中國抗癌協會男性生殖系統腫瘤專業委員會前列腺癌指南患者版（2025版）

中國抗癌協會男性生殖系統腫瘤專業委員會. 中國抗癌協會男性生殖系統腫瘤專業委員會前列腺癌指南患者版（2025版）[J]. 中華腫瘤雜志, 2026, 48(3): 310-324. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20250428-00190.

摘 要

前列腺癌是老年男性泌尿生殖系統較為常見的惡性腫瘤，給國民健康帶來了嚴峻挑戰。為加大前列腺癌早篩早診相關知識的普及力度，切實推動中國前列腺癌防治事業進展，提升患者對于前列腺癌診療的認知，中國抗癌協會男性生殖系統腫瘤專業委員會組織國內泌尿腫瘤領域權威專家，充分借鑒國內外前列腺癌診療指南、最新臨床研究進展，深度結合中國國情和患者需求，共同編撰了《中國抗癌協會男性生殖系統腫瘤專業委員會前列腺癌指南患者版（2025版）》。指南旨在全方位增進患者及其家屬對前列腺癌診療的認知程度，輔助臨床醫師更出色地開展前列腺癌的診斷及治療工作，進而改善患者生存結局及生活質量，惠及更多前列腺癌患者，助力達成“健康中國2030”的宏大目標。

【關鍵詞】前列腺癌；診斷；治療；患者；指南

一

指南制定方法

1.目標人群和使用者：主要面向中國男性居民，患者及家屬、康復與隨訪管理人員等，可將本患者版指南作為健康教育與共同決策的輔助材料。

2.指南編委會：由中國抗癌協會男性生殖系統腫瘤專業委員會作為主導單位，編委會由專委會部分專家與來自中國各地區的共27位知名泌尿外科專家共同組成。

3.臨床問題的確定方法：（1）問題范圍：圍繞前列腺癌全程管理，涵蓋篩查、早診、治療、隨訪與生活方式等患者關切主題。（2）形成路徑：結合專家診療經驗，系統整理國內外研究、指南與共識等信息，以更加通俗的表達回應患者診療疑問，提升疾病認知并支持醫療機構與臨床醫生的規范化診療。（3）本土化原則：所有內容基于系統檢索與指南推薦，并結合我國實踐經驗進行適度本土化。

4.循證醫學證據的檢索：檢索PubMed/Medline、Embase、Cochrane Library、Web of Science等數據庫，同時檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺等以覆蓋本土研究與政策實踐。

5.推薦意見的形成過程和達成共識的方法：通過編委溝通會（啟動會、交流會、定稿會等），開展多輪討論與文本修訂，形成一致性意見與終稿。記錄討論要點與修改依據，確保推薦形成過程可追溯，必要時開展外部意見征詢以優化患者表述與可操作性。

二

什么是前列腺癌

（一）前列腺及前列腺癌

前列腺是位于骨盆膀胱下方的一個腺體，是男性生殖系統的重要組成部分。正常前列腺的大小與栗子相仿，其前后徑、上下徑、左右徑分別約為2 cm、3 cm和4 cm，重量大約為18～20 g。前列腺主要制造一種叫做前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen， PSA）的蛋白質，這種蛋白質可以滋養并幫助傳輸精液，前列腺還包含有助于推動精液通過尿道的肌肉，所以，前列腺對于男性生殖具有非常重要的作用。正常前列腺細胞的生長受到人體的精準調控，如果前列腺細胞的生長失去控制，則會形成前列腺癌（圖1）。

前列腺癌通常生長緩慢，早期停留在前列腺內，尚未明顯擴散到前列腺以外的部位，稱為局限性前列腺癌。若腫瘤細胞突破了前列腺的包膜，可能累及到精囊，甚至是更晚期的膀胱、直腸、盆壁，或者侵犯到附近的盆腔淋巴結等區域，但沒有進一步遠處擴散，稱為區域性前列腺癌，也稱為局部晚期前列腺癌。如果前列腺癌擴散到盆腔以外的其他部位，如遠處淋巴結、骨骼、肝臟、肺和其他器官等，意味著腫瘤發生轉移，已經進入晚期，稱為轉移性前列腺癌。

（二）前列腺癌的發病及預后

前列腺癌是老年男性泌尿生殖系統常見的惡性腫瘤之一，WHO國際癌癥研究機構發布的最新數據顯示，2022年全球前列腺癌新發病例146.8萬，占男性新發惡性腫瘤病例數的14.2%，僅次于肺癌的15.2%，已成為男性第2大常見惡性腫瘤。2022年全球前列腺癌死亡病例39.7萬，占男性惡性腫瘤死亡人數的7.3%，位居男性惡性腫瘤死亡原因的第5位。前列腺癌在118個國家/地區中是男性最常見的惡性腫瘤，在52個國家/地區中是男性最常見的惡性腫瘤死亡原因。

前列腺癌發病率在不同地域間差異較大，隨著中國人口老齡化加劇等原因，我國前列腺癌發病率和死亡率呈明顯上升趨勢。1990—2019年我國前列腺癌標化發病率增長了95.2%，2005—2020年期間標化死亡率年均增長1.7%，城市地區發病和死亡上升趨勢尤為突出。國家癌癥中心數據顯示，2022年我國前列腺癌新發13.42萬例，位居男性惡性腫瘤發病的第6位；死亡4.75萬例，位居男性惡性腫瘤死因第7位。

前列腺癌患者的生存狀況與多種因素有關，其中與初診時腫瘤的分期關聯尤為密切。如果在較早期發現，及早進行干預和治療，則患者有可能獲得長時間的生存。美國前列腺癌患者2015—2021年總體5年生存率高達97.9%，其中局限期和局部晚期前列腺癌患者的5年生存率均可達100%，但在初診轉移性前列腺癌患者中，5年生存率僅為37.9%。我國前列腺癌患者中晚期患者占比較高，2019—2021年5年生存率僅為73.9%。所以積極開展前列腺癌篩查，早發現、早診斷、早治療，是改善前列腺癌患者預后的重要手段。

（三）前列腺癌的危險因素

1.年齡：前列腺癌的發生與年齡有關，40歲以下發病率較低，40～59歲發病率開始上升，60歲及以后發病率快速上升。

2.遺傳因素：前列腺癌家族史和乳腺癌家族史是前列腺癌的危險因素，這類患者通常攜帶一些可遺傳的基因異常，如BRCA2基因的遺傳變化會增加患前列腺癌的風險。

3.種族：黑人男性比白人男性更容易患前列腺癌。西班牙裔和亞裔男性確診患有前列腺癌的幾率低于白色人種和黑色人種。

4.飲食和生活方式：過量食用高脂肪食物（例如肉類和乳制品）會增加患前列腺癌的風險。吸煙和肥胖也是前列腺癌的危險因素。多吃水果和蔬菜（如番茄、大豆類食品）、適當飲用綠茶、運動和保持健康體重則可以降低前列腺癌患病風險。

