樂約健康：支付協同之后，中國醫險融合如何走向下一個10年

“國內醫險融合已站上下一個10年的全新起點。”

3月，在“大灣區國際醫療服務與跨境商保支付融合研討會”上，中科樂約健康科技（深圳）有限公司（下文簡稱樂約健康）創始人兼CEO付新華的一句話，點出了醫險融合所處的發展階段。

過去10年里，樂約健康深度參與了醫險融合從概念探索到基礎設施落地的過程。按公司提供的信息，其曾與鄭州市中心醫院落地全國首個三甲醫院商保直賠平臺，與遼寧省衛健委合作建設全國首個區域性全省商保一站式結算平臺，并在超200家三甲醫院實現了商保一站式結算合作落地；與此同時，公司還是國家衛健委統計信息中心《基于電子健康卡的區域醫療一站式結算服務應用指南》的主要參編單位之一。

借由“大灣區國際醫療服務與跨境商保支付融合研討會”舉辦之際，動脈網與付新華展開近兩小時深度對話。這場對話的意義，不止在于回看一家企業如何跑過10年，更在于借其所見所做，重新理解一個行業為什么從支付切入，又為何必須走向更深的協同。過去10年，醫險融合為什么先從結算破題；下一個10年，它又將把價值延伸到哪里？

01

十年磨一劍：從認知破冰到基建落地，商保一站式結算筑牢醫險融合根基

醫險融合的興起，從來不是單一產業的自發選擇，而是多重時代需求疊加下的結果。

對普通民眾而言，健康需求早已從“生病治病”升級為全生命周期的健康管理，不僅對基本醫保的保障期待持續提升，也希望商業健康險能夠填補高端醫療、特藥保障等領域的空白；對國家而言，醫療衛生體制改革、醫保支付方式改革持續推進，一邊要滿足人民群眾不斷增長的醫療健康需求，一邊要保障醫保基金的可持續性，“醫保+商保”的多層次醫療保障體系建設隨之提速；對公立醫院而言，醫保控費壓力日益增大，傳統運營模式面臨調整，高質量轉型、精細化發展成為現實命題，拓展多元支付渠道與服務模式已不只是加分項；對保險公司而言，健康險市場增速放緩、用戶體驗欠佳、產品同質化嚴重，帶病體保障不足、創新藥支付覆蓋不足等問題也在倒逼行業從“賣產品”走向“管健康”。

在多方需求交匯之下，醫險融合逐漸成為行業回應現實問題的一條重要路徑。具體到過去10年的實踐，結算環節之所以最先形成突破，并不偶然：它一端連接醫院收費與診療流程，一端連接保險公司的理賠與風控體系，是醫與險最早、也最必須發生真實碰撞的地方。

對用戶而言，一站式結算最直接地改善了“先墊付、再報銷”的體驗；對醫院和保險公司而言，結算環節的數字化改造又是數據互通、流程協同和規則磨合最容易率先落地的切口。換句話說，結算不是醫險融合的終點，卻往往是兩個封閉體系第一次真正“握手”的地方。

付新華直言，技術問題終歸可以被拆解，但要讓兩個原本各自運轉的相對封閉體系先改變認知、再愿意真正“握手”，才是商保一站式結算最難的一關。

先看保險公司端，一站式結算意味著理賠等后端運營的深度數字化轉型。理賠環節涉及病歷審核、保單責任匹配、責任判定、費用理算等多個復雜步驟，既是保險公司最重、復雜度最高、精確度要求極高的作業環節之一，也是最能體現服務能力的關鍵場景之一，轉型周期長、落地難度大。

再看醫院端，由于結算只是醫療流程的末端環節，話語權本就弱于診療、手術等核心環節。同時，商保結算還需要改造醫院信息系統，并可能帶來信息安全、隱私泄露和資金損失等風險。在過去相當長一段時間里，這些顧慮都足以讓許多醫院對推進此事保持謹慎。

所幸，在每一個行業轉型期，總會出現愿意率先試水的機構。2016年年底，在反復碰壁之后，樂約健康找到了鄭州市中心醫院這一“種子伙伴”，并得到了遼寧省衛健委的認可，分別啟動了全國首個單院版和區域版商保一站式結算服務平臺實踐——單院版落地于鄭州市中心醫院，區域版落地于遼寧省。兩個版本平臺均于2017年4月上線。由此，保險行業與醫療機構這兩個相對封閉體系之間，開始出現真正意義上的支付協同與數字化破冰。

