文/木蟲(chóng)
近日,武漢同濟(jì)醫(yī)院一名患者在做核磁共振檢查時(shí),被遺忘在機(jī)器上近六小時(shí),直到清晨保潔員發(fā)現(xiàn)才得以脫困。
這起看似離奇的事件,暴露了醫(yī)療安全管理中深層的制度缺陷。那么,制度缺陷究竟在哪兒?
首先,交接流程形同虛設(shè)
涉事醫(yī)生在患者仍被固定時(shí)擅自離崗,并在系統(tǒng)內(nèi)錯(cuò)誤標(biāo)記“檢查完成”,僅以口頭交接替代規(guī)范流程。
接班人員未現(xiàn)場(chǎng)核查,而是聽(tīng)信交接者言次,導(dǎo)致責(zé)任鏈條徹底斷裂。
其次,夜間監(jiān)管全面缺失
長(zhǎng)達(dá)六小時(shí)內(nèi),醫(yī)院既無(wú)強(qiáng)制巡檢機(jī)制,檢查室也無(wú)應(yīng)急呼叫裝置。患者的呼救被機(jī)器噪音隔絕,暴露出高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段的管理空白。
再次,技術(shù)防護(hù)嚴(yán)重滯后
先進(jìn)的核磁設(shè)備缺乏基礎(chǔ)的安全兜底設(shè)計(jì),如“患者未離場(chǎng)禁止標(biāo)記完成”的系統(tǒng)邏輯,以及超時(shí)自動(dòng)報(bào)警,或一鍵呼叫緊急按鈕等等。
制度依賴“人防”,而不是器物和工具,因此在最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)人防失靈。
最后,反思與出路
這不是孤例。浙江、河南等地都發(fā)生過(guò)類似遺忘事件。整改不能止于“道歉+停職+賠償”,必須從制度剛性技術(shù)防控雙重加固。
推行“結(jié)束檢查雙人核驗(yàn)簽字”制度,在設(shè)備內(nèi)部加裝物理報(bào)警裝置,并將患者安全納入醫(yī)護(hù)考核的核心指標(biāo)。
醫(yī)療的本質(zhì)是守護(hù)生命。再先進(jìn)的設(shè)備,若沒(méi)有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹贫群途次分淖o(hù)航,都可能將患者置于險(xiǎn)境。這六小時(shí)的煎熬,是對(duì)整個(gè)醫(yī)療體系的一次沉重叩問(wèn)。
同樣道理,我們的反腐敗、發(fā)展經(jīng)濟(jì)、推進(jìn)改革開(kāi)放、保障公民權(quán)利等等事業(yè),都需要?jiǎng)傂柚贫龋荒芤蕾嚒昂萌恕焙汀昂寐?tīng)話”,唯有健康的制度才能保障社會(huì)持續(xù)進(jìn)步和繁榮。2026.3.16
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