【作者】徐周鵬（華東政法大學(xué)中國(guó)法治戰(zhàn)略研究院助理研究員，法學(xué)博士）

【來(lái)源】北大法寶法學(xué)期刊庫(kù)《當(dāng)代法學(xué)》2026年第2期（文末附本期期刊目錄）。因篇幅較長(zhǎng)，已略去原文注釋。

內(nèi)容提要：生前預(yù)囑在臨終醫(yī)療決策中的制度功能，長(zhǎng)期被置于倫理或政策討論框架之下，其作為私法調(diào)整對(duì)象的一面未被充分揭示。生前預(yù)囑所要回應(yīng)的核心問(wèn)題是，自然人在具備相應(yīng)醫(yī)療決策能力時(shí)形成的既往醫(yī)療意思，如何在其后能力發(fā)生斷裂的情形中，仍能被法規(guī)范認(rèn)可并據(jù)以作為醫(yī)療決策的優(yōu)先依據(jù)。由此，生前預(yù)囑可被理解為意思自治在時(shí)間維度上的延伸機(jī)制，并據(jù)此檢視其納入《民法典》的正當(dāng)性基礎(chǔ)。通過(guò)對(duì)相關(guān)概念的區(qū)分與限定，生前預(yù)囑得以被明確為經(jīng)法規(guī)范認(rèn)可的事前醫(yī)療決定，從而具備由《民法典》加以承載的制度條件。在體系層面，將生前預(yù)囑置于能力保護(hù)與監(jiān)護(hù)規(guī)則框架之內(nèi)，有助于在替代決策結(jié)構(gòu)中確立既往意思的優(yōu)先地位。在規(guī)則層面，通過(guò)對(duì)主體資格、意思表示真實(shí)性保障以及撤回與變更機(jī)制的設(shè)計(jì)，生前預(yù)囑得以在制度運(yùn)行中對(duì)替代決策權(quán)力形成可操作的約束，并保障意思自治在能力斷裂情形下的持續(xù)實(shí)現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：生前預(yù)囑；意思自治；生命尊嚴(yán)；尊嚴(yán)死；人格尊嚴(yán)

目次 引言 一、生前預(yù)囑納入《民法典》的理論基礎(chǔ) 二、生前預(yù)囑納入《民法典》的體系歸屬 三、生前預(yù)囑的規(guī)則展開(kāi) 結(jié)論

引言

隨著醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展以及人口老齡化程度的加深，臨終醫(yī)療決策問(wèn)題在實(shí)踐中愈發(fā)頻繁地出現(xiàn)。對(duì)于陷入重度疾病或不可逆轉(zhuǎn)醫(yī)療狀態(tài)的患者而言，是否繼續(xù)接受侵入性治療、如何處理維持生命措施，往往使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與家屬陷入現(xiàn)實(shí)的決策困境。在此過(guò)程中，患者因病情發(fā)展逐漸難以表達(dá)甚至喪失意思表達(dá)能力，臨終醫(yī)療決策往往轉(zhuǎn)由他人代為作出。

圍繞這一情形，近年來(lái)國(guó)內(nèi)逐步出現(xiàn)了以“生前預(yù)囑”“預(yù)立醫(yī)療指示”等為名的實(shí)踐嘗試，部分地方性規(guī)范亦開(kāi)始對(duì)生前預(yù)囑作出立法探索。然而，從整體上看，我國(guó)現(xiàn)行法律體系尚未就生前預(yù)囑作出系統(tǒng)規(guī)定，學(xué)界對(duì)其法律性質(zhì)、權(quán)利基礎(chǔ)以及制度定位亦存在明顯分歧。一種觀點(diǎn)傾向于以生命權(quán)或人格尊嚴(yán)為論證基礎(chǔ)，主張肯認(rèn)生前預(yù)囑的法律地位；另一種觀點(diǎn)則擔(dān)憂相關(guān)制度可能被引向“尊嚴(yán)死”或“變相加速死亡”的方向，從而對(duì)其入法持謹(jǐn)慎甚至否定態(tài)度。

上述爭(zhēng)議在相當(dāng)程度上源于對(duì)生前預(yù)囑問(wèn)題性質(zhì)的不同理解。若僅從生命價(jià)值評(píng)價(jià)或倫理選擇的角度切入，相關(guān)討論容易陷入價(jià)值沖突的僵局，難以形成穩(wěn)定的制度結(jié)論。相比之下，從民法角度重新審視生前預(yù)囑問(wèn)題，將其置于意思表示與能力制度的整體框架之中，或許更有助于厘清其制度結(jié)構(gòu)及意思自治邊界。基于此，有必要對(duì)生前預(yù)囑納入《民法典》的理論基礎(chǔ)。體系歸屬與規(guī)則展開(kāi)進(jìn)行系統(tǒng)檢視。

