘤轉化的DLBCL）患者的治療。2021年6月23日中國NMPA批準阿基侖賽上市，適用于既往接受二線或以上系統性治療后復發或難治大B細胞淋巴瘤（包括DLBCL非特指型、原發縱隔大B細胞淋巴瘤、高級別B細胞淋巴瘤和濾泡淋巴瘤轉化的DLBCL）成人患者的治療。2021年9月1日中國NMPA批準瑞基奧倫賽（Carteyva）上市，用于經過二線或以上系統性治療后復發或難治大B細胞淋巴瘤成人患者的治療。2025年7月30日中國NMPA批準雷尼基奧侖賽上市，用于經過二線及以上系統治療后的復發或難治大B細胞淋巴瘤成人患者的治療（圖2）。

②緩解時間＜12個月或原發難治的DLBCL患者：可考慮接受CAR-T治療。

③緩解時間＞12個月但不符合AHSCT條件的DLBCL患者：若患者不符合AHSCT條件，則可選擇參加合適的臨床試驗、二線治療、姑息性ISRT，或最佳支持治療。不符合AHSCT條件的患者經過治療后療效評價如為CR，進入臨床隨診期；如療效評價為PR、SD或PD，可選擇CD19 CAR-T治療、參加臨床試驗、選擇其他治療方案、姑息性ISRT，或最佳支持治療。二線治療方案包括GemOx±R方案、Pola±苯達莫司汀±利妥昔單抗、坦昔妥單抗+來那度胺方案、DA-EPOCH±R方案、BeGEV方案（苯達莫司汀+吉西他濱+長春瑞濱）、CEOP±R方案、GDP±R方案、MINE±R方案、利妥昔單抗單藥方案。

特殊情況下可選擇的治療包括維布妥昔單抗（適用于CD30陽性的DLBCL）、R2方案（來那度胺±利妥昔單抗，適用于non-GCB型DLBCL）、伊布替尼（適用于non-GCB型DLBCL）、BR方案（苯達莫司汀+利妥昔單抗）、格菲妥單抗、格菲妥單抗+GemOx、伊吡諾司他（雙利司他）等。另外，基于GO29365研究，維泊妥珠單抗于2019年6月10日被美國FDA批準上市，于2023年1月13日被中國NMPA批準上市，用于與BR方案聯合治療不適合AHSCT的復發或難治DLBCL成人患者。2025年11月25日利妥昔單抗被中國NMPA批準聯合苯達莫司汀和維泊妥珠單抗用于不適合接受造血干細胞移植的復發或難治DLBCL成人患者。2026年3月10日，中國NMPA批準維泊妥珠單抗聯合利妥昔單抗、吉西他濱和奧沙利鉑方案，用于不適合AHSCT的復發或難治DLBCL成人患者。CD20/CD3 T細胞結合雙特異性抗體格菲妥單抗于2023年6月15日被美國FDA批準上市，2023年11月8日被中國NMPA批準上市，用于治療既往接受過至少兩線系統性治療的復發或難治DLBCL成人患者。基于L-MIND研究，CD19單抗坦昔妥單抗于2020年7月31被美國FDA批準上市，2025年5月22日被中國NMPA批準上市，適應證為與來那度胺聯合治療不適合移植的復發或難治DLBCL成人患者（包括DLBCL非特指型、低級別淋巴瘤轉化的DLBCL）。基于LOTIS-2研究，loncastuximab于2021年4月23日被美國FDA批準上市，適應證為二線或以上系統性治療后復發或難治大B細胞淋巴瘤成人患者（包括DLBCL 非特指型、低級別淋巴瘤轉化的DLBCL、高級別B細胞淋巴瘤）。基于SADAL研究，塞利尼索于2022年6月22日被美國FDA批準上市，于2024年7月5日被中國NMPA批準上市，適應證為二線或以上系統性治療后的復發或難治DLBCL成人患者（包括DLBCL非特指型、濾泡淋巴瘤轉化的DLBCL）。2024年12月10日靶向CD19的抗體偶聯藥物替朗妥昔單抗（曾用名：泰朗妥昔單抗）被中國NMPA批準上市，適應證為二線或多線系統治療后的復發或難治大B細胞淋巴瘤成年患者。基于ECHELON-3研究，2025年2月11日維布妥昔單抗聯合來那度胺和利妥昔單抗方案被美國FDA批準用于二線或以上系統性治療后，且不符合AHSCT或CAR-T治療條件的復發或難治DLBCL患者。2025年6月30日靶向HDAC和PIK3CA的伊吡諾司他（雙利司他）被中國NMPA批準上市，適應證為二線以上系統性治療后復發或難治DLBCL患者（圖2）。

此外，中國自主研發的CD20單克隆抗體瑞帕妥單抗于2022年8月23日被中國NMPA批準上市，用于治療IPI為0～2分的初治CD20陽性DLBCL成人患者，應與CHOP方案聯合治療。澤貝妥單抗于2023年5月12日獲中國NMPA批準上市，用于與標準CHOP方案聯合治療CD20 陽性非特指性DLBCL成人患者。

4. DLBCL患者的隨診

若患者治療結束后療效評價為CR，則進入隨診階段，此后2年內每3個月復查1次，第3～5年每6個月復查1次，5年后每年復查1次，終身隨診。當臨床出現可疑復發征象時應立即檢查，對于新出現的病灶應盡量進行活檢，以明確病理診斷。

為了解決利妥昔單抗的可及性問題，近年來利妥昔單抗生物類似藥的研發成為藥物研發的熱點之一。中國已經上市了3款利妥昔單抗生物類似藥，分別是漢利康?（HLX01）、達伯華?（IBI301）和TQB2303，這些藥物的臨床研究結果顯示，在藥代動力學、臨床療效、安全性和免疫原性等方面，生物類似藥與原研藥物高度相似，臨床上可替代使用。

中國醫學科學院腫瘤醫院2005—2018年接受R-CHOP或R-CHOP樣標準一線治療的DLBCL患者的回顧性研究結果顯示，5年PFS率和5年OS率分別為61.7%和70.6%。中國醫學科學院腫瘤醫院的回顧性研究結果顯示，與原發結外DLBCL患者相比，原發結內DLBCL具有更好的預后；在原發小腸DLBCL患者中，與單獨使用R-CHOP相比，R-CHOP聯合手術治療具有更好的預后。

（三）濾泡淋巴瘤（follicular lymphoma， FL）

FL是一類較為常見的惰性NHL，在美國占NHL患者的17.1%，在中國占NHL患者的2.9%。中國醫學科學院腫瘤醫院2008—2018年進展期FL患者的回顧性研究結果顯示，中位發病年齡為49歲（18～78歲）。患者主要表現為多發淋巴結腫大，也可累及骨髓、外周血、脾臟、韋氏環、胃腸道和軟組織等，原發結外者少見。

1.病理診斷

FL來源于生發中心的B細胞，形態學上表現為腫瘤細胞部分保留了濾泡生長的模式，WHO根據每個高倍鏡視野內中心母細胞數量，將FL進一步分為1～3級。1級FL：每個高倍鏡視野內中心母細胞數量為0～5個；2級FL：每個高倍鏡視野內中心母細胞數量為6～15個；3級FL：每個高倍鏡視野內中心母細胞數量＞15個。其中，仍保留少數中心細胞為3a級，中心母細胞呈片狀分布、不見中心細胞者為3b級。1～3a級FL患者臨床表現為惰性，3b級FL患者的治療原則按照DLBCL進行。任何分級的FL中出現DLBCL成分，應診斷為DLBCL，并按照DLBCL進行治療。WHO-HAEM5將FL進一步分為原位濾泡B細胞腫瘤、FL、兒童型FL、十二指腸型FL、原發皮膚濾泡中心淋巴瘤。

FL典型的免疫表型為CD20（+）、CD23（+/-）、CD10（+）、CD43（-）、BCL-2（+）、BCL-6（+）、CD5（-）、CCND1（-），部分病例可以出現BCL-2（-）或CD10（-）。同時應該檢查Ki-67指數。FISH檢測顯示85%的FL存在t（14；18）及其相關的IGH-BCL2融合基因。

2.治療

FL患者按照分期進行分層治療和管理，分期常采用Ann Arbor分期系統。

（1）一線治療

推薦意見 9

Ⅰ期和局限Ⅱ期的初治FL患者首先推薦ISRT，非局限Ⅱ期的FL患者，可以選擇CD20單抗±化療+ISRT。Ⅲ～Ⅳ期FL無治療指征的患者可以考慮觀察等待，有治療指征的患者可以考慮CD20單抗單藥或聯合化療或來那度胺治療（1類推薦）。

①Ⅰ～Ⅱ期FL患者：Ⅰ期和局限Ⅱ期FL患者首先推薦ISRT，放療聯合全身治療（CD20單抗單藥治療或者CD20單抗+化療）組的無失敗生存和PFS優于單純放療組，但OS差異無統計學意義。對于Ⅰ期伴有腹腔內或腹膜大腫塊者，也可考慮CD20單抗±化療+ISRT。對于非局限Ⅱ期FL患者，可選擇CD20單抗±化療+ISRT，若治療不良反應大于獲益，也可以考慮觀察等待（圖3）。