三

前列腺癌的篩查

前列腺癌篩查指對具有前列腺癌風險的無癥狀男性進行系統檢查，從而能夠早期發現腫瘤，以期改善患者的生存質量和生存期。

1.篩查人群：中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology， CSCO）指南推薦對以下人群可進行前列腺癌的篩查：（1）年齡＞50歲的男性（Ⅰ級推薦、1A類證據）；（2）年齡＞45歲且有前列腺癌家族史的男性（Ⅰ級推薦、1A類證據）；（3）攜帶BRCA2基因突變且＞40歲的男性（Ⅰ級推薦、1A類證據）；（4）提前告知風險獲益且預期壽命至少10年的男性（Ⅱ級推薦、1B類證據）；（5）攜帶MSH2、PALB2或ATM突變且＞40歲的男性（Ⅲ級推薦、2B類證據）。

為避免過度篩查導致的醫療資源浪費以及篩查人群的不必要焦慮，目前不建議對前列腺癌開展無選擇性大規模組織性篩查。

2.篩查手段：推薦首選PSA作為前列腺癌篩查手段，對于篩查試驗陽性的對象，則需要進一步化驗或檢查。

3.篩查間隔：處于篩查階段的男性每2年檢測１次血清PSA。

4.篩查結果的管理：2次血清PSA＞4.0 ng/ml，排除影響PSA檢測水平的其他因素干擾后，推薦由泌尿專科醫師進行進一步臨床檢查和干預；血清PSA≤4.0 ng/ml時，按上述篩查間隔規律復查。

四

前列腺癌的診斷

（一）前列腺癌有哪些癥狀

前列腺癌生長緩慢，在很長一段時間內不會出現癥狀，所以早期前列腺癌通常是無癥狀的，這意味著容易被人們忽略而不易早期被發現。大多數情況下，癥狀是由良性前列腺增大或感染引起的。如果前列腺癌確實引起癥狀，通常是疾病進展的跡象。前列腺癌患者可能出現以下癥狀。

1.尿路刺激癥狀：例如尿頻、尿急、夜尿增多、尿失禁、排尿不暢。

2.局部侵犯和壓迫癥狀：當前列腺癌突入尿道或膀胱頸，可引起梗阻癥狀，如排尿困難，表現為排尿等待、尿線無力、排尿間歇，甚至尿潴留等。如果腫瘤明顯壓迫直腸，還可引起排便困難或腸梗阻。腫瘤侵犯并壓迫輸精管會引起患側睪丸疼痛和射精痛，侵犯膀胱可引起血尿，侵犯膀胱三角區（如侵犯雙側輸尿管開口）可引起腎衰竭和腰酸，局部侵犯輸精管可引起血精。當腫瘤突破前列腺纖維囊侵犯支配陰莖海綿體的盆叢神經分支時，會出現勃起功能障礙。

3.遠處轉移癥狀：前列腺癌易發生骨轉移，引起骨痛或病理性骨折、截癱。前列腺癌可侵及骨髓引起貧血或全血細胞減少。腫瘤壓迫骼靜脈或盆腔淋巴結轉移，可引起雙下肢水腫。

4.異位激素分泌：導致副瘤綜合征和彌散性血管內凝血。前列腺癌與前列腺肥大（又稱良性前列腺增生）有許多相同的癥狀，僅憑癥狀很難區分這兩種疾病。如果患者出現以下癥狀時，應及時到醫院就診，并進行必要的化驗和檢查：（1）尿頻，尤其是在夜間；（2）尿流微弱或斷斷續續；（3）排尿困難或排尿費力；（4）憋尿困難。

（二）前列腺癌有哪些檢查方法

醫護人員會通過各種檢查來發現前列腺癌并確定腫瘤侵犯范圍。必要的檢查可用于制定治療計劃、評價治療效果以及在治療結束后監測腫瘤是否有復發。常見的前列腺癌檢查方法包括直腸指檢、PSA檢測和各種影像學檢查。

1.直腸指檢

直腸指檢是一項快速且安全的檢查，用于評估前列腺的大小、形狀、質地以及是否存在異常情況（如腫塊）。在檢查過程中，醫師會戴上無菌手套，并在手指上涂抹潤滑劑，以確保檢查更加舒適。患者將被要求采用一個適合的體位，例如左側臥位（側躺并彎曲雙腿）、膝胸位（跪在床上并抬高臀部）或站立前傾位（站立并輕微彎腰）。檢查開始時，醫師會先觀察肛周的皮膚狀況，然后輕輕將手指放在肛門外緣，提醒患者放松并深呼吸。當肌肉放松后，醫師會緩慢地將手指插入直腸，感受前列腺的大小、表面是否光滑以及是否有硬塊。整個檢查通常只需幾分鐘，過程中可能會感到輕微的壓力或不適，但不會有明顯的疼痛感。

正常狀況下直腸指檢摸到的前列腺大小約4 cm×3 cm，質地柔軟，表面光滑，無結節感，兩側葉對稱。當患有前列腺增生時，通過直腸指檢可以發現前列腺體積雖然增大，但質地并不會很硬。而如果是前列腺癌，直腸指檢時會發現前列腺表面不光滑，有時可以摸到突起的腫瘤結節，如果腫瘤體積較大，甚至整個前列腺的質地都會變得很堅硬，像石塊一樣。相當高比例的前列腺癌起源于前列腺的外周帶，腫瘤體積≥0.2 ml時可通過直腸指檢發現，約18%的前列腺癌因單純直腸指檢異常而被檢出。直腸指檢異常是穿刺活檢的指征之一，考慮到直腸指檢可能影響PSA值，應在抽血檢查PSA后再進行直腸指檢。

然而，在直腸指檢中，并非所有前列腺部位都能感覺到。直腸指檢正常不能排除前列腺癌風險。因此，通常需要結合PSA檢測和其他因素（年齡、種族、家族病史等）來確定患者是否需要進一步檢查。

2. PSA檢測

PSA是前列腺腺泡和導管上皮細胞合成分泌的一種蛋白，主要存在于精液中，參與精液的液化過程。健康人群血液中也能檢測出PSA，但水平較低。當前列腺出現問題時（如發生癌變時），前列腺就會分泌或釋放更多的PSA。如果血液中的PSA含量異常升高，可能是前列腺癌的征兆。此外，前列腺癌治療后PSA的增加可能表明治療效果正在減弱。

血清中的PSA有游離PSA（fPSA）和復合PSA兩種存在形式，兩者的總和稱為總PSA（tPSA），通常PSA檢測包含fPSA和tPSA。當血清tPSA＞4 ng/ml則為異常升高。但當tPSA數值在4～10 ng/ml時，則需要結合fPSA綜合考慮。當fPSA/tPSA＜0.16時，則建議進行前列腺穿刺活檢。當血清tPSA＞10 ng/ml時，建議直接進行前列腺穿刺活檢以明確診斷。

PSA是目前最為敏感的前列腺癌腫瘤標志物，但特異性不高，感染、創傷或前列腺增生也可以引起血清PSA水平的升高，血清PSA水平也受年齡和前列腺大小等因素的影響。所以學者們一直在尋找新的前列腺癌特異性腫瘤標志物，比如通過超聲或者其他方法測定前列腺體積，PSA/體積可以計算PSA密度，PSA密度越大，前列腺癌的可能性越大。也可以通過連續觀察PSA值變化計算PSA速率，如果PSA速率＞0.75 ng/（ml·年），應懷疑發生了前列腺癌。前列腺健康指數是綜合了tPSA、fPSA和前列腺特異性抗原同源異構體2（p2PSA）的一個指標，對于篩查中PSA異常（尤其是tPSA在2～10 ng/ml）的男性，可結合使用前列腺健康指數進行進一步精準診斷，前列腺健康指數在診斷前列腺癌和區分侵襲性及非侵襲性的前列腺癌方面有很高的準確性。