而當認知開始松動后，技術往往會找到更合適的落地方式。具體到樂約健康，依托戰略股東中科軟科技在保險行業核心業務系統上的技術積累和80%以上的市場份額，以及中國科學院計算技術研究所在區塊鏈與隱私計算方面的技術優勢，公司逐步形成了涵蓋信息安全、區塊鏈、隱私計算等能力在內、可落地且可復制的商保一站式結算解決方案。

從一個“種子伙伴”到與超200家三甲醫院就商保一站式結算達成合作落地，樂約健康用了10年。10年的堅守，樂約健康終于取得商保一站式結算在國內三甲醫院小規模落地的成績，覆蓋范圍包含遼寧、河南、陜西、天津、四川、重慶、吉林、廣東、南京、湖南、湖北等十余個省市。

而在未來兩年里，商保一站式結算平臺將進入規模化落地階段，“醫保-商保”一站式結算將成為醫療機構和保險行業提供的標準服務。

隨著商保一站式結算逐步落地，醫險融合的信任基石、數據交互基石與產業協同基石開始形成，行業也隨之進入下一階段。與此同時，2025年多項政策和舉措密集出臺，例如上海七部門推出18項措施加強醫保商保協同，國家醫保局發文支持創新藥與商保融合，《商業健康保險創新藥品目錄》鼓勵保司覆蓋創新藥械等。這些動作必將改寫行業格局，為醫險融合打開新的政策空間。

02

踏上新征程：聚焦三大攻堅方向，解鎖醫險融合深層價值

“產品共研、用戶共運營、跨境醫療”，成為醫險融合下一個10年的三大核心攻堅方向。這三大方向，分別對應著醫險融合從支付協同向更前端的產品設計、更后端的用戶運營以及更外延的國際化服務延伸，也是下一階段價值釋放最值得觀察的三個切面。

■ 產品共研：破解商保創新乏力，讓保障更貼合需求

當前，商業健康險行業正面臨增速放緩的挑戰。據金融監管總局披露數據，2025年人身險和財產險公司的健康險業務保費收入止步于9973億元，未能突破萬億元大關。增速放緩的背后，是行業長期存在的痛點：商業健康險的創新乏力。

帶病體保障產品稀缺、高價值創新藥保障不足，是商業健康險創新乏力的典型例證。《帶病體保險創新研究報告（2025）》顯示，2024年帶病體商業健康險市場規模雖突破120億元，但超半數帶病體認為可選產品較少，近三成因無法通過健康告知而被拒保；而CAR-T細胞治療藥、阿爾茨海默癥新藥等高價值創新藥，因價格高昂、臨床數據積累不足等原因未被納入醫保，若缺少商保保障，患者往往只能自付，極易陷入“因病返貧”的困境。

然而，對保險公司而言，帶病體的高健康風險、創新藥的高價格，意味著極高的風控壓力，也掣肘了產品創新的步伐。在付新華看來，產品共研的關鍵，不在于把產品概念講得多新，而在于能否把原本分散在醫保、商保、醫院和藥企之間的資源，真正組織成一條可運轉、可持續的鏈路：醫保與商保數據的安全、合規共享，可為產品創新提供更精準的依據；醫院可依托腫瘤、慢病、兒科等特色專科，為保險公司開發定制化保障提供臨床支撐；創新藥企則可在藥事服務、藥品定價等環節提供支持。像樂約健康這樣的保險科技公司，更適合扮演連接各方的樞紐角色。

如果這一協同鏈路能夠穩定運轉，患者有機會獲得更具針對性的保障，醫院可圍繞特色專科推進高質量轉型，藥企也能探索醫保外創新藥的支付場景，保險公司則可借此提升差異化競爭能力。產品共研的價值，最終不只體現在“多出一款產品”，更體現在產品開始貼近真實醫療場景。

■ 用戶共運營：從“金融產品”到“健康服務”，深耕全周期管理

民眾健康需求向全生命周期健康管理升級，疾病治療從單一“診斷—治療”向“預防—診療—康復”全流程管理轉型，這些變化都在把“用戶共運營”推向更重要的位置。

對患者而言，全流程、連續性的健康支持，不僅能提升就醫獲得感，也有助于改善健康狀況與治療效果；對醫院而言，用戶共運營有助于緩解醫保控費背景下的運營壓力，優化醫療資源配置，提升服務效率；對保險公司而言，通過更深度的健康管理增強用戶黏性，并通過提前干預降低賠付率，也是行業實現可持續發展的關鍵路徑之一。

