（人民日報健康客戶端記者 王振雅）“3.0版方案調(diào)整的目的就是，讓醫(yī)生無感，讓群眾有感。”我國醫(yī)保支付方式改革在有條不紊地進行，DRG/DIP 3.0版分組方案將開始第二階段論證。在4月1日的座談會上，首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院執(zhí)行院長、DIP技術指導組組長應亞珍認為，方案調(diào)整后會讓醫(yī)生更專注臨床，讓群眾更有獲得感。

如何優(yōu)化分組方案，是DRG/DIP付費的基礎。中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心外科主任鳳瑋強調(diào)，“優(yōu)化后的分組方案，讓臨床醫(yī)師能夠?qū)Ｗ⒂诨颊卟∏椋x擇最優(yōu)手術方案，而無需顧慮不同操作組合的支付差異。”據(jù)國家醫(yī)保局透露，DRG/DIP 3.0版分組方案預計7月公布，最快2027年1月在全國落地執(zhí)行。

4月1日，在國家醫(yī)保局開展的“第二場按病種付費分組方案3.0版調(diào)整情況介紹活動”。

“做什么手術”進什么組，而非“得什么病”進什么組

按病種付費是醫(yī)保支付方式改革的核心，指醫(yī)保部門根據(jù)疾病診斷相關分組（DRG）或病種分值（DIP）對醫(yī)療機構(gòu)住院費用進行“打包”付費。國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司支付處處長鄧盼介紹，在分組方案調(diào)整的臨床論證工作中，百余名臨床專家參與了DRG/DIP現(xiàn)場臨床論證工作，收集的3萬余條意見建議。

ADRG組即核心疾病診斷相關組，它是國家醫(yī)保局推行的?按病種付費分組方案中的核心分組單元，作為DRG付費的基礎。哪些疾病劃到哪個ADRG組，是以手術為依據(jù)分類還是以疾病為依據(jù)分類，影響著臨床醫(yī)生實際操作的選擇。

相比2.0版方案，3.0版在泌尿、呼吸、心外、腫瘤、普外五大臨床科室中，將更貼合臨床實際診療路徑。

例如，在DRG2.0分組方案中，呼吸科治療性操作僅覆蓋呼吸機治療相關組別。現(xiàn)場一位呼吸科醫(yī)生提出，“臨床中呼吸科大量開展氣管、支氣管鏡下治療性操作，目前在分組體系中缺乏專門體現(xiàn)，部分病例被歸入外科手術組，未能匹配呼吸內(nèi)科診療實際。在DRG3.0版分組方案如何解決這一問題？”

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學科主任郭述良介紹，在DRG3.0版分組方案制定中，已充分考慮了呼吸內(nèi)科的診療實際，將分散在外科手術組和內(nèi)科組的呼吸科操作進行系統(tǒng)歸類，新增了復雜呼吸介入操作、一般呼吸介入操作兩個治療性操作ADRG組和一個常規(guī)呼吸診斷性操作ADRG組。

“以前2.0版本主要根據(jù)良惡性進行分組。”中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科主任畢建斌舉例說明，在臨床實踐中，一個巨大良性腎腫瘤切除的資源消耗，往往不亞于早期惡性腫瘤根治術，所以臨床資源消耗往往取決于術式，而非病理判斷是良性還是惡性。

此次從“病種導向”到“術式導向”。畢建斌舉例，2.0版中，泌尿系統(tǒng)高權重主要集中在“泌尿系腫瘤手術”這一標簽下，但腫瘤手術內(nèi)部差異巨大——根治性膀胱全切+尿流改道與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切，雖然都掛著“膀胱腫瘤手術”的標簽，但資源消耗、技術難度、手術時間、住院天數(shù)是不一樣的。對此，3.0版調(diào)整以術式為分組依據(jù)，讓“做什么手術”決定進什么組，而非“得什么病”進什么組。