綜上所述，PSA水平與前列腺癌有一定的相關性，但是PSA水平升高不一定意味著患有前列腺癌，但這是一個重要的警示信號，意味著可能需要進一步檢查。

3.影像學檢查

影像學檢查通過機器掃描及成像可以顯示腫瘤位置、大小和是否已經擴散轉移。影像學檢查可以在活檢前、活檢期間或活檢后進行。通常會在活檢前進行影像學檢查，特別是MRI檢查，以便確定是否有可疑結節，并了解結節的大小、范圍、位置等信息，以便提高穿刺的成功率及陽性率。活檢期間使用影像學檢查來定位指導切取組織樣本。活檢后可能需要進行影像學檢查，以了解腫瘤大小、位置和侵犯范圍，從而幫助制定治療計劃。活檢后由于出血等情況，有可能會導致評估不準確。

腫瘤治療后也會使用影像學檢查來了解治療效果，并監測腫瘤是否有復發。前列腺癌的影像學檢查方法包括超聲、MRI、CT、正電子發射斷層掃描（positron emission tomography， PET）、骨掃描或這些方法的聯合使用。

（1）超聲：前列腺癌典型的超聲表現為位于外周帶的低回聲結節，超聲可以初步判斷腫瘤的體積大小，但對前列腺癌診斷特異性較低。前列腺超聲檢查主要分為經腹和經直腸2種檢查方式。經腹超聲需要患者在檢查前飲水，待膀胱適度充盈后，檢查前列腺更加清晰及準確。而經直腸超聲則需將超聲探頭插入肛門，探頭可以緊貼前列腺表面掃查，圖像清晰，能分辨微小病灶，在前列腺癌中的診斷價值高于經腹超聲，檢查前患者需排空大便，必要時進行清潔灌腸。近年來，超微血流成像、超聲造影、彈性成像、顯微超聲以及三維超聲等超聲新技術的進步給前列腺癌篩查與診斷帶來新的發展，進一步提高了超聲在前列腺癌中的診斷性能。

（2）MRI：MRI掃描利用無線電波和強大的磁場來拍攝身體內部的圖像。MRI掃描可用于獲取前列腺癌的詳細視圖，可以顯示前列腺包膜的完整性、腫瘤是否侵犯前列腺周圍組織及器官，也可以顯示盆腔淋巴結受侵犯的情況及骨轉移病灶，在臨床分期上有較重要的作用。多參數MRI在前列腺癌的診斷中具有更高的診斷效能。MRI掃描預計需要1～2 h，包括30～60 min的實際掃描時間。在每次掃描過程中，患者都需要盡量保持不動，可以用枕頭或支撐物協助保持靜止。由于MRI處于強磁場環境，因此不能將任何金屬物品（例如首飾、手機、手表或帶金屬扣的皮帶）帶入成像室。

（3）CT：即計算機斷層掃描，使用X射線和計算機技術拍攝身體內部的圖像。CT會使用多束X射線從不同角度對身體同一部位進行掃描。計算機將所有X射線照片組合成一組詳細的影像。相較于MRI，CT掃描時間短、費用低，通常在30 min內完成。

（4）PET：PET可突出顯示體內可能癌變的細胞。確診腫瘤后需要進行PET掃描，用于確定腫瘤的程度或確定腫瘤是否已經轉移。PET掃描需要向患者的血液中注射一種叫做示蹤劑的放射性物質，示蹤劑會靶向患者的癌細胞。由于PET采用不同的成像方法，因此通常會與其他類型的成像（如CT或MRI）相結合，以提供更詳細的圖像，這些組合方法稱為PET/CT或PET/MRI掃描。PET掃描使用不同類型的示蹤劑，前列腺癌中最常見的示蹤劑可以定位前列腺癌細胞表面一種叫做前列腺特異性膜抗原（prostate specific membrane antigen， PSMA）的蛋白質。前列腺癌細胞可以制造大量PSMA，因此醫師開發了靶向這種特定蛋白質的示蹤劑。并非所有前列腺癌患者都需要進行PSMA-PET掃描。它主要用于監測前列腺癌是否復發，還可用于確定靶向療法是否可以治療某些轉移性前列腺癌病例。

（5）骨掃描：骨骼是前列腺癌的常見遠處轉移部位之一。骨掃描是評估前列腺癌骨轉移最常用的方法，如果患者有骨痛、高危骨轉移或某些檢查結果發生變化，則可能需要進行骨掃描。骨掃描也可用于監測治療情況。

（三）前列腺癌穿刺和活檢

單憑PSA升高或者前列腺MRI發現異常是不能夠確診前列腺癌的。只有前列腺穿刺活檢才是確診前列腺癌的最關鍵步驟。那么什么情況下需要進行前列腺活檢呢？當患者出現以下情況時，就應當接受醫師提出的前列腺穿刺活檢的建議，以盡早明確是否存在前列腺癌：（1）經直腸指檢發現前列腺可疑結節；（2）經直腸超聲或前列腺MRI、CT發現可疑病灶；（3）tPSA＞10 μg/L；（4）當血tPSA為4～10 μg/L時，fPSA/tPSA＜0.16和/或PSA密度＞0.15 ng/（ml·cm3）；和/或PSA速率＞0.75 μg/（L·年）；（5）其他前列腺腫瘤標志物結果異常，如尿液前列腺癌抗原3陽性；（6）診斷有轉移性疾病提示的前列腺癌。

如果首次穿刺病理報告沒有發現前列腺癌，但存在非典型性增生或高級別上皮內腫瘤；穿刺后PSA仍持續升高或影像學檢查發現新的異常；復查PSA 4～10 ng/ml，可結合fPSA/tPSA、PSA密度、直腸指檢或前列腺健康指數的隨訪情況，可考慮重復前列腺穿刺。2次穿刺一般推薦間隔3個月或以上。

由于前列腺穿刺可能引起穿刺局部出血，從而影響影像學檢查正確判斷，因此醫師會把前列腺穿刺活檢安排在前列腺MRI檢查之后進行。前列腺穿刺活檢有2種方式，2種方式前列腺癌的檢出率基本一致。（1）經直腸前列腺穿刺活檢（圖2A）：步驟比較簡單，耗時短，術前1～3 d推薦口服或靜脈預防性使用抗生素，術后3～5 d仍需繼續服用抗生素。穿刺活檢前需行腸道清潔，可采用碘伏灌腸或碘伏棉球消毒。經直腸前列腺穿刺疼痛感相對較輕，但術后感染的發生率比經會陰前列腺穿刺高。（2）經會陰前列腺穿刺活檢（圖2B）：穿刺在雙平面超聲的引導下定位，可以實時掌握進針深度與穿刺部位。術前無需行腸道準備，且穿刺后尿道損傷、術后感染、出血概率較經直腸途徑低。術前不需要預防性使用抗生素，或穿刺前當天單次口服抗生素。