②Ⅲ～Ⅳ期FL患者：Ⅲ～Ⅳ期FL患者治療前需要評價是否具有治療指征，治療指征包括出現腫瘤相關癥狀、器官功能障礙、腫瘤引起的全血細胞減少、腫瘤負荷大（超過3個淋巴結區受累且每個淋巴結區至少存在1個長徑≥3 cm的淋巴結，或任何一個淋巴結或結外腫塊長徑≥7 cm）、疾病持續進展和參加合適的臨床試驗。觀察等待是無治療指征Ⅲ～Ⅳ期FL患者首先推薦的治療策略，采取觀察等待的患者應每3～6個月復查隨診1次。有治療指征的Ⅲ～Ⅳ期FL患者，可以選擇的治療方案包括單純化療、CD20單抗單藥或聯合其他藥物治療、參加合適的臨床試驗或局部放療。總體治療原則是根據患者年齡、體能狀態、合并癥和治療目標，個體化地選擇治療方案。基于GALLIUM研究結果，美國FDA于2017年11月16日批準奧妥珠單抗聯合化療治療初治的成人Ⅱ期伴大腫塊、Ⅲ～Ⅳ期FL患者。中國NMPA于2021年6月3日批準奧妥珠單抗上市，與化療聯用，隨后用奧妥珠單抗維持治療，用于初治FL患者；或與苯達莫司汀聯用，隨后用奧妥珠單抗維持治療，用于利妥昔單抗或含利妥昔單抗方案治療無緩解、治療期間或治療后疾病進展的FL患者。用于治療FL的多藥聯合方案主要有利妥昔單抗（R）+苯達莫司汀或奧妥珠單抗（G）+苯達莫司汀、R-CHOP或G-CHOP方案、R-CVP（環磷酰胺+長春新堿+潑尼松）或G-CVP方案、R+來那度胺或G+來那度胺方案等。低腫瘤負荷的患者可考慮利妥昔單抗單藥治療。老年患者、體能狀態差且無法耐受較強化療的患者可選擇利妥昔單抗單藥、苯丁酸氮芥±利妥昔單抗或環磷酰胺±利妥昔單抗方案。

由于FL具有進展緩慢、反復復發的特點，誘導或解救治療獲得緩解后采用維持治療會延長緩解時間、降低復發率。推薦用于維持治療的藥物為利妥昔單抗375 mg/m2，每8周1次，維持2年。EORTC 20981研究結果顯示，與觀察組相比，利妥昔單抗維持治療能延長復發或難治FL患者的PFS。PRIMA研究結果顯示，對于一線免疫化療后的FL患者，與觀察組相比，利妥昔單抗維持治療能夠顯著延長PFS。奧妥珠單抗1000 mg 每8周1次，維持2年，也可以作為維持治療方案。GALLIUM研究結果顯示，與接受R-CHOP后R維持的患者相比，接受G-CHOP后G維持的患者PFS顯著延長（圖3）。

（2）復發或難治患者的治療

推薦意見 10

復發或難治FL患者可考慮CD20單抗單藥或聯合化療、苯達莫司汀、來那度胺、澤布替尼、莫妥珠單抗等方案。CD20單抗作為鞏固和維持治療方案（1類推薦）。

對于復發或難治FL患者，應重新進行病灶活檢，明確是否存在組織學轉化。對于病理確認的復發或難治FL患者，需要判斷患者是否存在治療指征，對于無治療指征的患者，可觀察等待。對于具有治療指征的患者，選擇二線治療方案或者參加合適的臨床試驗。二線及后線治療方案需要根據既往治療方案的療效、緩解持續時間、患者年齡、體能狀態等情況進行綜合考慮。可選擇的二線治療方案包括：利妥昔單抗+苯達莫司汀或奧妥珠單抗+苯達莫司汀方案、R-CHOP或G-CHOP方案、R-CVP或G-CVP方案、R2或奧妥珠單抗+來那度胺方案、利妥昔單抗單藥、奧妥珠單抗單藥、澤布替尼、來那度胺單藥或苯達莫司汀單藥等。還可選擇CAR-T治療。年老體弱的FL患者可選擇的二線治療方案包括利妥昔單抗、苯丁酸氮芥±利妥昔單抗、環磷酰胺±利妥昔單抗。二線及后線治療取得緩解的患者，利妥昔單抗維持治療仍然能給患者帶來生存獲益。對于應用利妥昔單抗治療后復發的患者，后續鞏固治療可以選擇奧妥珠單抗。二線及后線治療獲得緩解的患者，AHSCT是后續治療的選擇之一。基于C18083/3076臨床研究結果，2018年12月17日中國NMPA批準苯達莫司汀上市，適應證是利妥昔單抗或含利妥昔單抗方案治療過程中或者治療后病情進展的惰性B細胞NHL。基于一項Ⅱ期臨床研究結果，2020年6月18日美國FDA批準EZH2抑制劑他澤司他上市，2025年3月21日中國NMPA批準他澤司他上市，用于既往至少接受過兩種系統治療且伴有EZH2突變的復發或難治FL患者的治療。然而，2026年3月9日，因在SYMPHONY-1確證性臨床試驗中觀察到繼發性血液系統惡性腫瘤的不良事件，該藥在中國啟動撤市召回，全球上市許可同步撤回。基于一項Ⅱ期臨床研究結果，2022年12月22日美國FDA批準CD20/CD3雙特異性抗體莫妥珠單抗上市，用于既往至少接受過兩種系統治療的復發或難治成人FL患者的治療，2024年12月23日中國NMPA批準莫妥珠單抗上市，用于治療既往接受過至少兩種系統性治療的復發或難治FL成人患者（圖3）。

此外，組蛋白去乙酰化酶抑制劑艾貝司他單藥在復發或難治FL中顯示出較好的療效和可控的安全性。2025年9月16日，艾貝司他的上市申請已經被中國NMPA受理。

3.預后因素

FL國際預后指數（follicular lymphoma international prognostic index， FLIPI）有助于評價患者預后和選擇治療方案，FLIPI包括：（1）年齡≥60歲；（2）Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期；（3）血紅蛋白＜120 g/L；（4）血清LDH高于正常；（5）受累淋巴結區≥5個。每項為1分，0～1分為低危組，2分為中危組，≥3分為高危組。低危、中危和高危組患者進展后5年生存率分別為85%、79%和28%。FLIPI2為利妥昔單抗時代FL的預后模型，包括：（1）年齡≥60歲；（2）淋巴結長徑＞6 cm；（3）骨髓侵犯；（4）β2微球蛋白高于正常；（5）血紅蛋白＜120 g/L。每項為1分，0分為低危組，1~2分為中危組，≥3分為高危組。低危、中危和高危患者的3年PFS率分別為91%、69%和51%，3年OS率分別為99%、96%和84%。中國醫學科學院腫瘤醫院2008—2018年158例Ⅱ～Ⅳ期FL患者的回顧性研究結果顯示，經標準一線方案治療緩解后進行利妥昔單抗維持治療或觀察的5年PFS率分別為83.3%和52.7%，5年OS率分別為97.8%和84.1%。生物標志物也可以用于預測接受免疫化療方案治療初治FL患者的生存。

（四）邊緣區淋巴瘤（marginal zone lymphoma， MZL）

MZL是一組異質性疾病，包括黏膜相關淋巴組織（mucosa-associated lymphoid tissues， MALT）結外邊緣區淋巴瘤（簡稱“MALT淋巴瘤”）、淋巴結MZL及脾邊緣區淋巴瘤（splenic marginal zone lymphoma， SMZL）3類亞型，三者在形態學、免疫表型和基因表型方面相似，但其臨床表現各異，其中MALT淋巴瘤最常見。在2022版WHO-HAEM5中，原先屬于MALT淋巴瘤的原發皮膚邊緣區淋巴瘤被單獨歸為一類。

1.病因學及臨床表現

（1）病因學：MZL與慢性感染或炎癥所致的持續免疫刺激有關，胃MALT淋巴瘤與Hp的慢性感染有關，小腸MALT淋巴瘤與空腸彎曲菌感染有關，甲狀腺MALT淋巴瘤與橋本氏甲狀腺炎有關，腮腺MALT淋巴瘤與干燥綜合征有關，部分非胃MALT淋巴瘤、淋巴結MZL和SMZL存在HCV感染。

（2）臨床表現：胃腸道是MALT淋巴瘤最常見的原發部位，約占所有MALT淋巴瘤的50%。其他常見部位包括眼附屬器、腮腺、肺部、甲狀腺和皮膚等，部分患者存在骨髓受累。大部分MALT淋巴瘤為局限性疾病，約有1/3的患者表現為播散性。