一

生前預(yù)囑納入《民法典》的理論基礎(chǔ)

臨終醫(yī)療決策中真正需要民法回應(yīng)的，并非生命價(jià)值的評(píng)價(jià)或政策取向的選擇，而是自然人在具備相應(yīng)能力時(shí)形成的既往醫(yī)療意思，如何在其后能力可能斷裂的情形中，仍能被法規(guī)范認(rèn)可并據(jù)以作為醫(yī)療決策的優(yōu)先依據(jù)。若未從民法角度澄清既往意思在能力斷裂情形中的法律處理方式，生前預(yù)囑容易被誤讀為關(guān)于死亡方式的價(jià)值主張，進(jìn)而將討論推入死亡權(quán)或“加速死亡”的爭(zhēng)議場(chǎng)域，使制度構(gòu)造難以在民事法律秩序中獲得穩(wěn)定定位。將討論焦點(diǎn)轉(zhuǎn)向意思表示在時(shí)間維度上的延續(xù)，有助于把問(wèn)題界定為既往意思的識(shí)別、驗(yàn)證與貫徹，以及替代決策權(quán)力的法律約束。由此，民法得以在能力斷裂情形中，通過(guò)承認(rèn)并承接既往意思，展開(kāi)對(duì)人格利益與意思自治的制度性保護(hù)。

（一）臨終醫(yī)療決策中的能力斷裂與意思自治困境

在臨終醫(yī)療情境中，患者的身體狀況與精神狀態(tài)往往呈現(xiàn)持續(xù)惡化趨勢(shì)。隨著疾病進(jìn)程發(fā)展，患者可能逐步喪失理解醫(yī)療信息、權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)后果、形成穩(wěn)定決定以及表達(dá)真實(shí)意愿的能力。在此過(guò)程中，原本應(yīng)由患者自主作出的醫(yī)療決定不得不轉(zhuǎn)由家屬、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他主體代為完成。能力斷裂不僅是事實(shí)狀態(tài)的變化，更直接影響意思自治在醫(yī)療決策中的實(shí)現(xiàn)條件。一旦判斷與表達(dá)能力減損，原本以“本人同意”為核心的醫(yī)療干預(yù)合法性基礎(chǔ)，容易被替代性判斷所接管。

這種能力斷裂所帶來(lái)的直接后果，是當(dāng)事人意思自治在時(shí)間維度上的中斷。即便患者在具備相應(yīng)能力時(shí)曾對(duì)自身醫(yī)療安排形成明確態(tài)度，但在缺乏制度承載與程序化驗(yàn)證的情況下，既往意思在其后往往難以得到確認(rèn)與貫徹。實(shí)踐中，替代決策主體在作出判斷時(shí)不可避免地引入自身價(jià)值取向與風(fēng)險(xiǎn)考量，并在制度不明確時(shí)形成多中心替代決策結(jié)構(gòu)。其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于專業(yè)判斷與風(fēng)險(xiǎn)控制傾向于采取維持生命的保守方案；近親屬在情感責(zé)任、社會(huì)倫理壓力與潛在責(zé)任追究擔(dān)憂之下難以作出拒絕治療的決定；監(jiān)護(hù)人雖負(fù)有保護(hù)職責(zé)，但缺乏明確的“意思優(yōu)先”規(guī)則與可操作的判斷框架，容易在“最佳利益”與“推定意思”之間搖擺。多主體共同參與決策并不會(huì)自動(dòng)提升正當(dāng)性，反而可能因權(quán)責(zé)不明而形成對(duì)最小風(fēng)險(xiǎn)選擇的路徑依賴，即一切以維持生命為默認(rèn)選項(xiàng)，將拒絕治療視為高風(fēng)險(xiǎn)決定，從而在客觀上弱化甚至消解患者既往意思作為醫(yī)療決策優(yōu)先依據(jù)的地位。