目前，業內已有初步探索：通過可穿戴設備監測用戶健康指標，為達標用戶提供健康積分、保費折扣；為糖尿病、高血壓患者提供專業的慢病管理服務，降低并發癥風險……但受制于數據互聯互通不足、健康管理服務標準缺失、用戶付費意愿仍待提升等因素，這些實踐尚未形成規模化、可復制的成熟模式。

“用戶共運營的本質，是將商業健康險從一款單純的金融產品，升級為經濟風險分擔加全流程的健康服務。”在她看來，這一步真正難的，不是再往產品上疊加幾項增值服務，而是讓醫療機構、健康管理服務商與保險公司從“各管一段”，走向圍繞同一個用戶協同運轉；只有鏈條真正打通，服務才不會停留在保單銷售之后的附加選項，而會逐漸變成健康保障的一部分。

■ 跨境醫療：打造中國醫療國際名片，攻堅跨境支付難題

2026年年初，一位英國博主的來華就醫賬單登上熱搜：13天治療僅花費不足3000元人民幣，而在英國，其不僅需要等待兩年，治療費用更高達3.5萬元。這一鮮明對比，成為中國跨境醫療發展浪潮的一個生動切面。

據國家衛健委2025年度涉外醫療服務報告，國內重點涉外醫院全年接診的國際患者已超百萬，較三年前激增73.6%；另據中國醫院協會國際醫療服務專委會《2024中國國際醫療服務行業發展報告》，早在2024年，我國已有57個城市、850家醫療機構開設國際醫療服務，涵蓋頭部三甲醫院和民營專科診所。憑借較高的性價比、較高的診療效率和不斷提升的醫療服務能力，中國醫療正逐步走向國際化。

但客觀來看，我國跨境醫療仍處于發展初期，仍面臨不少現實挑戰：海外患者對中國醫療體系的認知仍待提升，文化隔閡與語言障礙依然存在，國內跨境醫療的服務流程與標準尚未完全統一，部分醫院的國際醫療服務能力也還有提升空間。與此同時，支付方式仍是制約行業進一步發展的核心瓶頸之一。

談及跨境醫療支付，付新華直言，卡住跨境直付的，遠不只是一個支付接口，而是數據跨境、資金跨境與合規框架都還沒有真正對齊。由于相關要求尚未完全明晰，不同國家和地區的醫療服務標準、信息化標準以及數字化發展水平又存在差異，商業健康險跨境直付機制至今尚未真正成形。對海外患者而言，來華就醫后仍需自行墊付醫療費用，回國后再向保險公司報銷，體驗感大打折扣。

因此，跨境醫療未來若要進一步發展，跨境支付仍是必須啃下的一塊“硬骨頭”。只有逐步推動商保跨境直付機制走向可操作、可落地，海外患者才可能享受到與國內患者更接近的便捷結算服務，而這也將成為中國醫療服務走向更廣闊國際市場的重要抓手。

03

產業協同，是醫險融合穿越周期的關鍵支點

產品共研面臨數據壁壘與風控難題，用戶共運營亟需統一服務標準與打通數據鏈路，跨境醫療則要破解支付機制缺失與服務體系不健全的問題……醫險融合的下一個10年，機遇與挑戰并存。但無論哪個攻堅方向，背后的共同命題都離不開“產業協同”。

付新華的判斷是，醫險融合再往前走，關鍵已不只是把支付鏈路打通，而是能否把醫院、保司、藥企與健康服務真正組織成一個彼此成就、能夠持續運轉的生態；而這背后，需要政策端、醫院端、保司端、科技公司端等產業各方齊心協力、各司其職。

其中，政策端需要進一步完善頂層設計，明確合規標準與行業規范，為產業發展提供更清晰的指引；醫院端可更積極地參與“產品共研”與“用戶共運營”，推動醫療服務向多元化、精細化發展；保險公司則需要逐步擺脫單純的“產品思維”，建立更強的“用戶思維”，在創新保障的同時深耕健康服務；而保險科技公司，則應繼續發揮技術與連接作用，打通數據與服務鏈條，為產業協同提供更穩固的支撐。

歸根結底，下一個10年要驗證的，或許已不只是商業健康險能不能賠得更快、理賠體驗更好，而是它能不能更深地嵌入醫療服務與健康管理，成為一套持續運轉機制的一部分。只有機制真正跑起來，商業健康險才可能從補充性支付工具走向多層次醫療保障體系中更穩定、更有韌性的一環。這或許是醫險融合進入下一階段后，最值得被長期追問的問題。

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