2.病理診斷

MZL的病理診斷更多的是一種排除法，形態學特征包括淋巴結和脾臟的生發中心縮小、邊緣區增寬。典型的免疫表型為CD5（-）、CD10（-）、CD20（+）、CD23（-/+）、CD43（-/+）、CyclinD1（-）以及BCL2（-）。T（11；18）、t（1；14））、t（14；18）和t（3；14）是MZL中比較常見的染色體改變。伴有t（11；18）的胃MALT淋巴瘤通常表現為局部晚期病灶，對抗Hp治療效果差。

3.分期

非胃或結內MZL可使用Lugano分期系統，但胃腸MZL常使用胃腸MZL Lugano分期、Ann Arbor分期系統的Lugano改良版分期或歐洲胃腸淋巴瘤研究組制定的胃腸MALT淋巴瘤的TNM分期，見表14。

4.治療

MZL需要按照原發部位進行分層治療。

（1）MALT淋巴瘤

①原發胃MALT淋巴瘤

推薦意見 11

胃腸MZL Lugano分期Ⅰ～Ⅱ1期的原發胃MALT淋巴瘤Hp陽性患者首選抗Hp治療，對于抗Hp治療后失敗的患者可選擇ISRT治療；療前Hp陰性的Ⅰ～Ⅱ1期患者推薦ISRT治療。ⅡＥ、Ⅱ2和Ⅳ期患者無治療指征、無癥狀的患者可以觀察等待；有治療指征的患者可考慮利妥昔單抗聯合化療（1類推薦）。

（a）胃腸MZL Lugano分期Ⅰ～Ⅱ1期的原發胃MALT淋巴瘤患者：Hp感染在胃MALT淋巴瘤患者的發生、發展過程中發揮著重要作用，因此在治療前必須進行Hp相關檢測，判斷Hp感染情況，決定是否進行抗Hp治療。Hp陽性的Ⅰ～Ⅱ1期患者均應首先進行抗Hp治療。治療前Hp陽性、t（11；18）陽性的患者，推薦行抗Hp感染治療+ISRT，如ISRT有禁忌，也可以聯合利妥昔單抗治療。Hp陽性、t（11；18）狀態不明或陰性的患者，推薦首先接受抗Hp治療。治療前Hp陰性的患者首先推薦ISRT，如存在ISRT禁忌證，可以選擇利妥昔單抗治療。初治患者在治療3個月后需要復查胃鏡和活檢以評價療效。如果腫瘤無殘存并且Hp為陰性，則定期復查；如果腫瘤殘存而Hp陰性，無癥狀的患者可以觀察3個月后復查或接受ISRT，有癥狀的患者應該接受ISRT；對于腫瘤無殘存而Hp陽性的患者，應該接受二線抗Hp治療；如果患者腫瘤殘存并且Hp陽性，疾病無進展可以考慮二線抗Hp治療，疾病較療前進展，應該考慮二線抗Hp治療+ISRT。

抗Hp治療后局部復發的患者推薦行ISRT。抗Hp治療序貫ISRT后復發的患者需要評價患者是否具有治療指征，無癥狀、無治療指征的患者可以觀察，有治療指征的患者可以接受利妥昔單抗單藥或聯合化療。

（b）胃腸MZL Lugano分期Ⅱ2、ⅡＥ和Ⅳ期的原發胃MALT淋巴瘤患者：無治療指征、無癥狀的患者可以觀察等待。治療指征包括影響器官功能、出現淋巴瘤相關癥狀（如胃腸道出血、腹脹等）、大腫塊、疾病持續進展或有合適的臨床試驗。治療方案包括利妥昔單抗聯合化療（BR方案、R-CHOP方案、R-CVP方案、R2方案）或姑息性ISRT。針對特定情況，如危及生命的胃腸道出血，可以采取手術治療。年老體弱患者，可以選擇利妥昔單抗單藥、苯丁酸氮芥±利妥昔單抗、環磷酰胺±利妥昔單抗方案治療（圖4）。

②非胃原發MALT淋巴瘤

Ⅰ期或局限Ⅱ期的非胃MALT淋巴瘤患者，ISRT具有良好療效；利妥昔單抗可以作為治療選擇；對于某些特定部位的MALT淋巴瘤（如肺、甲狀腺、結腸、小腸、乳腺等），可以選擇手術切除，切緣陽性的患者術后應該接受局部區域ISRT，切緣陰性的患者可以選擇隨診觀察。Ⅳ期非胃MALT淋巴瘤患者可以選擇ISRT，也可以按照晚期淋巴結MZL治療。局部復發的患者可以選擇ISRT或按照晚期淋巴結MZL治療；病變范圍廣泛的復發患者如果無治療指征可以觀察，有治療指征的患者可以參考淋巴結MZL的二線及后線治療。

（2）淋巴結MZL

①Ⅰ～Ⅱ期淋巴結MZL患者的一線治療：Ⅰ期和局限Ⅱ期患者推薦ISRT，也可以考慮ISRT+利妥昔單抗±化療或來那度胺，Ⅰ期伴有腹腔內或腹膜大腫塊者可以考慮利妥昔單抗±化療或來那度胺；廣泛Ⅱ期患者推薦利妥昔單抗±化療或來那度胺±ISRT，或者可以選擇觀察等待。

②Ⅲ～Ⅳ期淋巴結MZL患者的一線治療：無治療指征的Ⅲ～Ⅳ期患者推薦觀察等待；具有治療指征的患者推薦利妥昔單抗聯合其他藥物，包括BR方案、R-CHOP方案、R-CVP方案、R2方案等，也可以參加合適的臨床試驗或進行姑息性ISRT。治療指征包括出現淋巴瘤相關癥狀、影響器官功能、繼發于淋巴瘤的血細胞減少、大腫塊、疾病持續進展或有合適的臨床試驗。

③一線治療后的鞏固治療：一線治療后達到CR或PR的患者可以選擇隨診觀察或利妥昔單抗維持治療。

④二線及后線治療：一線治療后復發或進展的患者，如果無治療指征，常常能夠再次從觀察等待中獲益。進展及復發或難治患者的治療指征和一線治療指征類似。進展及復發患者需要再次進行腫瘤組織活檢，以明確是否出現病理類型轉化，尤其是對于出現LDH升高、局部淋巴結持續增大、結外受累和新癥狀的患者。2023年4月17日中國NMPA批準奧布替尼用于治療既往接受過一種治療的成人MZL患者。MZL二線及后線治療方案參考FL（圖4）。

（3）SMZL

①無脾大的SMZL患者的一線治療：無脾大、無癥狀或無進展性血細胞減少的SMZL患者可以隨診觀察。

②脾大伴HCV陽性的SMZL患者的一線治療：脾大伴HCV陽性的SMZL患者應評價肝功能，如無禁忌證，應行抗HCV治療。對于HCV陽性的SMZL患者，合適的抗病毒治療顯示出良好療效；抗病毒治療無效或者有禁忌證的HCV陽性SMZL患者應該按照HCV陰性SMZL患者的治療原則進行治療。

③脾大伴HCV陰性的SMZL患者的一線治療：脾大伴HCV陰性的SMZL患者如無癥狀，可隨診觀察。有癥狀的SMZL患者可以采取利妥昔單抗單藥治療，后續可選擇維持或不維持治療。利妥昔單抗治療無效的患者可行脾切除。

④復發SMZL患者：復發SMZL患者如果無治療指征可選擇隨診觀察。如果有治療指征可行脾切除、姑息性ISRT、含利妥昔單抗的聯合治療方案或參考淋巴結MZL的二線及后線治療（圖4）。

（五）慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤（chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma， CLL/SLL）

CLL/SLL在美國占NHL的18.6%，是美國發病率排名第2位的NHL類型。中國CLL/SLL的發病率較低，占NHL的4.1% 。

1.診斷和分期

CLL和SLL是同一種疾病的不同表現，均屬于惰性B細胞淋巴瘤。CLL以骨髓和外周血受累為主要特征，SLL以淋巴結病變為主要特征。

（1）診斷：CLL的診斷標準主要包括：①外周血單克隆B淋巴細胞（CD19+細胞）計數≥5×109/L，且持續至少3個月；②外周血涂片形態學表現為小的、成熟的淋巴細胞顯著增多；外周血淋巴細胞中不典型的淋巴細胞及幼稚淋巴細胞≤55%；③典型流式細胞免疫表型為CD19（+）、CD5（+）、CD23（+）、CD200（+）、CD10（-）、FMC7（-）、CD43（+），sIg、CD20及CD79b弱表達。SLL的確診必須依賴組織病理學和IHC，臨床特征包括：①淋巴結和/或肝脾腫大；②無血細胞減少；③外周血單克隆B淋巴細胞計數＜5×109/L。推薦進行FISH檢測：+12、del（11q）、del（13q）和del（17p）。推薦檢測TP53、IGHV基因突變狀態和CpG寡核苷酸刺激核型。這些檢測有助于預后判斷和治療決策。