由此產(chǎn)生的沖突，關(guān)鍵并不在于是否應(yīng)當(dāng)維持生命或如何評(píng)價(jià)生命價(jià)值，而在于當(dāng)事人在具備相應(yīng)能力時(shí)形成的意思，能否在其后能力受限甚至喪失的情形中持續(xù)獲得尊重與貫徹。若無(wú)法從民事法律層面對(duì)這一問(wèn)題作出回應(yīng)，臨終醫(yī)療決策將不可避免地落入由他人替代判斷的軌道，進(jìn)而削弱意思自治在民事法律秩序中的穩(wěn)定性。其一，意思自治從規(guī)范理由退化為參考因素，既往意思只能作為道德勸說(shuō)或情感依據(jù)，而難以被法規(guī)范承認(rèn)為醫(yī)療決策的優(yōu)先依據(jù)；其二，醫(yī)療干預(yù)的正當(dāng)性基礎(chǔ)發(fā)生偏移，從“本人同意”轉(zhuǎn)向“他人同意”和“機(jī)構(gòu)判斷”，導(dǎo)致患者人格利益保護(hù)的中心位置被動(dòng)移位；其三，責(zé)任結(jié)構(gòu)趨于保守化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與家屬為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，傾向于做出爭(zhēng)議更小的決定，而不愿承擔(dān)貫徹患者拒絕治療意愿的責(zé)任后果。這些結(jié)構(gòu)性因素疊加，使當(dāng)事人一旦喪失意思表達(dá)能力，其醫(yī)療決策往往被替代決策結(jié)構(gòu)主導(dǎo)，從而使真實(shí)意愿被邊緣化。

因此，有必要將相關(guān)討論從倫理評(píng)價(jià)或政策選擇中抽離出來(lái)，將其作為一項(xiàng)關(guān)于既往意思如何被民法承認(rèn)與承接的問(wèn)題加以分析，其核心任務(wù)在于確保醫(yī)療決策的決定權(quán)仍歸屬于患者本人。在臨終醫(yī)療決策中，真正需要制度化解決的，是能力斷裂與意思連續(xù)之間的張力，即如何讓當(dāng)事人在能力尚存時(shí)形成的意思，能夠在能力喪失之后仍作為判斷與行動(dòng)的首要依據(jù)。

（二）生前預(yù)囑作為當(dāng)事人事前醫(yī)療安排的法律性質(zhì)

圍繞能力斷裂后的醫(yī)療決策，最常見(jiàn)的誤入路徑即是將問(wèn)題直接價(jià)值化、權(quán)利化。生前預(yù)囑在討論中常被與“尊嚴(yán)死”“死亡權(quán)”等概念相聯(lián)系，但這種理解并不足以準(zhǔn)確揭示其法律性質(zhì)。生前預(yù)囑圍繞特定醫(yī)療措施的接受或拒絕作出的事前安排，并不以確認(rèn)自然人對(duì)死亡方式或死亡時(shí)點(diǎn)的處分權(quán)為制度目的。其討論重心指向意思表示在時(shí)間維度上的延續(xù)，即既往意思如何在能力斷裂后被識(shí)別、驗(yàn)證并貫徹。將生前預(yù)囑直接等同于死亡權(quán)，容易將制度討論推向是否承認(rèn)自我處置生命的價(jià)值爭(zhēng)辯，遮蔽了民法處理該類意思表示時(shí)所關(guān)注的關(guān)鍵要素，即意思表示的成立、解釋、證明與執(zhí)行。

生前預(yù)囑所調(diào)整的是自然人在具備相應(yīng)判斷能力時(shí)，對(duì)未來(lái)可能發(fā)生的醫(yī)療行為所作出的意思表示。該意思表示本身并不以結(jié)束生命為目的，而是針對(duì)醫(yī)療行為的介入方式及其限度作出選擇。正因如此，生前預(yù)囑與“加速死亡”的制度議題存在明確區(qū)分。前者以醫(yī)療干預(yù)的同意與拒絕為內(nèi)容，核心在于是否接受特定治療；后者則以死亡結(jié)果或死亡時(shí)點(diǎn)為目的或效果，涉及對(duì)生命終結(jié)方式的直接安排。將兩者混同，不僅會(huì)擴(kuò)大生前預(yù)囑的制度射程，也會(huì)引發(fā)不必要的倫理爭(zhēng)議與刑法風(fēng)險(xiǎn)。

將生前預(yù)囑還原為意思表示問(wèn)題，有助于澄清其規(guī)范邊界。生前預(yù)囑的制度對(duì)象是既往意思如何在能力斷裂后繼續(xù)約束醫(yī)療干預(yù)措施，而非另行創(chuàng)設(shè)新的實(shí)體性權(quán)利。在這一框架下，生前預(yù)囑作為當(dāng)事人基于意思自治作出的事前醫(yī)療安排，在法律上呈現(xiàn)出典型的私法調(diào)整特征，一方面，以當(dāng)事人意思自治為基礎(chǔ)，通過(guò)意思表示實(shí)現(xiàn)對(duì)重大人格利益的自我安排；另一方面，借助形式、程序與證明規(guī)則，將高度個(gè)人化、情境化的意愿轉(zhuǎn)化為可被第三人識(shí)別并可執(zhí)行的規(guī)范指令。生前預(yù)囑應(yīng)被理解為對(duì)醫(yī)療行為合法性基礎(chǔ)的前置安排，即在能力喪失之后，醫(yī)療干預(yù)仍以可驗(yàn)證的本人意愿為首要依據(jù)。

