來源：鑫智獎(jiǎng)·2025第六屆金融機(jī)構(gòu)數(shù)智化轉(zhuǎn)型優(yōu)秀案例評(píng)選

獲獎(jiǎng)單位：陽光財(cái)險(xiǎn)

榮獲獎(jiǎng)項(xiàng)：數(shù)據(jù)管理優(yōu)秀案例獎(jiǎng)

一、項(xiàng)目背景及目標(biāo)

1.市場(chǎng)分析

（1）通過市場(chǎng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，定損平臺(tái)在前七保險(xiǎn)公司中有六家已實(shí)現(xiàn)自建，自建定損系統(tǒng)已成為主流趨勢(shì)，在這方面我司已落后行業(yè)。自建定核損系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)定核損流程的個(gè)性化配置，滿足機(jī)構(gòu)差異化需求；實(shí)現(xiàn)滲漏管控規(guī)則的前置管理和單環(huán)節(jié)管控，提升執(zhí)行率和作業(yè)效率；由單一數(shù)據(jù)供應(yīng)商轉(zhuǎn)變?yōu)槎喙?yīng)商，形成競(jìng)爭(zhēng)，提精準(zhǔn)度，降服務(wù)費(fèi)。同時(shí)，通過理算系統(tǒng)的升級(jí)、虛擬電話的應(yīng)用，提升自動(dòng)化率和客戶滿意度，助力業(yè)務(wù)發(fā)展。

（2）行業(yè)前幾家保險(xiǎn)公司移動(dòng)理賠工具基本能覆蓋一些理賠作業(yè)和管理功能，移動(dòng)查勘App多年未升級(jí)，一線覆蓋嚴(yán)重不足。

（3）我司21年啟動(dòng)風(fēng)控建設(shè)，滲漏管控能力穩(wěn)步提升，但較先進(jìn)主體，在模型、規(guī)則建設(shè)方面還有很大差距，需要加強(qiáng)模型建設(shè)及科技手段引入，縮小與優(yōu)秀同業(yè)的差距。

（4）行業(yè)先進(jìn)做法與借鑒：通過與行業(yè)優(yōu)秀主體對(duì)標(biāo)理賠流程、滲漏風(fēng)控、系統(tǒng)工具等內(nèi)容，并且組織機(jī)構(gòu)一線同事調(diào)研， 明確業(yè)務(wù)需求，此外通過引入行業(yè)成熟定損工具、借助數(shù)科AI和模型能力，提升理賠系統(tǒng)科技化水平。

2.需求分析

1).兩庫(kù)一中心：（1）完善數(shù)據(jù)庫(kù)：建車損核心庫(kù)，實(shí)現(xiàn)各配件商優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域的擇優(yōu)調(diào)用及一廠一客一策配置；人傷數(shù)據(jù)庫(kù)覆蓋不合理醫(yī)藥及診療和非車險(xiǎn)的全場(chǎng)景、提升包干調(diào)解庫(kù)適用性。（2）搭建規(guī)則庫(kù)：整合理賠系統(tǒng)及業(yè)務(wù)管理規(guī)則，通過規(guī)則庫(kù)實(shí)現(xiàn)理賠規(guī)則的前端可視化、配置化，并通過授權(quán)實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)理賠規(guī)則的自主管理。（3）風(fēng)控中心：實(shí)現(xiàn)1+N模式，提升欺詐、滲漏、操作、合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別能力，建風(fēng)險(xiǎn)看板，全局了解機(jī)構(gòu)、案件、人員、三方維度的風(fēng)險(xiǎn)情況。

2).數(shù)據(jù)模型：建查勘/人傷、承修方、估損等評(píng)價(jià)模型，實(shí)現(xiàn)賠案精細(xì)化管理、隊(duì)伍數(shù)據(jù)化管理；24年完成估損模型、承修方模型、查勘定損崗評(píng)價(jià)模型。

3).溯源施策：以兩庫(kù)一中心為基礎(chǔ)建理賠數(shù)智表，實(shí)現(xiàn)問題自動(dòng)檢出、人員精準(zhǔn)定位、工單自動(dòng)觸發(fā)、效果定期反饋的溯源施策，并上線班子一張紙。

4).優(yōu)化工具:強(qiáng)化移動(dòng)查勘App能力，補(bǔ)充作業(yè)覆蓋面，達(dá)成覆蓋一線人員80%作業(yè)需求目標(biāo)；引入理賠智能管家，建設(shè)引導(dǎo)式作業(yè)流程，提升移動(dòng)作業(yè)能力。

5).統(tǒng)一工作臺(tái)：建立集成案件處理、隊(duì)伍管理、三方管理、客戶平臺(tái)、風(fēng)控中心、成本中心六大模塊的車險(xiǎn)智慧理賠個(gè)人工作臺(tái)。

3.立項(xiàng)背景

無法單一定損單/客戶單獨(dú)結(jié)案，致訴多；自動(dòng)化率低影響效率和體驗(yàn)。移動(dòng)端對(duì)一線作業(yè)功能覆蓋不全面，影響查定處理時(shí)效，體驗(yàn)差，App需優(yōu)化；自動(dòng)化率低，人力編制和成本壓力較大；精細(xì)化管理和數(shù)據(jù)化管理不足，風(fēng)控及數(shù)據(jù)留存不足導(dǎo)致成本重復(fù)支出。