（2）分期：由于CLL患者普遍存在骨髓和外周血受累，多采用Binet分期或Rai分期（表15），SLL采取Lugano分期（表3）。

2.治療

Lugano分期為Ⅰ期的SLL患者可以選擇20～30 Gy放療。Rai分期為0～Ⅱ期的CLL或Lugano分期為Ⅱ～Ⅳ期的SLL患者，如果無治療指征可以觀察等待；有治療指征時按照FISH檢測del（17p）、TP53突變、CpG寡核苷酸刺激核型及IGHV基因突變檢測結果、患者一般狀態和合并癥情況，選擇相應的治療方案。Rai分期為Ⅲ～Ⅳ期的CLL患者如果有進行性血細胞減少，根據FISH檢測del（17p）、TP53突變、CpG寡核苷酸刺激核型及IGHV基因突變檢測結果、患者一般狀態和合并癥情況，選擇相應的治療方案。

（1）治療指征

有合適的臨床試驗；出現明顯的疾病相關癥狀，如嚴重乏力、盜汗、無明確原因體重下降（6個月內下降≥10%）和非感染性發熱；臟器功能受損；持續增大的大腫塊，如脾大超過左肋緣下6 cm、淋巴結長徑＞10 cm；進行性貧血或進行性血小板下降；類固醇難治的自身免疫性血細胞減少。

（2）一線治療

推薦意見 12

BTK抑制劑為CLL/SLL治療的首選藥物之一，使用前需進行心血管系統功能評價（1類推薦）。

①無del（17p）/TP53突變的CLL/SLL患者：一線治療可選擇澤布替尼、伊布替尼、奧布替尼、伊布替尼+CD20單抗、苯達莫司汀+CD20單抗、高劑量甲強龍+CD20單抗、伊布替尼+維奈克拉、維奈克拉+奧妥珠單抗、奧妥珠單抗、阿可替尼±奧妥珠單抗、苯丁酸氮芥+奧妥珠單抗等。

②具有del（17p）或TP53突變的CLL/SLL患者：一線治療可選擇澤布替尼、高劑量甲強龍+CD20單抗、伊布替尼、奧布替尼、阿可替尼±奧妥珠單抗、維奈克拉+奧妥珠單抗、伊布替尼+維奈克拉等。

基于RESONATE-2研究結果，伊布替尼于2016年3月4日被美國FDA批準用于CLL患者的一線治療。基于CLL14研究結果和ELEVATE-TN研究結果，美國FDA分別于2019年5月15日和2019年11月21日批準維奈克拉+奧妥珠單抗方案和阿可替尼單藥用于一線治療CLL/SLL成人患者。2023年3月22日中國NMPA批準阿可替尼上市，用于治療至少接受過1種治療的CLL/SLL成人患者，2025年3月18日中國NMPA批準阿可替尼一線治療既往未接受過治療的CLL/SLL。基于ALPINE和SEQUOIA研究，2023年1月20日美國FDA批準澤布替尼用于治療CLL/SLL成人患者。

（3）BTK抑制劑和維奈克拉為基礎的方案治療后復發或難治CLL/SLL患者的治療

復發或難治CLL/SLL患者推薦的治療方案包括：BTK抑制劑、維奈克拉±利妥昔單抗、伊布替尼+維奈克拉、苯達莫司汀+利妥昔單抗、來那度胺±利妥昔單抗、高劑量甲強龍+CD20單抗、奧妥珠單抗等。非共價結合BTK抑制劑匹妥布替尼用于既往共價結合BTK抑制劑治療后耐藥或不耐受的患者（圖5）。

伊布替尼于2014年2月12日被美國FDA批準用于治療既往接受過至少1次治療的CLL，于2017年8月30日被中國NMPA批準上市，用于既往至少接受過1種治療的CLL/SLL。基于一項Ⅱ期臨床研究結果，澤布替尼于2020年6月3日被中國NMPA批準用于既往至少接受過1種方案治療的CLL/SLL患者。奧布替尼于2020年12月25日被中國NMPA批準上市，用于既往至少接受過1種方案治療的成人CLL/SLL患者。2018年6月8日美國FDA批準維奈克拉與利妥昔單抗聯合用于既往至少接受過1種方案治療、伴或不伴del（17p）的CLL/SLL患者的治療。2023年12月1日美國FDA批準匹妥布替尼用于治療經過至少2種治療方案（包括1種BTK抑制劑和1種BCL-2抑制劑）的CLL/SLL成人患者。2026年2月11日，中國NMPA批準匹妥布替尼用于治療既往經過至少包含BTK抑制劑在內的1種系統治療的成人CLL/SLL患者。2025年7月8日中國NMPA批準新一代BCL-2抑制劑利沙托克拉用于既往經過至少包含BTK抑制劑在內的一種系統治療的成人CLL/SLL患者。2026年1月6日中國NMPA批準新一代BCL-2抑制劑索托克拉治療既往接受過至少包含BTK抑制劑在內的一種系統治療的CLL/SLL成人患者。

3.預后

CLL/SLL患者中位生存時間約10年，但患者預后具有異質性。臨床、實驗室指標以及分子生物學標志物可以作為預后因素，常用慢性淋巴細胞白血病國際預后指數（chronic lymphocytic leukemia international prognostic index， CLL-IPI）評價預后（表16）：0～1分為低危，2～3分為中危，4～6分為高危，7～10分為極高危。CLL-IPI低危、中危、高危、極高危患者的5年OS率分別為93.2%、79.3%、63.3%和23.3%。對于中國CLL/SLL患者，CLL-IPI低危、中危、高危、極高危患者的5年OS率分別為97.6%、83.7%、67.8%和55.2%。微小殘留病灶與CLL/SLL患者的治療反應和預后密切相關，有望成為療效監測和指導治療的重要生物學指標。

（六）MCL

MCL在美國占成人NHL的4.1%，在中國占所有NHL的2.7%，是一類兼具惰性和侵襲性淋巴瘤特征的NHL 。

1.病理特征

MCL需要結合組織學形態和分子表型進行診斷，其典型的免疫表型為CD5（+）、CD19（+）、CD20（+），CD23（-）或弱（+）、Cyclin D1（+）、CD43（+），強表達sIgM或IgD，但通常CD10（-）、CD11c（-）、BCL-6（-）。病理特征是t（11；14）（q13；q32）和CyclinD1過度表達。分子遺傳學改變包括CCND1、SOX11等基因突變。在接受傳統治療的MCL患者中，TP53基因突變與更差的預后相關，進行TP53基因檢測有助于判斷患者預后。WHO-HAEM5將MCL分為經典型MCL、白血病樣非淋巴結性MCL和原位套細胞瘤變3種亞型。

2.治療

推薦意見 13

Ⅰ期和不伴有大腫塊的局限Ⅱ期MCL患者，推薦采用ISRT，或含利妥昔單抗的常規劑量免疫化療方案±ISRT。伴有大腫塊的Ⅱ期或Ⅲ～Ⅳ期MCL患者需根據病理及臨床特征、是否有TP53突變，采取不同的治療策略（2A類推薦）。

（1）MCL患者的一線治療

①Ⅰ期或不伴有大腫塊的Ⅱ期MCL患者：Ⅰ期和不伴有大腫塊的局限Ⅱ期MCL患者，推薦采用ISRT，或含利妥昔單抗的常規劑量免疫化療方案±ISRT。不伴有大腫塊的非局限Ⅱ期MCL患者，推薦含利妥昔單抗的常規劑量免疫化療方案。含利妥昔單抗的常規劑量免疫化療方案包括R-CHOP、利妥昔單抗+苯達莫司汀、R2、VR-CAP（硼替佐米+利妥昔單抗+環磷酰胺+阿霉素+潑尼松）等。

②伴有大腫塊的Ⅱ期或Ⅲ～Ⅳ期MCL患者：需根據病理及臨床特征、是否有TP53突變，采取不同的治療策略。

不伴有TP53突變的經典型MCL患者需判斷是否適合AHSCT。（a）不適合AHSCT的患者：首先推薦參加合適的臨床試驗，或選擇利妥昔單抗+苯達莫司汀方案、利妥昔單抗+苯達莫司汀+伊布替尼方案、利妥昔單抗+苯達莫司汀+阿可替尼方案、R-CHOP方案、VR-CAP方案、R2方案、RBAC500方案（利妥昔單抗+苯達莫司汀+阿糖胞苷）。對于上述治療有效的患者采用利妥昔單抗或利妥昔單抗+BTK抑制劑維持治療。（b）適合AHSCT的患者：推薦參加合適的臨床試驗或采用高強度誘導治療方案。高強度誘導治療方案包括R-DHA+鉑類（卡鉑、順鉑或奧沙利鉑）方案、R-CHOP與R-DHAP交替方案+BTK抑制劑方案后利妥昔單抗+BTK抑制劑維持治療、NORDIC方案（高劑量R-CHOP與利妥昔單抗+高劑量阿糖胞苷交替）、R-HyperCVAD方案、利妥昔單抗+苯達莫司汀序貫利妥昔單抗+高劑量阿糖胞苷、利妥昔單抗+苯達莫司汀方案等。誘導治療達到CR后行AHSCT鞏固治療，之后應用利妥昔單抗維持治療3年。

