今天，張醫(yī)生跟朋友們聊一種充滿爭(zhēng)議的藥物，這就是大名鼎鼎的他汀類藥物。生活中，大家對(duì)它的態(tài)度分為截然不同的兩派，認(rèn)同它的朋友，認(rèn)為這是一種治病救人的“神藥”，反對(duì)它的朋友認(rèn)為這種藥物副作用很大，一不小心，就會(huì)毀了我們的生活。它就如同一個(gè)矛盾體，一方面，被譽(yù)為心腦血管健康的“基石”，同時(shí)又背負(fù)著“副作用之王”的“罵名”。

更讓人感到困惑的是，這類藥物還“人丁興旺”，足足有七種之多，朋友們非常熟悉的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀，都屬于這類藥物。聊到這里問(wèn)題就出現(xiàn)了：這7種他汀相比較，到底哪一種副作用最大？如果必須吃藥，我能不能挑個(gè)副作用最小的？下面，我們就來(lái)聊一聊這個(gè)問(wèn)題。

老規(guī)矩，還是要從基礎(chǔ)知識(shí)講起，目前臨床常用的他汀類藥物，共有七種，分別是：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。它們雖然都姓“他汀”，核心任務(wù)也都是降低膽固醇，守護(hù)血管健康，但它們的“出身背景”和“性格脾氣”卻大不相同。我們主要看兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：脂溶性和代謝途徑。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，脂溶性高的他汀，更容易進(jìn)入肌肉、肝臟等組織細(xì)胞內(nèi)部。這既是它強(qiáng)效的原因，也是它“惹是生非”的根源。水溶性高的他汀，則更專注于肝臟這個(gè)膽固醇合成的主戰(zhàn)場(chǎng)，對(duì)其他組織的打擾可能相對(duì)少些。代謝途徑的差異，則決定了臟器的負(fù)擔(dān)。有的他汀主要經(jīng)過(guò)肝臟代謝，可能對(duì)肝臟“考驗(yàn)”更大；有的他汀則大部分通過(guò)腎臟排泄，那腎臟的負(fù)擔(dān)就要多考慮幾分。

所以，回答“哪種副作用最大”，不能一概而論，而要看具體是哪種“副作用”。就像評(píng)選“最淘氣的孩子”，要看他是在學(xué)校打架，還是在家里摔東西，原因和表現(xiàn)都不同。他汀類藥物的副作用雖然花樣不少，但真正需要我們關(guān)注的就3種，分別是：肌肉毒性、肝毒性、以及對(duì)血糖的影響。下面，我們就圍繞這3種副作用，來(lái)看看不同他汀類藥物的表現(xiàn)。

首先，讓我們來(lái)看一看，哪種他汀最容易讓肌肉“喊痛”？這是最常見(jiàn)的一種副作用。從輕微的肌肉酸痛、無(wú)力，到嚴(yán)重的肌炎、甚至罕見(jiàn)的橫紋肌溶解，都屬于這個(gè)范疇。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)，他汀相關(guān)肌肉癥狀的總體發(fā)生率在5%左右，但在現(xiàn)實(shí)世界中可能更高，部分觀察性研究顯示可達(dá)30%。不過(guò)，嚴(yán)重的肌病和橫紋肌溶解癥的發(fā)生率其實(shí)很低，嚴(yán)重肌肉損傷的風(fēng)險(xiǎn)小于0.1%，橫紋肌溶解癥的發(fā)生率不足千分之一。

那么，7種他汀在這方面，誰(shuí)更“危險(xiǎn)”呢？傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，辛伐他汀和洛伐他汀因?yàn)閷儆凇爸苄运　保虼思∪飧弊饔蔑L(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。這有一定道理，因?yàn)橹苄宰屗鼈兏菀走M(jìn)入肌肉細(xì)胞。