4.項(xiàng)目目標(biāo)

通過提升數(shù)據(jù)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)基礎(chǔ)能力，打造風(fēng)控中心核心能力，筑牢理賠運(yùn)營(yíng)基礎(chǔ)；通過智能調(diào)度優(yōu)流程，提客戶體驗(yàn)；逐案定價(jià)管案件，降賠付成本；評(píng)價(jià)模型強(qiáng)隊(duì)伍，建理賠鐵軍，實(shí)現(xiàn)應(yīng)用重點(diǎn)突破，并在應(yīng)用中沉淀核心競(jìng)爭(zhēng)力、提升運(yùn)營(yíng)能力，形成以賠案精細(xì)化管理和隊(duì)伍數(shù)據(jù)化管理為核心的智慧理賠平臺(tái)。

二、創(chuàng)新點(diǎn)

（1）流程配置化能力建設(shè)：流程引擎實(shí)現(xiàn)了可視化流程設(shè)計(jì)和查看、流轉(zhuǎn)規(guī)則查看、實(shí)時(shí)流程流轉(zhuǎn)展示、任務(wù)分配策略在線配置等多個(gè)核心能力，大大提升了業(yè)務(wù)流程管理和協(xié)作效率。

（2）規(guī)則可視化配置：通過對(duì)理賠規(guī)則的統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)理賠規(guī)則業(yè)務(wù)可配置，機(jī)構(gòu)差異化配置管理和機(jī)構(gòu)自主管理，達(dá)到可視化配置和差異化管控。

（3）E賠基礎(chǔ)能力：整合人臉識(shí)別、地圖、離線相機(jī)、虛擬號(hào)等組件，使用虛擬號(hào)聯(lián)系客戶，通話后臺(tái)可質(zhì)檢。改造隨案工具位置，提升屏幕空間利用，支持按照產(chǎn)品和環(huán)節(jié)配置，支持自定義常用工具。

（4）建設(shè)自有數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)：搭建多定損平臺(tái)，通過建設(shè)本地化價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)，形成我司自有數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，支持多家配件供應(yīng)商數(shù)據(jù)使用配置化，實(shí)現(xiàn)定損平臺(tái)能力自主可控。

（5）建設(shè)智能化理賠能力：集成大模型技術(shù)，利用圖像處理能力，實(shí)現(xiàn)影像智能分類，責(zé)任、傷情識(shí)別，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，建立理賠智能化評(píng)價(jià)和管理能力。

三、項(xiàng)目技術(shù)方案

（1）流程引擎建設(shè)：整合"產(chǎn)品工廠"、"規(guī)則引擎"、"調(diào)度引擎"能力，實(shí)現(xiàn)任務(wù)流轉(zhuǎn)規(guī)則的全面統(tǒng)一化、可配置化，并增強(qiáng)可視化能力，實(shí)現(xiàn)流程差異化需求100%配置化上線。

（2）整合E賠移動(dòng)技術(shù)底座：整合E賠用戶體系與全能保用戶平臺(tái)融合，統(tǒng)一用戶角色、技能、權(quán)限等配置，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一登錄。復(fù)用原生組件，實(shí)現(xiàn)拍照、位置、消息推送等公共組件共享，降低開發(fā)成本。

（3）統(tǒng)一工作臺(tái)建設(shè)：建設(shè)統(tǒng)一工作臺(tái)，打通車?yán)碣r、非車?yán)碣r兩個(gè)系統(tǒng)，建設(shè)公共模塊，實(shí)現(xiàn)資源共享。

（4）集成大模型技術(shù)，在智能圖片損失識(shí)別中，利用視覺大模型識(shí)別損傷部位和損傷程度，輸出估損建議；利用多模型協(xié)同分析，實(shí)現(xiàn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)，提升作業(yè)效率和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力。

（5）集成大數(shù)據(jù)技術(shù)棧，利用大數(shù)據(jù)平臺(tái)的彈性伸縮能力，引入新存儲(chǔ)組件，利用對(duì)象存儲(chǔ)+普通存儲(chǔ)相結(jié)合方式，達(dá)到冷熱存儲(chǔ)分離，降低存儲(chǔ)硬件費(fèi)用，以支持海量數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)、處理與分析。利用自研前端組件，通過配置、拖拽等方式形成前端頁面。采用自研低代碼平臺(tái)方式進(jìn)行開發(fā)，通過DBAPI配置化SQL實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)接口開發(fā)。

四、項(xiàng)目過程管理

項(xiàng)目各階段的實(shí)施周期

1.“兩庫(kù)一中心”基礎(chǔ)平臺(tái)建設(shè)

2024年11月完成定核損理算主要功能、規(guī)則庫(kù)的搭建，實(shí)現(xiàn)可視、網(wǎng)頁配置、風(fēng)控1+N模式的全國(guó)推廣上線。