伴TP53突變的經典型MCL患者對傳統細胞毒藥物聯合治療方案療效欠佳，強烈推薦參加臨床試驗，如果沒有合適的臨床試驗，可以考慮澤布替尼+奧妥珠單抗+維奈克拉治療。

無癥狀或無治療指征的惰性MCL患者可以隨診觀察。需要治療的患者，參考經典型MCL患者的治療策略。

（2）復發或難治MCL患者的治療

可選擇BTK抑制劑、來那度胺±利妥昔單抗、BR方案、硼替佐米±利妥昔單抗、R-DHA+鉑類（卡鉑、順鉑或奧沙利鉑）方案、R-GemOx方案、伊布替尼+來那度胺+利妥昔單抗、伊布替尼+維奈克拉、CAR-T治療等。基于一項Ⅱ期臨床研究結果，美國FDA于2013年11月13日批準伊布替尼用于一線治療失敗的MCL患者的治療。2017年8月30日，中國NMPA批準伊布替尼上市，用于既往至少接受過1種方案治療的MCL患者的治療。2023年4月6日，在驗證性臨床試驗中，伊布替尼未顯示出OS優勢，美國FDA認為不足以支持伊布替尼在MCL中的全面批準，制造商在與美國FDA協商后自愿撤市。美國FDA和中國NMPA分別于2019年11月15日和2020年6月3日批準澤布替尼上市，用于既往接受過至少1種方案治療的成人MCL患者的治療。2020年12月25日，奧布替尼被中國NMPA批準上市，適應證為既往至少接受過1種方案治療的MCL患者的治療。二線治療后可采用allo-HSCT鞏固治療。2020年7月24日，美國FDA批準CD19 CAR-T產品tecartus（brexucabtagene autoleucel）用于治療復發或難治MCL。2023年3月22日，中國NMPA批準阿可替尼上市，用于治療既往至少接受過1種治療的成人MCL患者。對于免疫化療及共價BTK抑制劑治療后復發或難治MCL患者，可以考慮非共價BTK抑制劑匹妥布替尼或者格菲妥單抗治療。2023年1月27日美國FDA批準匹妥布替尼上市，適用于治療經過至少2種系統性治療（含BTK抑制劑）的復發或難治MCL成人患者。2024年10月22日中國NMPA批準匹妥布替尼上市，單藥適用于既往接受過至少2種系統性治療（含BTK抑制劑）的復發或難治MCL成人患者。2026年1月6日中國NMPA批準新一代BCL-2抑制劑索托克拉治療既往接受過至少兩種系統性治療（含BTK抑制劑）的復發或難治MCL成人患者（圖6）。

3.預后因素

MCL不良預后因素包括TP53突變或缺失、Ki-67＞30%、母細胞樣和多形性細胞樣轉化等。相比IPI，簡易套細胞淋巴瘤國際預后評分系統（mantle cell lymphoma international prognostic index，MIPI）對MCL的預后分層效果更好，被廣泛應用（表17）。結合MIPI和Ki-67的聯合評分系統被認為能夠更好地預測MCL患者的預后，其中0～3分為低危組，4～5分為中危組，6～11分為高危組（表18）。

（七）伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma， BL）

BL占所有中國NHL的1.1%，占歐洲和美國所有成人淋巴瘤的1%～2%。BL是高度侵襲性NHL，約占兒童NHL的40%，可分為地方流行型、散發型和免疫缺陷相關型3個變異型。散發型BL主要見于發達國家，占成人NHL的1%～5%，占兒童淋巴瘤的30%，主要發生在兒童和青年，男女比例為3∶1～2∶1，EBV陽性率＜30%；地區型BL主要見于赤道附近的非洲國家，約占該地區兒童腫瘤的30%～50%，與EBV及地方性瘧疾感染高度相關，EBV陽性率＞95%；免疫缺陷相關型BL主要見于HIV感染人群或器官移植的患者。

1.臨床特點

地方型BL最常出現下頜骨病灶，可以累及遠端回腸、腎、乳腺和長骨等結外組織和器官。散發型成人BL以腹腔大腫塊，特別是回盲部腫塊為常見臨床表現，面部特別是下頜骨受累罕見。BL是細胞倍增周期最短的腫瘤，生長迅速。BL結外受累常見，頭頸、腹部、骨髓和CNS等是其常見的受累部位。

2.病理診斷

經典型BL形態學表現為較均一的中等大小腫瘤性B細胞彌漫增生，核分裂象及凋亡很明顯，常見星空現象。腫瘤細胞起源于生發中心，免疫表型常表現為sIgM（+）、單一輕鏈（+）、CD19（+）、CD20（+）、CD22（+）、c-Myc（+）、CD10（+）、BCL-6（+）、BCL-2（-）、CD5（-）、CD23（-）、MUM-1（-）和TdT（-）。增殖指數非常高，Ki-67陽性率近100%。即使形態學、免疫表型都為典型的BL，也要采用FISH進行MYC檢測，其中t（8；14）約占80%，t（2；8）和t（8；22）占15%；鑒別診斷包括伴MYC和BCL-2重排的高級別B細胞淋巴瘤和BL伴11q異常。EBV-EBER檢測對BL是必須的，約100%的地區型BL、30%的散發型BL及40%的免疫缺陷型BL存在EBV感染。

2016年WHO造血與淋巴系統腫瘤分類新提出“伴11q異常BL”，其基因表達譜和臨床特點與經典BL類似，但無MYC基因異常，而是具有11q染色體改變。2022年WHO-HAEM5將“伴11q異常BL”更名為“高級別B細胞淋巴瘤伴11q異常”，并建議對EBV陽性BL和EBV陰性BL這兩種亞型進行區分，與EBV陰性BL相比，EBV陽性BL的體細胞超突變水平更高。

3.治療

推薦意見 14

BL患者的一線治療以化療為主（1類推薦）。

（1）BL患者的一線治療：BL患者的一線治療以化療為主，一般不推薦放療，即使是局限性患者也應采取全身治療的策略，診斷后應盡早開始治療，采用短療程高強度的多藥聯合化療方案。聯合利妥昔單抗可以改善患者長期生存，特別是＞60歲的患者獲益更大。應進行CNS預防性治療，并充分預防腫瘤溶解綜合征的發生。LDH正常、Ⅰ期且腹腔腫塊完全切除或單個腹腔外腫塊長徑＜10 cm的患者為低危患者，此外均為高危患者。無論低危或高危患者，均可參加合適的臨床試驗。＜60歲的低危患者可選擇的誘導治療方案包括CODOX-M-R方案（環磷酰胺+長春新堿+阿霉素+高劑量甲氨蝶呤+利妥昔單抗），或DA-EPOCH-R方案，或R-HyperCVAD/MA方案；＜60歲的高危患者，可選擇CODOX-M-R與R-IVAC（利妥昔單抗+依托泊苷+異環磷酰胺+阿糖胞苷）交替方案或R-HyperCVAD/MA方案，不能耐受強化療方案的患者可選擇DA-EPOCH-R方案，治療起始合并癥狀性CNS受累的患者治療方案中應包含能透過血腦屏障的藥物。≥60歲的低危和高危患者推薦DA-EPOCH-R方案治療。

（2）復發或難治BL患者的治療：若BL患者一線治療后6個月以上疾病復發，則推薦參加合適的臨床試驗，或接受二線方案治療，或進行最佳支持治療。二線化療可采用DA-EPOCH方案、R-ICE方案、R-GDP方案、R-IVAC方案、高劑量阿糖胞苷+利妥昔單抗等方案。二線治療后若患者達CR，可考慮AHSCT±ISRT，或考慮allo-HSCT±ISRT；若患者達PR，則繼續進行二線方案治療、AHSCT±ISRT或allo-HSCT±ISRT；若患者為SD或PD，則推薦參加合適的臨床試驗或包括姑息性ISRT在內的最佳支持治療。若患者一線治療后6個月內復發，則考慮參加合適的臨床試驗或最佳支持治療。BL患者可能從CAR-T治療、免疫檢查點抑制劑、雙特異性抗體和抗體偶聯藥物治療中獲益。

4.預后因素

成人BL患者總體預后差于兒童和青少年BL患者，90%以上的兒童及青少年BL患者在高劑量化療下可以得到治愈，75%～85%的成人BL患者可以得到長期緩解。成人BL-IPI包括了4個獨立不良預后因素：（1）年齡≥40歲；（2）ECOG PS評分≥2分；（3）LDH水平＞3倍正常上限值；（4）CNS受累。該評分系統將成人BL患者分為低風險組（0個危險因素）、中風險組（1個危險因素）和高風險組（≥2個危險因素），不同風險組患者的3年PFS率分別為92%、72%和53%，3年OS率分別為96%、76%和59%。