目前一些影像學檢查手段如MRI、PSMA-PET/CT等融入了常規的穿刺技術，可以幫助發現更多侵襲性高的前列腺癌，因此鼓勵在初次穿刺前進行MRI或PSMA-PET/CT的檢查。

在穿刺前，醫師會與患者進行充分溝通，詳細介紹操作步驟，需要患者詳細告知過去的病史、目前身體情況及服用的藥物，特別是抗凝藥物，如阿司匹林、華法林、利伐沙班等。當患者存在以下情況時不適合進行前列腺穿刺：（1）處于急性感染期、發熱期；（2）有高血壓危象；（3）處于心臟功能不全失代償期；（4）有嚴重出血傾向的疾病；（5）處于糖尿病血糖不穩定期；（6）有嚴重的內/外痔、肛周或直腸病變。

前列腺穿刺可以在局麻下進行，也可在全麻或腰麻下實施，具體的穿刺和麻醉方式由患者和醫師討論后決定。穿刺活檢后，活檢標本會被送往病理科，病理科醫師會對活檢組織標本進行分析，確定活檢組織的性質，以幫助決定下一步治療。

前列腺穿刺活檢后少數患者可能會出現血尿、便血，一般比較輕微，多數會在1～2 d自行緩解。如果血尿和便血嚴重，那患者需要立即與醫師聯系并及時接受治療，極少數情況下可能出現高熱等感染癥狀，此時需要立即急診處理。前列腺穿刺活檢會不會引起腫瘤的播散轉移是患者和家屬都有的疑慮，查詢國內外的資料，迄今為止還沒有因為進行前列腺穿刺活檢引起前列腺癌擴散的報道。

（四）前列腺癌病理分型和病理分級

前列腺癌病理類型包括腺癌（腺泡腺癌）、導管內癌、導管腺癌、鱗狀細胞癌、基底細胞癌以及神經內分泌腫瘤等。其中前列腺腺癌占95%以上，因此通常我們所說的前列腺癌是指前列腺腺癌。

前列腺癌的病理分級推薦使用Gleason評分系統（表1）。該評分系統將前列腺癌組織分為主要分級區和次要分級區，每區按5級評分，主要分級區和次要分級區的Gleason分級值相加得到Gleason總評分即為其分化程度。例如，最多是4級細胞，第二多的如果是3級細胞，這位患者的評分就是4+3分。如果最多的是3級細胞，第二多的是4級細胞，其評分體系就是3+4分。分級越高，說明腫瘤分化越差，惡性程度越高（圖3）。

2014年國際泌尿病理協會共識會議上提出的一種新的分級系統，稱為前列腺癌分級分組系統，根據Gleason總評分和疾病危險度將前列腺癌分為5個等級（表2）。

（五）前列腺癌分期

前列腺癌的分期是指前列腺癌的進展程度，以及淋巴結或其他器官是否有轉移。腫瘤學專家創建了TNM系統來描述腫瘤的分期。該系統基于成像掃描、活檢和血液檢查結果，字母T、N、M代表了癌細胞生長的不同區域：（1）T：局部腫瘤，描述主要（原發性）腫瘤大小以及是否已生長到前列腺以外的部位；（2）N：區域淋巴結，確定腫瘤是否已擴散到淋巴結；（3）M：遠處轉移，表明腫瘤是否已經擴散（轉移）到骨盆以外的身體部位。根據檢查結果，醫師會為每個字母分配1個數字。數字越大，表示腫瘤（T）越大或腫瘤擴散（N、M）得越多。結合這些評分，就能為腫瘤分期。根據不同的T、N、M評分，前列腺癌分為Ⅰ～Ⅳ期，數字越大，說明越接近晚期，預后也越差（圖4，表3、4）。假設患者的前列腺癌TNM分期為T4N1M1，表示腫瘤已經生長到前列腺以外的部位（T4），并且已經擴散到附近淋巴結（N1）和身體的1個或多個遠處部位（M1）。分期是描述腫瘤在體內的侵犯程度和擴散范圍的一種方式，了解自己的分期對于預測病程和制定治療計劃非常重要。腫瘤分期在首次確診時進行，也可以在治療后進行，以確認分期有沒有改變。

（六）前列腺癌的基因檢測

基因是我們體內細胞中的一小段DNA序列，承擔著許多重要的功能。基因會發生突變，有時可能導致疾病的發生，如惡性腫瘤、癌前病變、不典型增生等。基因檢測可以發現這些有害的基因突變，幫助我們了解腫瘤的成因，并指導治療方案的制定。因此，指南推薦前列腺癌患者進行以“提供遺傳咨詢”和“指導治療決策”為目的的基因突變檢測。

1.提供遺傳咨詢

（1）為什么需要遺傳咨詢：有些基因突變是從父母那里遺傳而來的，這些突變可能增加患某些腫瘤的風險。這些突變不僅可以傳給子女，同時患者的兄弟姐妹或其他家庭成員也可能攜帶。如果患者有腫瘤家族病史，建議患者進行基因檢測，以確定是否有遺傳性腫瘤風險，該檢測方法稱為胚系檢測。

（2）什么是胚系檢測：胚系檢測的目的是發現患者身體每個細胞中是否存在遺傳突變。需要強調的是，擁有遺傳突變并不意味著一定會患上腫瘤，但提示患某些腫瘤的概率較高。胚系基因檢測通常通過采集血液、尿液、唾液或口腔黏膜的樣本來進行。

（3）哪些前列腺癌患者需要進行胚系基因檢測：①高危、極高危、局部晚期、轉移性前列腺癌患者。②有特定家族腫瘤史的患者：家族中有多名直系親屬患有膽管癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌、卵巢癌、結直腸癌、子宮內膜癌、胃癌、腎癌、黑色素瘤、小腸癌或尿路上皮癌，特別是確診年齡在50歲及以下；以及有兄弟、父親或其他家族成員在60歲前診斷為前列腺癌或因前列腺癌死亡。③特殊病理類型的前列腺癌患者：如具有導管內癌、導管腺癌成分或腺泡腺癌合并篩孔結構改變的患者。④已知家族成員攜帶致病基因突變。

（4）主要檢測的基因類型：檢測主要針對DNA損傷修復通路相關的基因，特別是BRCA2、BRCA1、ATM、PALB2、CHEK2、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2，其他DNA修復通路基因（CDK12、RAD51C、RAD51D、BRIP1、ATR、NBN、MRE11A、FAM175A、EPCAM）及HOXB13。

2.指導治療決策

（1）為什么基因檢測可以指導治療決策：通過對腫瘤組織或血液樣本（血液樣本中含有外周循環血液里的腫瘤DNA）的基因檢測，可以發現導致腫瘤的基因突變，評估前列腺癌的侵襲性和惡性程度，并且可為治療提供參考，評估患者是否對精準的靶向、分子等治療敏感，比如多腺苷二磷酸核糖聚合酶［poly （ADP-ribose） polymerase， PARP］抑制劑治療，聯合鉑類的化療，聯合免疫及抗體偶聯藥物治療等。這種對腫瘤細胞基因突變的檢測稱為體細胞檢測。