但最新的權(quán)威研究發(fā)現(xiàn)，在肌肉骨骼疾病方面，與阿托伐他汀相比，辛伐他汀、洛伐他汀和匹伐他汀的肌肉危害更大，這意味著它們發(fā)生肌肉相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)更高。特別是辛伐他汀，在這方面遙遙領(lǐng)先。而普伐他汀，因其水溶性較高，一直被視為肌肉安全性較好的“優(yōu)等生”。氟伐他汀在這方面也表現(xiàn)得相對(duì)溫和。需要強(qiáng)調(diào)的是，他汀類藥物在這方面的副作用，劑量才是關(guān)鍵。高劑量他汀發(fā)生肌肉問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)高于低或中等劑量。

其次，讓我們?cè)賮?lái)看一看，7種他汀，哪一種更讓肝臟“壓力大”？這是很多朋友看大他汀，就感到心驚肉跳的原因。他汀確實(shí)可能引起肝臟轉(zhuǎn)氨酶的升高。好消息是，這種升高大多是輕度的、可逆的。發(fā)生率大概在0.5%到3%之間。真正因他汀導(dǎo)致嚴(yán)重肝損傷的情況極為罕見(jiàn)，發(fā)生率低于百萬(wàn)分之一。

在7種他汀中，阿托伐他汀和氟伐他汀的轉(zhuǎn)氨酶升高發(fā)生率相對(duì)較高。尤其是氟伐他汀，其肝毒性相關(guān)的報(bào)告比例顯著高于其他他汀。這可能與它的代謝特點(diǎn)有關(guān)。阿托伐他汀主要經(jīng)過(guò)肝臟代謝，因此對(duì)肝臟的“關(guān)注”自然較多。不過(guò)，我們也得講句公道話：很多高脂血癥患者本身就有脂肪肝，肝酶輕度升高究竟是吃藥吃的，還是脂肪肝引起的，需要醫(yī)生仔細(xì)鑒別。絕大多數(shù)情況下，定期監(jiān)測(cè)，肝酶輕中度升高不是停藥的絕對(duì)理由，調(diào)整劑量或換藥即可解決。

最后，讓我們看一看，7種他汀，哪一種會(huì)讓糖尿病“鉆空子”？這是他汀又一個(gè)“爭(zhēng)議焦點(diǎn)”。長(zhǎng)期服用他汀，可能輕微增加新發(fā)2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入大量患者的薈萃分析顯示，與安慰劑相比，他汀類藥物治療使新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加了約9%。另一個(gè)常被引用的數(shù)據(jù)是，每225例患者服用他汀4年，可能會(huì)導(dǎo)致1例新發(fā)糖尿病。

但是，請(qǐng)注意！這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)增加需要客觀來(lái)看。有研究就強(qiáng)調(diào)，服用他汀的人群，本身就是糖尿病高發(fā)人群，因此，這個(gè)鍋不能完全讓他汀來(lái)背，同時(shí)，他汀降低心梗、腦梗的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其導(dǎo)致糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。簡(jiǎn)單說(shuō)，為了避免更致命的心臟病和中風(fēng)，多吃點(diǎn)“糖尿病”的虧，從整體健康算賬，是劃算的。

同時(shí)，研究也指出，在7種他汀中，高強(qiáng)度他汀治療似乎與糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加的關(guān)聯(lián)更密切一些，也就是說(shuō)，藥物的劑量越大，患上糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)越高。但也要注意，不是所有的他汀都是一樣的，匹伐他汀對(duì)血糖影響相對(duì)較小，被認(rèn)為是代謝安全性較好的選擇。

到這里，3種副作用的風(fēng)險(xiǎn)就聊完了，有意思的是，近期《柳葉刀》上發(fā)表了一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)：他汀類藥物說(shuō)明書(shū)上列出的眾多副作用，絕大多數(shù)缺乏強(qiáng)有力的因果證據(jù)。真正被確證與服用他汀有明確因果關(guān)系的主要風(fēng)險(xiǎn)，只有兩個(gè)——罕見(jiàn)的嚴(yán)重肌肉損傷和輕微增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