進(jìn)一步看，生前預(yù)囑作為意思表示制度的特殊性，在于其效力發(fā)生的遲延性與適用的不確定性。與一般合同或單方法律行為不同，生前預(yù)囑往往在訂立時(shí)并不立即發(fā)生效力，而是等待未來(lái)特定醫(yī)療情境出現(xiàn)；同時(shí)，未來(lái)情境具有高度不確定性，既往意思與現(xiàn)實(shí)情況之間是否適配，需要通過(guò)解釋與適用規(guī)則加以判斷。因此，圍繞生前預(yù)囑的法律構(gòu)造，應(yīng)當(dāng)突破原則宣示的抽象性，進(jìn)而從制度化層面具體落實(shí)意思自治在臨終醫(yī)療決策情境中的可驗(yàn)證與可適用。意思自治在臨終醫(yī)療決策場(chǎng)景中出現(xiàn)的諸多問(wèn)題恰恰證明了生前預(yù)囑為民法制度問(wèn)題，其要求在意思表示規(guī)則、能力規(guī)則與人格利益保護(hù)之間形成穩(wěn)定的制度連接，并將討論控制在可操作的規(guī)范結(jié)構(gòu)之內(nèi)。

基于此，生前預(yù)囑討論的方向也應(yīng)相應(yīng)收束，其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)明確為是否保障本人意思優(yōu)先，而非是否鼓勵(lì)拒絕治療；其制度目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是在能力斷裂情形中維持醫(yī)療決策合法性基礎(chǔ)的一致性，而非提供善終方案。這一定位為后續(xù)制度構(gòu)造提供了清晰起點(diǎn)，只有先將生前預(yù)囑確立為意思表示的時(shí)間延續(xù)機(jī)制，后續(xù)關(guān)于主體資格、形式要件、撤回機(jī)制的規(guī)則設(shè)計(jì)才能獲得統(tǒng)一的法理支撐，而不會(huì)在不同價(jià)值敘事之間搖擺。

（三）民法承認(rèn)既往醫(yī)療意思的法理根據(jù)

在私法體系中，意思自治原則通常被理解為自然人基于自身意志形成法律關(guān)系、處分權(quán)利并承擔(dān)義務(wù)的基本自由。無(wú)論是合同訂立、單方法律行為，還是人格利益的自我安排，其規(guī)范正當(dāng)性均以當(dāng)事人意思的自主形成為基礎(chǔ)。然而，這一原則在具體制度運(yùn)行中往往隱含一個(gè)前提假設(shè)，即意思表示與其法律后果在時(shí)間上具有相對(duì)緊密的對(duì)應(yīng)關(guān)系。當(dāng)事人在作出意思表示時(shí)，能夠預(yù)期該意思將在可識(shí)別的時(shí)間內(nèi)發(fā)生效力，并在其意思能力尚存的狀態(tài)下得到實(shí)現(xiàn)。

臨終醫(yī)療決策顯然突破了這一隱含前提。生前預(yù)囑所呈現(xiàn)的是一種高度時(shí)間化的意思自治結(jié)構(gòu)，即自然人在具備充分判斷能力與表達(dá)能力時(shí)，就未來(lái)尚未發(fā)生且情境高度不確定的醫(yī)療行為作出意思表示，而該意思表示的法律效力，往往需要在其后能力受限甚至完全喪失的狀態(tài)下才能實(shí)際展開(kāi)。這種意思形成在前而效力實(shí)現(xiàn)滯后的結(jié)構(gòu)，使傳統(tǒng)以即時(shí)性為特征的意思自治模型面臨張力，一旦將能力喪失作為否定既往意思效力的理由，意思自治在時(shí)間維度上即發(fā)生斷裂，既往形成的真實(shí)意愿無(wú)法對(duì)后續(xù)行為產(chǎn)生約束。