（八）外周T細胞淋巴瘤，非特指型（peripheral T-cell lymphoma，not otherwise specified， PTCL-NOS）

PTCL是起源于胸腺后成熟T細胞和NK細胞的一組異質性腫瘤。WHO-HAEM4中提出PTCL包括白血病型或播散型、淋巴結型、結外型和皮膚型。美國PTCL-NOS占NHL的1.7%，我國占NHL的4.3%。在歐美人群中，PTCL亞型發病率由高到低依次為PTCL-NOS、血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤（angioimmunoblastic T-cell lymphoma， AITL）、結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型（extranodal NK/T-cell lymphoma， nasal type， ENKTL）、成人T細胞白血病/淋巴瘤、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase， ALK）陽性ALCL和ALK陰性ALCL，占T細胞淋巴瘤比例分別為25.9%、18.5%、10.4%、9.6%、6.6%和5.5%，其他類型PTCL相對少見。在中國，ENKTL是最常見的PTCL亞型，其次為PTCL-NOS、AITL、ALK陽性及陰性ALCL，占T細胞淋巴瘤比例分別為28.16%、19.88%、13.84%、7.34%和4.21%。與WHO-HAEM4相比，WHO-HAEM5加入了T細胞為主的腫瘤樣病變概念，包括菊池病（Kikuchi-Fujimoto病）、惰性 T 淋巴細胞增殖和自身免疫性淋巴增生綜合征。

1.臨床表現

PTCL-NOS常見于中老年，中國醫學科學院腫瘤醫院2006—2017年240例PTCL（不包括ENKTL）患者的回顧性分析結果顯示，中位發病年齡為51歲（12～84歲），無明顯性別差異，PTCL-NOS約占PTCL患者的42.5%。PTCL-NOS多表現為淺表淋巴結腫大，半數患者伴有B癥狀。結外常累及皮膚及皮下組織、肝脾、消化道、甲狀腺和骨髓等。初診時多為Ⅲ～Ⅳ期。

2.病理診斷

PTCL-NOS由于其在形態學、免疫學、遺傳學和臨床表現上均無特異性，所以只有在排除其他獨立分型的T細胞淋巴瘤后，方能做出PTCL-NOS的診斷。組織病理學表現為異型的淋巴細胞分布于副皮質區或彌漫分布。腫瘤細胞通常會丟失一種或多種成熟T細胞抗原（CD5或CD7），表達TCR（多為α或β型），一般不表達B細胞相關抗原。PTCL-NOS的TCR基因常表現為克隆性重排。PTCL-NOS包括2種亞型，分別為PTCL-GATA3和PTCL-TBX21，PTCL-GATA3具有統一的分子遺傳譜，具有2型輔助性T細胞的轉錄特征，而PTCL-TBX21是異質性的，可能伴隨細胞毒（GNLY，PRF，GZM-K，-H-M，LYZ）/細胞因子（CXCR3， CXCL12，和CCL-2，-3，-6，-11）基因的表達和侵襲性行為，具有1型輔助性T細胞的轉錄特征。進行IHC檢測CD10、PD-1、BCL-6、CXCL13、ICOS鑒別濾泡輔助T細胞來源的淋巴瘤，有條件的可以進行RHOA、TET2、DNMT3A、IDH2基因突變檢測。當DLBCL的細胞多形性明顯時酷似T細胞特點，也需要進行鑒別，所以B細胞標志物（如CD20和PAX5等）的檢查不可或缺。在伴有多量漿細胞增生時，注意漿細胞的克隆性。

3.治療

推薦意見 15

PTCL-NOS推薦參加合適的臨床試驗。若無合適的臨床試驗，對IPI低危或低中危的Ⅰ～Ⅱ期患者給予4～6個周期化療±局部放療±AHSCT。對于IPI高危或中高危的Ⅰ～Ⅳ期患者，給予6～8個周期化療±局部放療±AHSCT。對于復發或難治PTCL-NOS患者，推薦參加合適的臨床試驗，或應用二線方案治療，或行姑息性放療（2A類推薦）。

（1）PTCL-NOS患者的一線治療：一線推薦方案包括CHOEP方案（環磷酰胺+長春新堿+多柔比星+依托泊苷+潑尼松）、CHOP方案、DA-EPOCH方案、維布妥昔單抗+CHP方案（適用于CD30陽性的患者）；其他推薦方案包括CHOP方案序貫IVE方案（異環磷酰胺+依托泊苷+表柔比星）、HyperCVAD方案以及含吉西他濱的方案。一線治療達到CR的患者可隨診觀察或進行AHSCT。AHSCT能否改善患者生存尚缺乏前瞻性臨床研究證實。但基于單臂的前瞻性或回顧性臨床研究結果，推薦患者進行AHSCT，尤其是IPI評分比較高的患者。部分PTCL（如肝脾T細胞淋巴瘤、單形性嗜上皮性腸道T細胞淋巴瘤）預后極差，可以選擇一線allo-HSCT進行鞏固治療，但缺乏大樣本量研究數據支持。對于局限期誘導化療達CR的患者，可以考慮進行鞏固放療。一線化療未達CR的患者，參照復發或難治PTCL-NOS患者的治療原則（圖7）。

（2）復發或難治PTCL-NOS患者的治療：首先推薦參加合適的臨床試驗，否則接受二線治療（包括局部放療）。二線治療方案的選擇要結合是否計劃進行AHSCT或allo-HSCT、患者體能狀態和藥物不良反應等因素綜合考慮。二線全身治療后獲得CR或PR的患者序貫AHSCT或allo-HSCT。二線治療的單藥方案包括西達本胺、普拉曲沙、維布妥昔單抗（針對CD30陽性PTCL）±苯達莫司汀、克唑替尼（針對ALK陽性PTCL）、吉西他濱、苯達莫司汀、來那度胺、硼替佐米、米托蒽醌脂質體、戈利昔替尼等；可供選擇的聯合化療方案包括DHA+卡鉑或順鉑或奧沙利鉑方案、ESHA+順鉑或奧沙利鉑方案、GDP方案、GVD方案、ICE方案等。基于關鍵性注冊Ⅱ期臨床研究（CHIPEL研究）結果，中國NMPA于2014年12月23日批準西達本胺上市，用于既往至少接受過1次全身化療的復發或難治PTCL患者的治療。基于一項Ⅱ期臨床研究結果，2020年8月28日中國NMPA批準普拉曲沙上市，用于復發或難治PTCL患者的治療。基于前期臨床研究結果，2022年1月7日，米托蒽醌脂質體被中國NMPA批準上市，用于既往至少經過一線標準治療的復發或難治PTCL成人患者的治療。戈利昔替尼是一種JAK1抑制劑，2024年6月24日被中國NMPA批準上市，用于既往至少接受過一線系統性治療的復發或難治的PTCL成人患者。2025年8月26日中國NMPA批準EZH2抑制劑澤美妥司他用于既往接受過至少一線系統性治療的復發或難治PTCL成人患者。針對中國患者AITL以外的其他復發或難治PTCL患者，包括ENKTL患者，PD-1單抗單藥Ⅱ期臨床試驗結果顯示了初步的有效性，生物標志物預測PD-1單抗治療PTCL患者的療效正在研究中。

4.預后

PTCL-NOS總體預后差于侵襲性B細胞淋巴瘤，國外數據顯示PTCL-NOS患者的5年OS率約為30%。中國醫學科學院腫瘤醫院2006—2017年240例接受標準一線治療的PTCL（不包括ENKTL）患者的5年PFS率和OS率分別為30.4%和48.8%。中國醫學科學院腫瘤醫院PTCL患者一線接受CHOP、CHOPE和GDP方案治療的中位PFS分別為6.0、15.3和9.7個月，1年OS率分別為65.0%、83.3%和100%。

PTCL預后評分系統包括IPI和PTCL-NOS預后指數（prognostic index for PTCL-NOS，PIT），PIT的危險因素包括：（1）年齡＞60歲，（2）LDH升高，（3）ECOG PS 2～4分，（4）骨髓受累。具有1個、2個、3個和4個危險因素的患者5年OS率分別為62.3%、52.9%、32.9%和18.3%。

（九）ENKTL

ENKTL是EBV相關淋巴瘤，90%以上的患者腫瘤組織中EBV呈陽性。ENKTL在亞洲和南美洲較常見，歐美極少見，絕大部分原發于結外。

1.臨床表現

ENKTL多見于男性，發病年齡較輕，B癥狀常見。腫瘤常局限于鼻腔或直接侵犯鄰近結構或組織，鄰近器官或結構受累以同側上頜竇和篩竇最常見，其他依次為鼻咽、局部皮膚、硬腭、軟腭、眼球和口咽等，較少有遠處淋巴結受累或結外器官受累。Ⅰ～Ⅱ期患者占70%～90%，Ⅲ～Ⅳ期患者占10%～30%，Ⅲ～Ⅳ期患者常出現皮膚、胃腸道、睪丸受累和肝脾腫大。