（2）誰需要進行腫瘤檢測：所有轉移性激素敏感性前列腺癌患者，所有轉移性去勢抵抗性前列腺癌患者。

（3）主要檢測的基因類型：①建議至少進行包含同源重組修復（homologous recombination repair， HRR）基因胚系和體細胞變異的檢測，包括BRCA2、BRCA1、ATM、PALB2、FANCL、RAD51B、RAD51C、RAD51D、BRIP1、BRAD1、CHEK1、CHEK2、CDK12、RAD54L。②微衛星不穩定性和DNA錯配修復缺陷的檢測。③其他DNA修復基因：ATR、NBN、MRE11A、FANCA、MSH2、MSH6、GEN1、RAD51、FAM175A、EPCAM、PPP2R2A、HDAC2。④在研或已上市藥物敏感性相關基因：ERCC3、RB1、AR、TP53、BRAF、PTEN、CDKN1B、CDKN2A、CDKN2B、CCND1、PIK3CA、PIK3CB、PIK3R1、AKT1、AKT3、RAF1。

如果在腫瘤組織檢測中發現了與腫瘤發病風險相關的基因突變，但尚未進行胚系變異驗證，建議患者在遺傳咨詢后再考慮是否進行進一步的檢測。

五

前列腺癌的治療

前列腺癌的治療會根據前列腺癌的不同階段采取不同的治療方式，一般分為局限性、局部進展性、復發、轉移性激素敏感性以及去勢抵抗性。關于治療決策，需要患者和醫師進行溝通后進行選擇。患者所在地區和醫保政策也許對治療決策也會產生影響。每種治療方法都有其自身的優缺點，根據腫瘤特征、總體狀況及并發疾病、年齡、所在醫院可采用的治療選擇、患者的個人喜好和價值觀及決定等選擇適合自己的治療方案。

（一）局限性前列腺癌的治療

根據確診時PSA水平、Gleason評分和T分期等特征，醫護人員可以前列腺癌劃分為從極低危到極高危的5個風險組（表5）。

1.局限性前列腺癌的初始治療

局限性前列腺癌的治療階段分為前列腺癌的初始治療和根治術后的輔助治療。如果患者被診斷患有局限性前列腺癌，醫師可能會建議患者通過保守治療、根治性前列腺切除術、放射治療、內分泌治療或新的局部治療技術等初始治療方案來治療腫瘤。

（1）保守治療：保守治療也是一種治療方式，通過主動監測或觀察等待來完成。主動監測是患者在充分知情的前提下主動選擇不即刻施行局部治療而進行嚴密隨訪。觀察等待是對不愿意或無法耐受治療的患者予以觀察，直至患者出現癥狀再使用一些緩解癥狀的姑息性治療手段。

（2）根治性前列腺切除術：根治性前列腺切除術是治療局限性前列腺癌有效的方法之一，通過手術切除整個前列腺及其周圍可能受到侵犯的組織，包括精囊等，達到盡量完全切除腫瘤病灶的目的，同時在不影響腫瘤切除的情況下，盡量保護控尿及勃起功能。手術可通過開放、腹腔鏡和機器人輔助腹腔鏡的方式進行。機器人輔助腹腔鏡手術可以縮短手術時間，減少術中失血。但治療方式的選擇應基于患者和醫師的充分交流，術前應詳細了解各種治療方式的利弊以及可能的并發癥。

（3）放射治療（放療）：放療使用高能量輻射（如X射線或γ射線）來殺死癌細胞和縮小腫瘤。放療有時可以代替手術治療腫瘤。此外，如果根治性前列腺切除術后PSA升高，也可能會建議進行放療，以試圖殺死可能殘留的癌細胞。前列腺癌的放療主要有2種類型：體外放療（外照射放療）和體內放療（近距離放療）。外照射放療是在體外使用大型機器將輻射線靶向體內的腫瘤，輻射直接聚焦于腫瘤（以及腫瘤可能擴散的周圍區域），同時盡量避開健康組織。治療前患者將接受影像學檢查，以繪制體內腫瘤的位置圖，這樣醫師就能計算出照射部位及輻射劑量，在治療過程中患者需保持不動，因此可能會安裝定位裝置來幫助患者保持靜止。近距離放療是通過將放射性物體放入腫瘤內或腫瘤附近，在體內進行放射治療。

（4）內分泌治療：睪酮作為人體內主要的雄激素，可促進前列腺癌的生長。前列腺癌常用的內分泌治療是雄激素剝奪治療（androgen deprivation therapy， ADT），可以阻止體內產生睪酮或阻止癌細胞使用睪酮，從而可以縮小腫瘤或減緩腫瘤生長。ADT的治療方式包括手術去勢（睪丸切除術）和藥物去勢（促黃體激素釋放激素激動劑和拮抗劑）2種方法。ADT常與放療同時進行，這樣可以提高治療效果。

（5）新的局部治療技術：除了以上治療方法外，局灶療法也是局限性前列腺癌的治療選擇，如前列腺冷凍消融術、高強度聚焦超聲等。

醫師會根據患者的復發風險分層，建議采用以上治療方法或治療方法的組合作為初始治療方案：①極低危及低危：若預期壽命≥10年，可采取主動監測；若預期壽命＜10年，可選擇前列腺癌根治術或放療或觀察等待。②中危：可選擇前列腺癌根治術±盆腔淋巴結清掃術、放射治療±同期4～6個月ADT；或其他局部治療。③高危及極高危：首選放射治療+ADT（2～3年）或前列腺癌根治術±盆腔淋巴結清掃，極高危患者也可選擇放射治療+ADT（3年）+阿比特龍（2年），預期壽命≤5年且無癥狀的患者還可選擇姑息性ADT治療（促黃體激素釋放激素激動劑）或觀察。

2.局限性前列腺癌根治術后的輔助治療

對于接受根治性前列腺切除術作為初始治療方案，根據風險分層、是否存在淋巴結轉移及病理不良預后特征（切緣陽性、精囊侵犯、包膜外侵犯、或術后PSA可測＞0.1 ng/ml）等情況，選擇不同的輔助治療方案，以達到消滅殘留病灶、殘余陽性淋巴結及其他部位的微小轉移灶的目的，從而延長生存時間。（1）極低危：無需術后輔助治療。（2）低危：若無淋巴結轉移或無多種高危特征，則觀察隨訪；術后病理有不良預后特征且無淋巴結轉移則需體外放療；若已有淋巴結轉移，則術后需ADT±體外放療。（3）中危：術后病理有不良預后特征且無淋巴結轉移，則需體外放療；若已有淋巴結轉移，則術后需ADT±體外放療。（4）高危及極高危：有不良預后特征且無淋巴結轉移，則需體外放療；若已有淋巴結轉移，則需ADT±體外放療。

（二）局部進展性前列腺癌的治療

局部進展性前列腺癌是處于早期前列腺癌和晚期前列腺癌（也叫轉移性前列腺癌）的一種特殊的中間狀態。先了解一下什么是早期前列腺和晚期前列腺，大致就能初步判斷局部進展性前列腺癌面臨治療選擇的難度。