這意味著什么？意味著我們過(guò)去可能被他汀的“副作用清單”嚇到了。很多朋友報(bào)告的肌肉酸痛、乏力、認(rèn)知模糊等癥狀，可能并非他汀直接導(dǎo)致，而與年齡增長(zhǎng)、其他疾病、心理預(yù)期等因素相關(guān)。所以，現(xiàn)在我們?cè)賮?lái)回答“哪一種副作用最大”這個(gè)問(wèn)題，答案變得更立體、更科學(xué)了。

如果單論“肌肉毒性”，辛伐他汀、洛伐他汀較高，匹伐他汀也值得關(guān)注，而普伐他汀、氟伐他汀相對(duì)溫和。如果單論“肝毒性”風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)，氟伐他汀的報(bào)告比例突出，阿托伐他汀也需留意。如果論對(duì)“血糖”的潛在影響，高強(qiáng)度他汀需更關(guān)注，而匹伐他汀可能是個(gè)不錯(cuò)的選擇。

也就是說(shuō)，沒(méi)有一種他汀是絕對(duì)“無(wú)副作用”的完美天使，也沒(méi)有一種他汀是必須敬而遠(yuǎn)之的可怕魔鬼。聊到這里，問(wèn)題又出現(xiàn)了，作為病人，我們?cè)撊绾芜x擇和應(yīng)對(duì)呢？張醫(yī)生給您5條最實(shí)用的建議：

第一，別當(dāng)“自己醫(yī)生”，專業(yè)的事交給專業(yè)的人來(lái)辦。選哪種他汀，用多大劑量，是醫(yī)生綜合考量后得出的結(jié)論，這種事，非專業(yè)的您是做不來(lái)的。您

第二，定期復(fù)查是“安全帶”，別等出現(xiàn)癥狀才緊張。開(kāi)始服用他汀后，建議在4-8周后復(fù)查肝功能和肌酸激酶。如果結(jié)果正常，之后可以每半年到一年復(fù)查一次。這個(gè)簡(jiǎn)單的監(jiān)測(cè)，就能防患于未然，把絕大部分風(fēng)險(xiǎn)控制在萌芽狀態(tài)。

第三，學(xué)會(huì)識(shí)別真正的癥狀，別被“假警報(bào)”干擾。服藥后出現(xiàn)持續(xù)的、對(duì)稱性的、無(wú)法用運(yùn)動(dòng)或勞累解釋的肌肉疼痛、乏力，尤其是伴有深色尿液時(shí)，請(qǐng)立即就醫(yī)。這是肌肉問(wèn)題的“真信號(hào)”。至于偶爾的關(guān)節(jié)痛、輕微不適，或是聽(tīng)別人說(shuō)吃藥不好產(chǎn)生的心理?yè)?dān)憂，大可不必過(guò)度緊張。

第四，生活方式是“最佳搭檔”，能降藥效依賴。健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、控制體重，這些良好的生活方式不僅能增強(qiáng)他汀的降脂效果，有時(shí)還能讓您在醫(yī)生指導(dǎo)下減少藥物劑量，從而直接降低副作用風(fēng)險(xiǎn)。

第五，溝通信任是橋梁。如果您對(duì)正在服用的他汀有顧慮，或者身體確實(shí)出現(xiàn)不適，請(qǐng)與您的主治醫(yī)生溝通，不要自行停藥或換藥。沒(méi)有一位醫(yī)生希望病人承受不必要的痛苦，但更不希望看到病人因?yàn)榉艞壷委煻媾R心梗、中風(fēng)的真實(shí)風(fēng)險(xiǎn)。

總的來(lái)說(shuō)，沒(méi)有一種他汀是絕對(duì)的“副作用之王”。每種藥都有其藥理特點(diǎn)，所謂副作用風(fēng)險(xiǎn)的高低，是相對(duì)的、具體的、也是可以管理的。這些在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下的、較低概率的風(fēng)險(xiǎn)，與它們?yōu)槲覀儤?gòu)筑的心血管疾病防線相比，實(shí)在微不足道。

7種他汀各有短長(zhǎng)。我們的任務(wù)，不是去尋找一位不存在的“完美無(wú)瑕者”，而是在醫(yī)生的指揮下，找到最適合我們身體狀況的那一種。