手術費用、資源消耗相近，這些手術并入一個組

“基于全國超6萬例病例的數(shù)據(jù)分析，胃癌手術中的部分術式歷史次均費用介于5.8萬元至6.5萬元之間，組間資源消耗差異較小。”河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院黨委書記、中國抗癌協(xié)會消化道息肉及癌前病變專委會主任委員王貴英介紹，遵循同類疾病中臨床治療方式相同且資源消耗相近的手術操作的并項規(guī)則，如腹腔鏡下胃大部切除伴食管-胃吻合術、腹腔鏡胃大部切除伴胃十二指腸吻合術等，均屬于腹腔鏡微創(chuàng)術式，技術路徑、操作難度和整體資源消耗高度相似，因此進行并項。

王貴英介紹，優(yōu)化后的分組方案能夠更科學地反映普通外科不同診療技術的價值差異，有利于引導醫(yī)療資源合理配置，最終讓廣大患者受益。

此外，在現(xiàn)有的DRG2.0版分組方案中，腫瘤的化學治療、靶向治療、免疫治療目前為獨立分組，但臨床實踐中大量腫瘤需采用化療聯(lián)合靶向、化療聯(lián)合免疫等綜合治療模式，考慮到這一臨床實際情況，3.0方案中調(diào)整了分組。

“腫瘤聯(lián)合治療是現(xiàn)代癌癥治療的核心策略。”中國人民解放軍總醫(yī)院腫瘤學部學術委員會主任焦順昌介紹，通過聯(lián)合治療，達到提高腫瘤治療效果、降低單一治療的副作用、延緩產(chǎn)生耐藥性的目的。在本次DRG3.0版臨床論證中，充分考慮了這一臨床實際，在2.0版ADRG基礎上新增了惡性腫瘤放射治療和聯(lián)合其他治療（化療/靶向/免疫）組，新增了惡性腫瘤藥物聯(lián)合治療組（雙藥、化療/靶向/免疫等聯(lián)合用藥）。

醫(yī)生不用再拿計算器，專注臨床救治

臨床上，多個心瓣膜疾病患者的手術方案高度個體化，需綜合考慮瓣膜病變情況、心功能狀態(tài)、基礎疾病等因素，聯(lián)合手術是臨床常態(tài)。中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心外科主任鳳瑋介紹，本次調(diào)整能讓醫(yī)生專注患者病情，選擇最優(yōu)治療方案，“而不用計算器算賬”。

鳳瑋舉例，二尖瓣病變合并三尖瓣關閉不全，術中往往需要同時處理兩個瓣膜；若合并房顫，還需同期行射頻消融迷宮術。如果將這類聯(lián)合操作拆分為多個獨立分組，一方面會導致分組過細、病例數(shù)不足，支付標準波動大；另一方面也不符合臨床“一站式手術”的實際診療邏輯，甚至可能誘導醫(yī)療機構(gòu)拆分手術或選擇性收治患者。

本次DIP 3.0論證中，針對多瓣膜疾病手術進行了專項優(yōu)化，將資源消耗相近的聯(lián)合手術科學并項，具體涵蓋二尖瓣成形+三尖瓣成形+消融迷宮術、主動脈瓣置換+二尖瓣置換+三尖瓣成形、二尖瓣置換+三尖瓣成形等多種臨床常見聯(lián)合術式。從臨床角度看，這一調(diào)整充分體現(xiàn)了對復雜心血管手術診療規(guī)律的尊重。

鳳瑋認為，優(yōu)化后的分組方案，既簡化了分組體系，又保障了支付標準的穩(wěn)定性，讓臨床醫(yī)師能夠?qū)Ｗ⒂诨颊卟∏椋x擇最優(yōu)手術方案，而無需顧慮不同操作組合的支付差異。這對于提升復雜瓣膜病的救治質(zhì)量具有積極意義。特別是對尚未完全普及復雜多瓣膜手術的基層醫(yī)療機構(gòu)而言，穩(wěn)定的分組支付標準也能降低其開展新技術的支付風險，有利于優(yōu)質(zhì)診療技術向基層下沉推廣。