所謂早期前列腺癌指前列腺癌病灶完全在前列腺內（分期≤T2c），同時并無盆腔腹膜后淋巴結轉移和全身轉移，這種分期下的前列腺癌通常采用手術等局部治療措施能完全清除癌組織。晚期前列腺癌指已經出現全身轉移或腹膜后淋巴結轉移，通常難以通過手術等局部治療手段控制腫瘤，主要依靠內分泌治療和化療等控制腫瘤延長患者壽命。局部進展性前列腺癌常表現為腫瘤組織已經突破前列腺包膜（≥T3a），或已經出現盆腔淋巴結轉移（包括手術或放療能覆蓋區域），一旦血清tPSA超過20 ng/ml，臨床分期大概率會處于局部進展性分期。處于該分期的患者，局部治療無論采用手術或放療均能延長患者壽命，醫師會根據本單位所掌握的資源、患者的年齡、腫瘤的惡性程度（如Gleason評分）、臨床分期等提出手術或放療的建議。

1.前列腺根治性切除術：對于已經超出前列腺包膜外或伴盆腔淋巴結轉移的局部進展性前列腺癌患者，進行前列腺根治性切除術，術后切緣陽性率（即腫瘤未能切凈）較高。一項對接受機器人輔助根治性前列腺癌切除術患者的分析顯示，分期越晚，切緣陽性風險越大：pT2、pT3、pT4期的切緣陽性率分別為23%、56%和77%。但即便出現切緣陽性，術后輔助放療仍能明顯降低復發的風險。

術前的新輔助治療（即術前開始的藥物治療）可減小患者術后切緣陽性的風險，采用的新輔助治療方案有傳統內分泌治療（如戈舍瑞林，或亮丙瑞林，或曲普瑞林，統稱ADT），或傳統內分泌治療+新型雄激素通路抑制劑（如ADT+阿比特龍+潑尼松，或+恩扎盧胺，或+阿帕他胺，或+瑞維魯胺等），也有ADT+多西他賽化療等更為激進的新輔助治療方案，以上這些方案對于降低術后切緣陽性率均有一定作用，但能否最終延長患者壽命還有待觀察，畢竟切緣轉陰并不意味著能消滅局部進展性前列腺癌患者可能存在的遠處轉移。

對于局部進展性前列腺癌，前列腺根治性切除術后出現切緣陽性者，通常需要定期復查血清tPSA，如果逐漸升高（半年內應每個月檢查1次），需在血清tPSA＞0.1 ng/ml時（建議不要超過0.25 ng/ml）進行挽救性輔助放療。如果術后病理顯示侵犯精囊或盆腔淋巴結轉移，則建議進行輔助放療（術后3～6個月內）并同時聯合內分泌治療1～2年。

從以上建議可以看出，局部進展性前列腺癌單憑手術等局部根治性治療多難以控制腫瘤，即便采取手術治療，也應該是綜合治療（即術前新輔助治療+手術根治性切除+術后輔助放療及聯合術后輔助內分泌治療）的其中一種措施。

2.前列腺根治性放療：目前對于局部進展性前列腺癌，前列腺根治性放療是各國際指南推薦的治療措施，同時輔以內分泌藥物治療以達到更好的疾病控制效果。相較于手術，根治性放療總體創傷較小，在保留控尿能力和性功能上更有優勢。因此如果患者年齡＞70歲，或提出要保留性功能（局部進展性患者手術則難以保留與勃起功能相關的神經），或伴有比較嚴重的心肺疾病或其他惡性度較高的腫瘤等，醫師多會建議以放療為基礎的綜合治療。

（三）復發前列腺癌的治療

局部前列腺癌或局部晚期前列腺癌患者在接受根治性手術或根治性放療后，有可能會發生復發。復發的病灶可能在前列腺、盆腔淋巴結，也可能在前列腺周圍的組織或身體其他部位。在影像學檢查正常的前提下，一般將前列腺癌根治性手術后連續2次或2次以上檢測到PSA≥0.1 ng/ml定義為生化復發。而根治性放療后無論是否接受內分泌治療，PSA較最低值升高2 ng/ml，則為根治性放療后生化復發。后續的治療方案取決于復發病灶的所在位置。醫師會建議患者進行MRI、PET/CT、PSMA-PET/CT掃描或骨掃描等影像學檢查，以明確腫瘤復發情況，從而決定治療方案。

1.前列腺癌根治術后復發的治療：對于局部復發和生化復發，醫師可能建議進行挽救性放療，或挽救性放療聯合內分泌治療；若患者存在放療禁忌或不愿意接受放療，也可以單獨采用ADT治療；低危患者中預期壽命＜10年或拒絕接受挽救性治療的，可觀察隨訪。

2.前列腺癌根治性放療后復發的治療：若患者尚未出現遠處轉移且PSA倍增時間＜9個月，可采用單獨ADT治療或ADT聯合新型內分泌藥物治療；若PSA倍增時間＞9個月，可隨訪觀察。當患者再次進行前列腺穿刺活檢確診復發后，還可采用局部再治療，如冷凍治療、高能聚焦超聲等。若患者出現了遠處轉移，則以全身治療為主，轉移灶可行姑息性放療以緩解癥狀，提高生活質量。

（四）轉移性激素敏感性前列腺癌的治療

前列腺癌可以擴散到盆腔區域以外的其他器官或淋巴結，這稱為轉移性。擴散到其他器官或淋巴結中的腫瘤稱為轉移灶。轉移性疾病通常難以治愈，醫師將嘗試減慢腫瘤和轉移灶的生長，延緩疾病的發展。轉移性激素敏感性前列腺癌的治療分為高瘤負荷和低瘤負荷，高瘤負荷指出現≥4個骨轉移灶（其中≥1個骨轉移位于盆腔或脊柱以外）或出現內臟轉移，不含以上因素則定義為低瘤負荷。

顧名思義，轉移性激素敏感性前列腺癌主要采用激素治療。ADT包括多種實施方案，其中，單純去勢（外科或者藥物去勢）是最廣為接受的核心治療方式。在治療晚期前列腺癌時，通常會在ADT的基礎上增加新型內分泌治療，它可以防止腫瘤進一步生長和擴散。（1）低瘤負荷：ADT治療聯合新型內分泌治療（阿比特龍/潑尼松、恩扎盧胺、阿帕他胺、達羅他胺+多西他賽），或聯合局部放療。（2）高瘤負荷：可選三藥治療，如ADT+化療藥物（多西他賽）+新型內分泌治療（阿比特龍或達羅他胺）；也可選用二藥治療，如ADT治療聯合新型內分泌治療（阿比特龍/潑尼松、恩扎盧胺、阿帕他胺、瑞維魯胺）。

（五）去勢抵抗性前列腺癌的治療

如果去勢治療（包括手術去勢和藥物去勢）已經無法抑制前列腺癌細胞的增長，即前列腺癌細胞不再完全依賴雄激素來維持生長，這種情況被稱為去勢抵抗性前列腺癌（castrate-resistant prostate cancer， CRPC）。一般狀況下，CRPC無法治愈，CRPC的治療應在維持去勢治療的基礎上進行。除ADT外，治療CRPC的方法還包括二線內分泌治療、化療、免疫療法、生物標志物靶向治療和放射性藥物治療，或這些治療方法的組合。

1.非轉移性CRPC的治療：非轉移性CRPC指在維持去勢狀態下，PSA持續升高，但傳統影像學檢查沒有發現轉移灶。對于轉移風險較高的患者，在ADT治療基礎上建議聯合阿帕他胺、達羅他胺、恩扎盧胺或阿比特龍，或聯合其他二線內分泌治療，或PSMA-PET/CT引導下轉移灶放療。對于轉移風險較低的患者，可觀察或使用其他二線內分泌治療。

