甲狀腺癌未如實告知患有肺結節為由拒賠重疾險君審在湖北法院獲賠

案件背景：確診甲狀腺癌后的拒賠風波

2021年，武漢市民張女士（化名）為自己投保了一份重大疾病保險。2024年，張女士體檢發現甲狀腺結節，經穿刺活檢確診為“甲狀腺乳頭狀癌TNMⅠ期”，并接受了甲狀腺切除手術。

確診后，張女士向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復讓她難以接受：拒賠，并解除保險合同。保險公司調查發現，張女士在2020年（投保前一年）的一份體檢報告中，曾有“肺微小結節，建議隨訪”的記錄。保險公司認為，張女士在投保時未如實告知肺結節這一健康狀況，違反了如實告知義務，決定解除保險合同并拒絕賠付。

爭議焦點：肺結節與甲狀腺癌是否存在直接因果關系？

本案的核心爭議在于：張女士投保前的肺結節，與本次確診的甲狀腺癌之間是否存在直接的、必然的因果關系？

保險公司的立場：保險公司主張，肺結節是惡性腫瘤的重要風險因素，屬于影響承保決定的重要健康信息。張女士未告知這一情況，導致保險公司在承保時未能準確評估風險，根據《保險法》第十六條，保險公司有權解除合同并不承擔賠付責任。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥：

1. 詢問告知原則的適用：根據《保險法》第十六條規定，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。我國保險立法采取的是“詢問告知”模式，投保人無需主動告知所有健康信息，僅需對保險公司的明確詢問進行如實回答。我們審查投保材料后發現，健康問卷中的詢問方式為“您是否患有肺部疾病”，而肺結節是否屬于明確的“肺部疾病”存在爭議。更重要的是，保險公司未能提供證據證明其在投保時就“肺結節”向張女士進行了明確詢問。
2. 結節的性質認定：我們向法庭提交了呼吸科和內分泌科專家意見，證明肺微小結節在人群中極為常見，絕大多數為良性。甲狀腺癌的發生與肺結節之間，在解剖位置、發病機制上均無直接關聯。作為普通投保人，張女士難以認識到一個肺部良性結節與甲狀腺癌之間存在任何關聯。
3. 因果關系的缺失：保險公司未能提供任何醫學證據證明肺結節與甲狀腺癌之間存在直接的、必然的因果關系。兩個不同器官的病變，一個在肺部，一個在甲狀腺，保險公司強行將二者關聯，缺乏基本的醫學依據。根據《保險法》第十六條的規定精神，未告知事項必須對保險事故的發生有“嚴重影響”，保險人才有權解除合同。本案中，保險公司未能完成此項舉證責任。
4. 不可抗辯條款的適用：保險合同成立于2021年，至2024年張女士申請理賠時已超過兩年不可抗辯期。即使存在未告知情形，保險公司也依法喪失了解除權。
5. 格式條款的提示說明義務：保險合同中的“既往癥免責條款”屬于免除保險人責任的格式條款。根據《保險法》第十七條，保險公司未能提供證據證明其在訂立合同時就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務，該條款對張女士不發生法律效力。

法院審理與判決

武漢市某區人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，根據《保險法》第十六條規定的“詢問告知”原則，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。保險公司未能提供證據證明其在投保時就“肺結節”向張女士進行了明確詢問，應承擔舉證不能的不利后果。

其次，保險公司未能提供充分證據證明張女士投保前的肺結節與本次發生的甲狀腺癌之間存在直接的、必然的因果關系。肺結節與甲狀腺癌分屬不同器官系統，二者之間不存在醫學上的直接關聯。根據司法實踐，無證據證明未告知事項與保險事故存在直接因果關系的，保險人不得以此為由拒賠。

再次，保險合同成立于2021年，至保險公司作出解除決定時已超過兩年不可抗辯期，保險公司依法不得解除合同。

綜上，法院判決保險公司解除合同的行為無效，應向張女士支付重大疾病保險金8萬元。