文/木蟲(chóng)

近日，武漢同濟(jì)醫(yī)院一名患者在做核磁共振檢查時(shí)，被遺忘在機(jī)器上近六小時(shí)，直到清晨保潔員發(fā)現(xiàn)才得以脫困。

這起看似離奇的事件，暴露了醫(yī)療安全管理中深層的制度缺陷。那么，制度缺陷究竟在哪兒？

首先，交接流程形同虛設(shè)

涉事醫(yī)生在患者仍被固定時(shí)擅自離崗，并在系統(tǒng)內(nèi)錯(cuò)誤標(biāo)記“檢查完成”，僅以口頭交接替代規(guī)范流程。

接班人員未現(xiàn)場(chǎng)核查，而是聽(tīng)信交接者言次，導(dǎo)致責(zé)任鏈條徹底斷裂。

其次，夜間監(jiān)管全面缺失

長(zhǎng)達(dá)六小時(shí)內(nèi)，醫(yī)院既無(wú)強(qiáng)制巡檢機(jī)制，檢查室也無(wú)應(yīng)急呼叫裝置。患者的呼救被機(jī)器噪音隔絕，暴露出高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段的管理空白。

再次，技術(shù)防護(hù)嚴(yán)重滯后

先進(jìn)的核磁設(shè)備缺乏基礎(chǔ)的安全兜底設(shè)計(jì)，如“患者未離場(chǎng)禁止標(biāo)記完成”的系統(tǒng)邏輯，以及超時(shí)自動(dòng)報(bào)警，或一鍵呼叫緊急按鈕等等。

制度依賴“人防”，而不是器物和工具，因此在最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)人防失靈。

最后，反思與出路

這不是孤例。浙江、河南等地都發(fā)生過(guò)類似遺忘事件。整改不能止于“道歉+停職+賠償”，必須從制度剛性技術(shù)防控雙重加固。

推行“結(jié)束檢查雙人核驗(yàn)簽字”制度，在設(shè)備內(nèi)部加裝物理報(bào)警裝置，并將患者安全納入醫(yī)護(hù)考核的核心指標(biāo)。

醫(yī)療的本質(zhì)是守護(hù)生命。再先進(jìn)的設(shè)備，若沒(méi)有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹贫群途次分淖o(hù)航，都可能將患者置于險(xiǎn)境。這六小時(shí)的煎熬，是對(duì)整個(gè)醫(yī)療體系的一次沉重叩問(wèn)。

同樣道理，我們的反腐敗、發(fā)展經(jīng)濟(jì)、推進(jìn)改革開(kāi)放、保障公民權(quán)利等等事業(yè)，都需要?jiǎng)傂柚贫龋荒芤蕾嚒昂萌恕焙汀昂寐?tīng)話”，唯有健康的制度才能保障社會(huì)持續(xù)進(jìn)步和繁榮。2026.3.16