2.轉移性CRPC（mCRPC）的治療：mCRPC指在維持去勢狀態下（血清睪酮水平＜50 ng/dl或＜1.7 nmol/L），影像學檢查發現轉移灶，并且出現血清PSA進展（PSA＞1 ng/ml，且至少間隔1周監測PSA，連續2次較基礎值升高＞50%）或影像學進展（出現明確的新發病灶；骨掃描提示≥2處新發骨病灶；CT或MRI提示軟組織病灶進展）。mCRPC需要在多學科團隊共同協作下，根據患者體能狀態、癥狀、疾病嚴重程度、病理特征和患者意愿選擇藥物治療方案，同時要考慮既往藥物對轉移性激素敏感性前列腺癌的治療效果。

mCRPC以全身治療為主。除繼續ADT治療外，還包括新型內分泌治療、化療、核素治療、免疫治療，并可根據基因檢測結果采用精準治療。若既往未接受過新型內分泌治療，在維持性去勢治療的基礎上可加用新型內分泌藥物，如阿比特龍、瑞維魯胺/恩扎盧胺。這兩類藥物的作用機制不同，阿比特龍可阻止睪酮的產生，瑞維魯胺和恩扎盧胺阻斷雄激素與其受體結合。

（1）化療：以多西他賽為基礎的化療也是mCRPC的標準治療方案之一。卡巴他賽是一種半合成的紫衫烷衍生物，與多西他賽相比，周圍神經病變不良反應發生率較低。因此，不適合選擇多西他賽方案或者已存在輕度周圍神經病變的患者，可以考慮卡巴他賽方案化療。此外，米托蒽醌+潑尼松方案也是一種有效的化療選擇方案，可以用于多西他賽無法耐受或者治療失敗的患者。另外可用于前列腺癌的化療藥物還有依托泊苷以及鉑類藥物。

（2）精準治療：靶向治療僅適用于攜帶特定基因突變的mCRPC患者。前列腺癌主要的精準治療藥物為PARP抑制劑，包括奧拉帕利、尼拉帕利和他拉唑帕利，奧拉帕利和他拉唑帕利用于HRR突變的患者，尼拉帕利用于BRCA突變的患者。若患者具有上述突變且既往未接受過新型內分泌治療和化療，可使用PARP抑制劑聯合內分泌治療，如奧拉帕利+阿比特龍（HRR突變患者）、他拉唑帕利+恩扎盧胺（HRR突變患者）、尼拉帕利+阿比特龍（BRCA突變患者）。若患者具有上述突變但既往新型內分泌治療失敗，可選擇PARP抑制劑單藥，如奧拉帕利（HRR突變患者）。

（3）免疫治療：免疫治療藥物可增強人體自身的免疫系統來對抗腫瘤。然而，前列腺癌的免疫療法僅適用于部分患者。免疫治療藥物包括腫瘤疫苗和免疫檢查點抑制劑。Sipuleucel-T作為首個新型腫瘤疫苗，早在2010年4月已獲得美國食品與藥品監督管理局批準用于癥狀很輕或沒有癥狀的mCRPC患者。首先，從患者體內采集免疫細胞并送往實驗室，然后激活免疫細胞，使其能夠識別并靶向前列腺癌細胞，最后，將免疫細胞注射回體內，在體內攻擊癌細胞。但對于前列腺癌已經擴散到內臟的患者，則不建議使用，常見不良反應有頭痛、發熱、寒戰等流感樣癥狀。帕博利珠單抗是免疫檢查點抑制劑，可以恢復免疫系統檢測和摧毀癌細胞的能力，但僅推薦用于檢測出錯配修復缺陷及微衛星高度不穩定型mCRPC患者。

（4）放射性藥物：放射性藥物是一種含有放射性物質的藥物，能夠釋放射線來殺死癌細胞，但輻射距離較短，只有1～2毫米，因此腫瘤附近的健康組織基本不會受到傷害，對周圍人也很安全。常用的放射性藥物包括鐳-223（223Ra）和镥-177（177Lu）。223Ra聚集在骨轉移灶中并釋放輻射，可以殺死轉移到此處的癌細胞，并緩解骨痛，用于已經轉移到骨骼但尚未擴散到其他器官的前列腺癌。177Lu是一種靶向放射性藥物，該療法結合了靶向藥物與治療性放射性同位素，通過靜脈給藥后，與表達PSMA的前列腺癌細胞結合，隨后釋放射線殺傷癌細胞。治療期間患者需要進行PSMA-PET掃描，以確定這種療法是否有效。

醫師會根據患者既往所采用的治療方法，選擇不同的治療方案（表6）。

（六）治療相關不良反應及應對

每種治療方法都有可能帶來不良反應，并因此會對患者的日常生活產生一定影響。

1.手術不良反應

根治性前列腺切除術導致的不良反應主要為尿失禁和勃起功能障礙。

（1）尿失禁：根治性前列腺切除術導致的尿失禁（憋不住尿）通常是暫時性的，大多數患者會在數月后逐漸恢復對排尿的控制。前列腺癌術后尿失禁治療策略包括保守治療和手術治療，保守治療包括盆底肌肉鍛煉、電刺激、體外電磁波治療、陰莖夾及生活方式調整，保守治療效果不佳可嘗試人工吊帶或人工括約肌等手術治療。

（2）勃起功能障礙：前列腺癌手術是否尋求保留勃起神經的方式需要考慮腫瘤的侵襲范圍、患者年齡、術前的勃起功能等方面。多數患者不適合保留性神經，其術后的勃起功能障礙將會是永久的。對于適合保留性神經的患者，在實施了保留性神經的前列腺癌手術后，勃起功能可能會在術后幾個月到2年內逐漸改善。但是，患者也可能永遠無法恢復以前的勃起功能，需要進行輔助藥物或手術治療。治療方案包括服用藥物、向陰莖注射藥物、使用真空收縮裝置以及植入使陰莖勃起的手術植入物。

2.放療不良反應

放療的常見不良反應是排尿和排便問題、勃起功能障礙和疲勞。

（1）排尿和排便問題：包括尿頻、排尿時燒灼感、血尿、腹瀉、便血等，通常會在幾周后減輕或消失，但也可能會較長時間持續。

（2）勃起功能障礙：放療會損傷控制勃起的神經，在放療后1～3年內開始出現勃起功能障礙，然后逐漸惡化。放療聯合ADT治療會增加發生勃起功能障礙的概率。

（3）疲勞：放療后數周到數月內感到疲倦也很常見，適當的鍛煉、充足的營養和休息可減輕疲勞。

3.化療不良反應

多西他賽化療導致的不良反應包括骨髓抑制、過敏反應及體液潴留等。

（1）骨髓抑制：主要包括白細胞減少、中性粒細胞下降、貧血以及血小板下降。化療期間需密切監測血常規，以便早期發現化療相關骨髓抑制的發生，輕者可予以升血細胞或血小板的藥物治療，嚴重血小板下降及貧血時需輸血治療。