2.病理診斷

ENKTL病理學特征為彌漫性淋巴瘤細胞浸潤，呈血管中心性、血管破壞性生長，導致組織缺血壞死及黏膜潰瘍。組織壞死很常見，是導致ENKTL漏診的主要原因。ENKTL診斷所需IHC標志物包括CD3、CD56、CD2、CD4、CD5、CD7、CD8、CD45RO、CD20、PAX5、TIA-1、granzyme B、Ki-67及EBV-EBER等。典型的ENKTL免疫表型為CD2（+）、CD3（+）、CD56（+）、TIA-1（+）、granzyme B（+）和EBV-EBER（+）。EBV-EBER陰性時診斷要謹慎，如果CD56（+）、CD3（+）、細胞毒標志物均表達可以診斷ENKTL，如果CD3（-）、CD56（-），則診斷PTCL-NOS。多數ENKTL無TCR基因重排。ENKTL還需注意與未分化癌相鑒別，應增加CK、EMA等上皮標志物檢測。

3.治療

（1）ENKTL患者的一線治療：任何期別ENKTL患者參加合適的臨床試驗都是最佳選擇。無危險因素的Ⅰ期ENKTL患者（年齡＜60歲、ECOG PS 0～1分、LDH正常、Ⅰ期無原發腫瘤局部廣泛侵犯）可接受單純放療。有危險因素的Ⅰ期及Ⅱ期患者可采用序貫化放療、同步化放療或夾心化放療。由于ENKTL對含蒽環類藥物的方案療效不佳，推薦含左旋門冬酰胺酶或培門冬酶為基礎的化療方案，包括P-GemOx方案（吉西他濱+培門冬酶+奧沙利鉑）、DDGP方案（順鉑+地塞米松+吉西他濱+培門冬酶）、劑量調整的SMILE方案（甲氨蝶呤+亞葉酸鈣+異環磷酰胺+美司鈉+地塞米松+依托泊苷+左旋門冬酰胺酶）和AspaMetDex方案（培門冬酶+高劑量甲氨蝶呤+地塞米松）等。

Ⅲ期或Ⅳ期鼻型ENKTL和任何期別的鼻外型ENKTL患者可以采用左旋門冬酰胺酶或培門冬酶為基礎的聯合化療方案±放療。小樣本前瞻性研究結果顯示，應用PD-1單抗聯合P-GemOx方案治療晚期NK/T細胞淋巴瘤具有潛在療效。對于Ⅲ期或Ⅳ期ENKTL，單純化療預后差，盡管AHSCT的確切價值仍存在爭議，但多個回顧性研究結果表明，晚期患者化療獲得完全緩解后，可以從AHSCT獲益。

（2）復發或難治ENKTL患者的治療：首先推薦參加合適的臨床試驗。其他推薦方案包括單藥或多藥聯合方案治療。單藥包括西達本胺、維布妥昔單抗（用于CD30陽性的患者）、普拉曲沙、PD-1/PD-L1單抗、戈利昔替尼、米托蒽醌脂質體等。多藥聯合方案包括含門冬酰胺酶的聯合化療方案（若一線未使用）、DHAP方案、DHAX方案（地塞米松、阿糖胞苷、奧沙利鉑）、ESHAP方案、GDP方案、GemOx方案和ICE方案，PD-1單抗與西達本胺聯合，有可能提高療效。對于敏感復發的患者，若體能狀態允許，在上述治療獲得緩解后可行AHSCT，有合適供者的患者可考慮allo-HSCT。對于化療后局部進展或復發的患者可以考慮放療（圖8）。

4.預后因素

ENKTL的預后模型包括NKTL預后模型（prognostic index for natural killer cell lymphoma，PINK）、PINK-E模型、諾莫圖修正風險指數（nomogram-revised risk index， NRI），PINK模型包括：（1）年齡＞60歲、（2）遠處淋巴結侵犯、（3）Ⅲ～Ⅳ期、（4）鼻外原發。在PINK模型的基礎上增加外周血EBV-DNA水平，形成了PINK-E模型。NRI指數包括5個危險因素：（1）年齡＞60歲（1分）；（2）Ann Arbor Ⅱ期（1分）Ann Arbor Ⅲ或Ⅳ期（2分）；（3）ECOG評分≥2分（1分）；（4）LDH升高（1分）；（5）原發腫瘤侵犯（1分），低危（0分）、低中危（1分）、中高危（2分）、高危（3分）和很高危（≥4分）患者5年OS率分別為85.4%、78.7%、68.4%、52.5%和33.2%。

（十）MF和SS

MF和SS是最常見的皮膚T細胞淋巴瘤（cutaneous T cell lymphoma， CTCL）。MF約占CTCL的50%，SS約占CTCL的5%。中國的回顧性分析結果顯示，與早期相比，晚期MF/SS患者面臨較高經濟負擔及生活質量下降等問題。

1.臨床表現

MF臨床表現為多發性皮膚紅斑、斑塊和瘤樣結節，全身皮膚均可發生，常伴皮膚瘙癢。病程呈反復性進展，病變可局限于皮膚數月、數年、甚至數十年，在疾病晚期可發生淋巴結和內臟受累。約10%MF患者的皮膚損害是廣泛性紅皮病。SS為一種獨特的紅皮病型CTCL，伴外周血受累，循環血中異常細胞占淋巴細胞比例＞5%，在受累的皮膚組織、淋巴結和外周血中可見到Sézary細胞。SS可能由斑片或斑塊或紅皮病型MF進展而來，也可能表現為典型的新發皮膚、血液系統和淋巴結受累。

2.病理診斷

MF的診斷比較困難，可能需要經過數年觀察、多次活檢才能確診。小的、多形核淋巴細胞聚集在表皮或表皮真皮交界處，向表皮浸潤，形成Pautrier微膿腫是其特點。MF和SS典型的免疫表型為CD2（+）、CD3（+）、CD5（+）、CD4（+）、CD8（-）、CCR4（+）、TCRβ（+）和CD45RO（+），無CD7和CD26表達。一些MF亞型為CD8（+）或CD4和CD8雙陰性。TCR克隆性重排對MF和SS的診斷有重要意義，流式細胞術對分期和與其他累及皮膚的淋巴瘤的鑒別診斷有重要價值。

3.分期

MF和SS的分期見EORT的TNMB分期系統（表19、20）。

4.治療

MF和SS尚無根治性治療方法，疾病分期是確定治療方案的主要依據。早期病變（ⅠA期和ⅡA期）采用皮膚定向療法，當ⅠB期和ⅡA期斑塊性病變的范圍比較廣泛或皮膚定向療法療效不佳時，可結合全身治療。ⅡB期、Ⅲ期、Ⅳ期和難治性病變采用以系統治療為主的綜合治療或參加合適的臨床試驗。皮膚定向療法包括患處局部應用皮質類固醇、化療［氮芥（HN2）或卡莫司汀］、維A酸、咪喹莫特、放療（X射線或電子束）、光照療法（中波紫外線或補骨脂素聯合長波紫外線）；全身治療方法包括全皮膚電子束治療（total skin electron beam therapy， TSEBT），全身性生物療法包括小劑量甲氨蝶呤、維A酸類藥物、干擾素、組蛋白去乙酰化酶抑制劑、維布妥昔單抗（CD30陽性的患者）、帕博利珠單抗、吉西他濱、脂質體阿霉素、環磷酰胺、硼替佐米、來那度胺、普拉曲沙、體外光分離置換療法和ASHCT等。

（1）早期MF和SS患者的治療：ⅠA期MF患者可以局部應用皮質類固醇治療。對于斑塊較薄且自然病程較為惰性的ⅠB期或ⅡA期患者，可以局部應用皮質類固醇、HN2、卡莫司汀或窄譜中波紫外線。局限的難治性病變可以局部應用貝沙羅汀、咪喹莫特或局部放療。對于癥狀非常明顯的泛發性厚斑塊并需要迅速獲得緩解的患者，建議采用TSEBT治療或皮膚定向治療聯合全身性生物療法。若皮膚定向治療無效、皮膚病變廣泛、癥狀嚴重或患者存在較差的預后特征，則使用全身性生物療法。

（2）晚期或難治性MF和SS患者的治療：晚期MF或SS通常是一種呈復發病程的慢性或持續性疾病。治療的主要目標是盡可能長期控制疾病、迅速緩解癥狀以及管理危及生命的侵襲性疾病。長期控制疾病策略包括針對疾病類型和部位（如斑片或斑塊、腫瘤、紅皮病、皮膚外病變）的連續治療，全身性治療優先選擇對免疫功能影響小的藥物（以下全身性治療指該類藥物）。皮膚腫瘤累及體表面積較小（通常＜10%體表面積）的患者，建議采用針對腫瘤的局部放療，按需加用皮膚定向治療。對于廣泛性皮膚病變（＞10%體表面積）的患者，可選擇TSEBT或全身性治療，TSEBT治療后可進行其他皮膚定向治療或全身性治療，以延長療效持續時間。對于血液系統未受累的大多數泛發性紅皮病患者（≥80%體表面積），可同時采用皮膚定向治療（如外用類固醇）和全身性治療。對于伴有血液系統受累的患者，推薦使用全身性治療。有臨床侵襲性疾病的患者使用標準方案治療獲得長期疾病控制的可能性較小，需要更積極的治療。對于具有侵襲性臨床特征的患者，推薦使用起效較快且緩解率較高的藥物。治療選擇包括伏立諾他、貝沙羅汀、維布妥昔單抗（CD30陽性患者）、莫格利珠單抗、帕博利珠單抗、單藥化療或聯合化療。對于病情難以控制的患者，可考慮allo-HSCT。基于MAVORIC研究結果，CCR4單抗莫格利珠單抗于2022年10月27日被中國NMPA批準上市，用于治療既往接受過系統性治療的復發或難治MF和SS患者。