2.數(shù)據(jù)模型

(1).2024年6月底前完成并全國(guó)上線估損質(zhì)量評(píng)價(jià)模型，從機(jī)構(gòu)案均、個(gè)案偏離度入手，有效管控機(jī)構(gòu)估損水平。

(2).2024年 10月底前完成承修方評(píng)價(jià)模型，實(shí)現(xiàn)對(duì)承修方星級(jí)評(píng)價(jià)，12月完成所有承修方的梳理，并實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)分級(jí)。

(3).2024年11月底前完成查勘定損崗評(píng)價(jià)模型，實(shí)現(xiàn)對(duì)于崗位人員的評(píng)價(jià)。根據(jù)模型評(píng)價(jià)結(jié)果，優(yōu)化人員授權(quán)合理性，差異化推送培訓(xùn)任務(wù)。

(4).2024年11月完成人傷理賠崗初版評(píng)價(jià)模型，2025年逐步完成案件質(zhì)量評(píng)價(jià)、核損、一鍵賠、三級(jí)理賠經(jīng)理等評(píng)價(jià)模型。

3.溯源施策

2024年11月案均溯源、班子一張紙駕駛艙上線。

4.優(yōu)化工具

2024年10月一期E賠試點(diǎn)上線，2024年底完成一線作業(yè)模塊全國(guó)推廣。

5.統(tǒng)一工作臺(tái)

2024年11月完成案件任務(wù)，績(jī)效平臺(tái)整合。

五、運(yùn)營(yíng)情況

1.智能作業(yè)

在線上客戶自助、一鍵賠線上作業(yè)、E賠移動(dòng)作業(yè)等場(chǎng)景，通過拍照引導(dǎo)，案件信息自動(dòng)錄入，損失自動(dòng)識(shí)別，提升作業(yè)效率。單證分類識(shí)別率95%，估損偏差控制在2%以內(nèi)，小額人傷3日結(jié)案率提升8pt至35%，傷情審核人工替代率超50%。

2.理賠自動(dòng)化率提升，提升理賠效率

實(shí)現(xiàn)90%案件自動(dòng)定價(jià)，自動(dòng)核損率75%，自動(dòng)理算率90%。

六、項(xiàng)目成效

1.智能運(yùn)營(yíng)

防范合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)、咨訴風(fēng)險(xiǎn)，基于案件特征和歷史賠案數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)及時(shí)預(yù)警；建立崗位人員畫像，從服務(wù)質(zhì)量、專業(yè)能力等多個(gè)維度客觀評(píng)價(jià)隊(duì)伍的綜合能力水平，實(shí)現(xiàn)崗位合理授權(quán)和差異化培訓(xùn)規(guī)劃，案件環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和事中管控。

2.風(fēng)控能力提升

強(qiáng)化規(guī)則研發(fā)與上線，實(shí)現(xiàn)滲漏規(guī)則有效留存和利用。

七、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1.項(xiàng)目建設(shè)經(jīng)驗(yàn)

(1)需求導(dǎo)向，精準(zhǔn)定位：

項(xiàng)目初期，通過深入的市場(chǎng)調(diào)研與需求分析，明確了自建定核損系統(tǒng)、移動(dòng)查勘App優(yōu)化、風(fēng)控模型加強(qiáng)等核心需求，為項(xiàng)目后續(xù)建設(shè)提供了明確方向。

(2)技術(shù)創(chuàng)新，自主研發(fā)：

在項(xiàng)目建設(shè)中，注重技術(shù)創(chuàng)新，如流程配置化、規(guī)則可視化等技術(shù)的引入，大幅提升了業(yè)務(wù)流程管理和協(xié)作效率。同時(shí)，堅(jiān)持自主研發(fā)，建立了自有數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了定損平臺(tái)能力的自主可控。

(3)分階段實(shí)施，逐步推進(jìn)：

項(xiàng)目采用分階段實(shí)施策略，按照“兩庫(kù)一中心”、數(shù)據(jù)模型、溯源施策、優(yōu)化工具、統(tǒng)一工作臺(tái)等模塊逐步推進(jìn)，確保了項(xiàng)目的有序進(jìn)行和穩(wěn)步落地。

2.推廣經(jīng)驗(yàn)

(1)培訓(xùn)先行，提升認(rèn)知：

在項(xiàng)目推廣過程中，注重內(nèi)部培訓(xùn)，通過組織培訓(xùn)會(huì)、分享會(huì)等形式，提升員工對(duì)智慧理賠平臺(tái)的認(rèn)識(shí)和使用能力，為項(xiàng)目推廣奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

(2)示范引領(lǐng)，逐步推廣：

選擇部分機(jī)構(gòu)作為示范點(diǎn)，先行先試，通過示范點(diǎn)的成功實(shí)踐，逐步向全公司推廣，確保了項(xiàng)目的平穩(wěn)過渡和廣泛應(yīng)用。

(3)持續(xù)優(yōu)化，迭代升級(jí)：

在項(xiàng)目推廣后，持續(xù)關(guān)注用戶反饋，不斷優(yōu)化系統(tǒng)功能和用戶體驗(yàn)，通過迭代升級(jí)，不斷提升智慧理賠平臺(tái)的效能和價(jià)值。

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