（2）過敏反應：輕者僅出現局部皮膚反應，如瘙癢、面紅、皮疹，嚴重者可發生呼吸、循環障礙，甚至休克等。輸注多西他賽過程中需要進行心電監測，輕度過敏反應可減慢滴注速度，中度過敏需暫停輸注，靜脈注射抗組胺藥物和糖皮質激素，發生過敏性休克時立即注射腎上腺素，出現低血壓時還需使用升壓藥物。

（3）其他：包括體液潴留（表現為外周性水腫、體重增加等）、藥物外滲以及消化道癥狀（惡心、嘔吐等）。這些不良反應發生率不高，且比較容易控制，一般不會造成嚴重不良后果。

4.新型內分泌治療不良反應

阿比特龍的臨床常見不良反應是外周水腫、低鉀血癥（偶表現為雙下肢無力）、高血壓和尿路感染。其他重要的不良反應包括心臟疾病、肝臟不良反應、骨折和過敏性肺泡炎，聯合應用皮質類固醇激素能夠降低這些藥物不良反應的發生率和嚴重程度，但長期使用激素容易導致血糖、血脂等代謝異常，有高血壓和糖尿病的患者需加強監測。恩扎盧胺和阿帕他胺常見的不良反應為疲乏、關節痛、皮疹、食欲下降、跌倒、體重降低、高血壓、潮熱、腹瀉、骨折和精神損害等，有癲癇病史盡量避免使用。

5. PARP抑制劑不良反應

常見不良反應以血液學和消化系統為主。血液學不良反應主要包括貧血、血小板減少和中性粒細胞減少等。消化系統不良反應包括惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉和便秘等。奧拉帕利相關不良反應通常在啟動治療后的前3個月出現，并在6個月內緩解，多數患者的不良反應可通過支持治療、減量和暫停用藥來緩解，80%的患者未因不良事件終止治療。

6.核素治療不良反應

放射性核素通過腸道排出體外，因此常見的不良反應是惡心、腹瀉和嘔吐。放射性核素治療期間，患者應多飲水，加快尿液排泄以清除體內的放射性藥物，還應盡量減少與家屬及公眾的接觸，做好隔離防護，如2 d內限制與家中其他人（小于1 m）、7 d內限制與兒童和孕婦密切接觸，7 d內避免性行為。

在前列腺癌治療中，醫師需要結合患者的實際情況，盡可能考慮到治療方法的不良反應，使患者在得到最佳治療效果的同時盡量減少不良反應的發生，減少對患者日常生活的影響。

六

前列腺癌的隨訪

前列腺癌治療后依然存在局部復發和遠處轉移的風險，患者還需要進行規律的隨訪。隨訪的目的在于評估腫瘤中長期治療效果、器官功能（尿控和勃起功能）恢復情況、治療依從性、監測治療相關并發癥和不良反應、早期發現腫瘤復發和及時開展后續治療以及心理支持。患者在不同時期和接受不同方式的治療后，應該和醫師交流，確定隨訪的內容和周期。

（一）治愈性治療后的隨訪

治愈性治療包括根治性前列腺切除術和根治性放療。PSA在前列腺癌的診斷中有重要價值，也是前列腺癌隨訪的基石。治療后的PSA上升，可能提示腫瘤的復發。高危前列腺癌的局部復發也可能不伴PSA升高。直腸指檢結合PSA可以檢測出絕大部分復發的情況。根治性前列腺切除術后PSA＜0.01 ng/ml，放療后PSA最低值＜0.5 ng/ml，提示較好的治療結果。

1.隨訪內容：相關病史、心理狀況、疾病進展跡象、血清PSA、治療相關并發癥、直腸指檢和尿控/勃起功能隨訪。

2.隨訪周期：治療后3年內每6個月隨訪1次。病情平穩，3年后至少每12個月隨訪1次。醫師也會根據PSA變化建議進行盆腔MRI、骨掃描或PSMA-PET/CT檢查，并依據隨訪結果決定治療方案是否需要更改。

（二）綜合治療后的隨訪

綜合治療主要是指ADT為基礎的治療，包括去勢治療基礎上的化療、新型雄激素受體通路阻斷藥物和PARP抑制劑的應用等。綜合治療隨訪除了監測PSA水平外，很重要的是要監測睪酮水平，以確定是否病情進展到CRPC狀態。睪酮去勢水平定義為睪酮水平＜50 ng/dl（1.7 nmol/L）。

去勢治療會潛在影響患者的肝腎功能、血色素、脂代謝和糖化血紅蛋白（glycated haemoglobin， HbA1c），因而這些也是建議的隨訪指標。長期去勢治療會導致骨質丟失，甚至引起骨折，建議接受去勢治療的患者在治療開始前和治療期間進行骨密度檢測。如果PSA水平穩定，無癥狀的患者通常不需要進行骨掃描；有骨痛或PSA進展的患者，建議進行骨掃描、全身MRI或PSMA-PET/CT檢查。

1.隨訪內容：血清PSA、血清睪酮水平、腎功能指標、肝功能指標、代謝指標（包括HbA1c和血脂水平）、血紅蛋白、維生素D和血清鈣水平、骨密度、心腦血管疾病監測和認知水平評估。

2.隨訪周期：至少3～6個月1次。

隨訪的方案依患者所處的激素敏感狀態或去勢難治性狀態，及是否伴有轉移等因素而異。最優的隨訪方案依然在探索中，目前的建議是依據疾病分期、癥狀、預后因素和所接受的治療制定個體化的隨訪方案。

參考文獻略。

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責任編輯 | 蘇在明

審核 | 殷寶俠 發布 | 蘇在明

終審 | 代小秋

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主編專家

葉定偉（復旦大學附屬腫瘤醫院泌尿外科復旦大學上海醫學院腫瘤學系）

編委專家（按姓氏漢語拼音字母排序）

畢建斌（中國醫科大學附屬第一醫院泌尿外科）

崔殿生（湖北省腫瘤醫院泌尿外科）

何志嵩（北京大學第一醫院泌尿外科）

李永紅（中山大學腫瘤防治中心泌尿外科）

梁朝朝（安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科）

廖洪（四川省腫瘤醫院泌尿外科）

劉明（北京醫院泌尿外科）

劉南（重慶大學附屬腫瘤醫院泌尿外科）

劉志宇（大連醫科大學附屬第二醫院泌尿外科）

蒙清貴（廣西醫科大學附屬腫瘤醫院泌尿外科）

秦曉健（復旦大學附屬腫瘤醫院泌尿外科）

史本康（山東大學齊魯醫院泌尿外科）

王小林（南通市腫瘤醫院泌尿外科）

魏強（四川大學華西醫院泌尿外科）

吳芃（南方醫科大學南方醫院泌尿外科）

肖克峰（深圳市人民醫院泌尿外科）

謝宇（湖南省腫瘤醫院泌尿外科）

邢金春（廈門大學附屬第一醫院泌尿外科）

薛波新（蘇州大學附屬第二醫院泌尿外科）

楊勇（北京大學腫瘤醫院泌尿外科）

曾宇（遼寧省腫瘤醫院泌尿外科）

張凱（北京和睦家醫院泌尿外科）

張慶云（廣西醫科大學附屬腫瘤醫院泌尿外科）

朱剛（北京和睦家醫院泌尿外科）

朱紹興（福建醫科大學附屬協和醫院泌尿外科）

鄒青（江蘇省腫瘤醫院泌尿外科）

來源：中華腫瘤雜志

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