5.預后

MF患者預后較好，5年OS率約為82.2%；SS患者預后通常不佳，5年OS率為42.3%。國際皮膚淋巴瘤聯合會的回顧性研究結果顯示，MF和SS患者獨立不良預后危險因素包括：（1）Ⅳ期病變，（2）年齡＞60歲，（3）LDH升高，（4）皮膚大細胞轉化。低危（0~1個危險因素）、中危（2個危險因素）和高危組（3~4個危險因素）的5年OS率分別為68%、44%和28%。

七

結語

淋巴瘤是一類異質性很強的惡性腫瘤，近年來，對于淋巴瘤的一些特殊情況，如淋巴瘤相關噬血細胞綜合征等臨床問題的認識也逐漸深入，在診療過程中需要多學科協作，結合患者的個體特征來制定治療方案，從而提高診斷和治療水平，改善患者預后。

由于臨床實踐中患者的具體情況存在較大的個體差異以及我們的水平有限，本指南僅供參考，不具有法律效力。

參考文獻略。

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責任編輯 | 殷寶俠

審核發布 | 蘇在明

終審 | 代小秋

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專家組顧問

孫燕（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院內科 重大疾病創新藥早期臨床試驗評價關鍵技術北京市重點實驗室）

專家組組長

石遠凱（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院內科 重大疾病創新藥早期臨床試驗評價關鍵技術北京市重點實驗室，航天中心醫院腫瘤中心）

專家組成員（按姓氏漢語拼音字母排序）

白鷗（吉林大學第一醫院血液科）

蔡清清（中山大學腫瘤防治中心腫瘤內科）

曹軍寧（復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科）

岑洪（廣西醫科大學第一附屬醫院腫瘤內科）

崔杰（甘肅省腫瘤醫院腫瘤內科）

馮曉莉（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院病理科）

高玉環（河北醫科大學第四醫院血液科）

顧康生（安徽醫科大學第一附屬醫院腫瘤內科）

桂琳（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院內科 重大疾病創新藥早期臨床試驗評價關鍵技術北京市重點實驗室）

韓曉紅（中國醫學科學院北京協和醫院臨床藥理中心 重大疾病創新藥早期臨床試驗評價關鍵技術北京市重點實驗室）

何娟（中國醫科大學附屬第一醫院血液內科）

何小慧（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院內科 重大疾病創新藥早期臨床試驗評價關鍵技術北京市重點實驗室）

胡建達（福建醫科大學附屬第二醫院血液科）

金潔（浙江大學醫學院附屬第一醫院血液科）

姜時雨（復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科）

景紅梅（北京大學第三醫院血液內科）

克曉燕（北京大學第三醫院血液科）

廖愛軍（中國醫科大學附屬盛京醫院血液內科）

劉代紅（解放軍總醫院血液病醫學部）

劉輝（北京醫院血液內科）

劉海生（河北醫科大學第四醫院）

李建勇（江蘇省人民醫院血液科）

李文瑜（廣東省人民醫院淋巴瘤科）

李小秋（復旦大學附屬腫瘤醫院病理科）

李曉玲（遼寧省腫瘤醫院腫瘤內科）

李玉富（河南省腫瘤醫院血液科）

李增軍（山東省腫瘤醫院淋巴血液科）

李志銘（中山大學腫瘤防治中心腫瘤內科）

劉鵬（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院內科 重大疾病創新藥早期臨床試驗評價關鍵技術北京市重點實驗室）

劉瑛（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院PET?CT中心）

林華（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院病案室）

盧學春（解放軍總醫院第二醫學中心血液科）

彭志剛（廣西醫科大學第一附屬醫院血液內科）

錢文斌（浙江大學醫學院附屬第二醫院血液科）

秦燕（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院內科 重大疾病創新藥早期臨床試驗評價關鍵技術北京市重點實驗室）

蘇航（解放軍總醫院第五醫學中心）

孫秀華（大連醫科大學附屬第二醫院腫瘤內科）

石遠凱（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院內科 重大疾病創新藥早期臨床試驗評價關鍵技術北京市重點實驗室，航天中心醫院腫瘤中心）

雙躍榮（江西省腫瘤醫院腫瘤內科）

宋永平（河南省腫瘤醫院血液科）

蘇麗萍（山西省腫瘤醫院血液科）

孫燕（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院內科 重大疾病創新藥早期臨床試驗評價關鍵技術北京市重點實驗室）

陶云霞（徐州醫科大學附屬醫院腫瘤內科）

王華慶（南開大學天津市人民醫院腫瘤內科）

王章桂（航天中心醫院腫瘤中心）

王昭（首都醫科大學附屬北京友誼醫院血液科）

吳劍秋（江蘇省腫瘤醫院腫瘤內科）

吳曉雄（解放軍總醫院第一附屬醫院血液科）

邢曉靜（遼寧省腫瘤醫院腫瘤內科）

徐兵（廈門大學附屬第一醫院血液內科）

顏曉菁（中國醫科大學附屬第一醫院血液科）

楊海燕（浙江省腫瘤醫院腫瘤內科）

楊順娥（新疆維吾爾自治區腫瘤醫院腫瘤內科）

楊瑜（福建省腫瘤醫院淋巴瘤內科及頭頸腫瘤內科）

楊建良（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院內科 重大疾病創新藥早期臨床試驗評價關鍵技術北京市重點實驗室）

楊晟（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院內科 重大疾病創新藥早期臨床試驗評價關鍵技術北京市重點實驗室）

楊向紅（中國醫科大學附屬盛京醫院病理科）

薛宏偉（青島大學附屬醫院淋巴瘤科）

薛學敏（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院病理科）

徐小紅（江蘇省南通腫瘤醫院腫瘤內科）

許景艷（南京鼓樓醫院血液科）

張長弓（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院內科 重大疾病創新藥早期臨床試驗評價關鍵技術北京市重點實驗室）

張會來（天津醫科大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科）

張利玲（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院腫瘤中心）

張清媛（哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科）

張明智（鄭州大學第一附屬醫院腫瘤內科）

張偉京（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院腫瘤內科）

張雯杰（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院PET?CT中心）

趙征（陜西省腫瘤醫院腫瘤內科）

周輝（湖南省腫瘤醫院淋巴瘤血液內科）

周生余（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院內科 重大疾病創新藥早期臨床試驗評價關鍵技術北京市重點實驗室）

周澤平（昆明醫科大學第二附屬醫院血液科）

鐘巧鳳（福建醫科大學腫瘤臨床醫學院 福建省腫瘤醫院腫瘤內科）

鄒立群（四川大學華西醫院血液科）

學術秘書（按姓氏漢語拼音字母排序）

陳馨蕊（解放軍總醫院第二醫學中心腫瘤科）

高茹云（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院內科 重大疾病創新藥早期臨床試驗評價關鍵技術北京市重點實驗室）

黃莉玲（中日友好醫院血液科）

唐樂（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院內科 重大疾病創新藥早期臨床試驗評價關鍵技術北京市重點實驗室）

謝祖成（浙江省腫瘤醫院淋巴瘤科）

楊夢薇（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院內科 重大疾病創新藥早期臨床試驗評價關鍵技術北京市重點實驗室）

朱豪華（航天中心醫院腫瘤中心）

志謝

感謝高玉環（河北醫科大學第四醫院血液科）、胡建達（福建醫科大學附屬第二醫院血液科）、克曉燕（北京大學第三醫院血液科）、李增軍（山東省腫瘤醫院淋巴血液科）、劉海生（河北醫科大學第四醫院）、孫秀華（大連醫科大學附屬第二醫院腫瘤內科）、王昭（首都醫科大學附屬北京友誼醫院血液科）、楊建良（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院內科 重大疾病創新藥早期臨床試驗評價關鍵技術北京市重點實驗室）、楊晟（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院內科 重大疾病創新藥早期臨床試驗評價關鍵技術北京市重點實驗室）、張雯杰（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院PET?CT中心）、周輝（湖南省腫瘤醫院淋巴瘤血液內科）、鐘巧鳳（福建醫科大學腫瘤臨床醫學院 福建省腫瘤醫院腫瘤內科）在指南撰寫過程中提出的寶貴意見和建議

來源：中華腫瘤雜志

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