由此，生前預(yù)囑體現(xiàn)為意思自治適用邊界在時(shí)間維度上的拓展。其核心任務(wù)是如何在能力斷裂的情形中維持選擇自由的連續(xù)性，確保既往意思在能力喪失后繼續(xù)具有約束力。將生前預(yù)囑理解為意思自治的時(shí)間延伸，意味著承認(rèn)這樣一種規(guī)范判斷，即自然人在具備相應(yīng)能力時(shí)形成的意思，不應(yīng)僅因其后能力狀態(tài)的變化而當(dāng)然失效；只要該意思形成過(guò)程真實(shí)、內(nèi)容明確且與現(xiàn)實(shí)醫(yī)療情境具有合理對(duì)應(yīng)關(guān)系，其法律上的拘束力應(yīng)當(dāng)優(yōu)先于他人基于價(jià)值判斷或風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所作出的替代決定。

這一判斷意在通過(guò)生前預(yù)囑將能力喪失前后的意思自治加以制度化承接，由此同時(shí)確立替代決策權(quán)力的正當(dāng)邊界，并維系醫(yī)療干預(yù)合法性基礎(chǔ)的規(guī)范連續(xù)性。其一，為限制替代決策權(quán)力提供正當(dāng)性基礎(chǔ)。在能力喪失情形中，替代決策不可避免，但其正當(dāng)性并非來(lái)源于替代者更理性或更有利于患者利益，而在于其是否忠實(shí)貫徹當(dāng)事人既往意思。生前預(yù)囑的制度功能，正在于將替代決策從價(jià)值裁量轉(zhuǎn)化為意思執(zhí)行，使替代者的角色由判斷主體轉(zhuǎn)變?yōu)閳?zhí)行主體，從而防止替代決策權(quán)力的實(shí)質(zhì)性擴(kuò)張。其二，為醫(yī)療干預(yù)的合法性基礎(chǔ)提供連續(xù)性解釋。在能力斷裂前后，醫(yī)療行為的合法性依據(jù)不應(yīng)發(fā)生根本性轉(zhuǎn)移。若在能力尚存時(shí)，醫(yī)療干預(yù)以患者本人同意為基礎(chǔ)，則在能力喪失后，該基礎(chǔ)應(yīng)盡可能由患者既往形成且可驗(yàn)證的意思所承接，而非完全轉(zhuǎn)向他人同意或機(jī)構(gòu)判斷。

將生前預(yù)囑置于意思自治的時(shí)間延伸的法理框架之下，還具有重要的方法論意義。其使得生前預(yù)囑的各項(xiàng)規(guī)則設(shè)計(jì)獲得統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。其中，主體資格規(guī)則在于確保意思形成階段的真實(shí)性與理性基礎(chǔ)；形式要件與見(jiàn)證機(jī)制在于提高既往意思在未來(lái)情境中的可識(shí)別性與可證明性；撤回與變更機(jī)制則在于承認(rèn)意思自治的動(dòng)態(tài)性，防止將生前預(yù)囑固化為僵化的一次性決定。上述規(guī)則均圍繞同一法理目標(biāo)展開(kāi)，即在能力斷裂情形中確保既往意思能夠被持續(xù)承接并發(fā)揮作用。

需要強(qiáng)調(diào)的是，將生前預(yù)囑理解為意思自治的時(shí)間延伸，并非意味著無(wú)條件地絕對(duì)化既往意思。相反，這一理解為合理限縮生前預(yù)囑的效力范圍提供了清晰依據(jù)。既往意思之所以獲得優(yōu)先地位，是因?yàn)槠湫纬捎谀芰∪珷顟B(tài)，并以真實(shí)意思為基礎(chǔ)。一旦現(xiàn)實(shí)醫(yī)療情境與預(yù)囑內(nèi)容之間發(fā)生顯著偏離，或預(yù)囑形成過(guò)程存在嚴(yán)重瑕疵，其拘束力即有理由受到調(diào)整。因此，意思自治的時(shí)間延伸并不排斥解釋與校正，但解釋與校正應(yīng)以尊重既往意思為起點(diǎn)，替代判斷不得被設(shè)定為默認(rèn)路徑。

由此，生前預(yù)囑得以從價(jià)值敏感議題轉(zhuǎn)化為規(guī)范結(jié)構(gòu)問(wèn)題。討論的重心由是否贊成或反對(duì)某種臨終選擇轉(zhuǎn)向如何在民事法律秩序中構(gòu)建一套能夠跨越能力斷裂、穩(wěn)定承載當(dāng)事人真實(shí)意愿的制度機(jī)制。而這正是生前預(yù)囑能夠被納入《民法典》體系并接受教義學(xué)分析的前提。

綜上，生前預(yù)囑問(wèn)題在規(guī)范層面所指向的是意思表示在能力斷裂情形中的持續(xù)效力問(wèn)題。臨終醫(yī)療決策中的核心張力在于既往形成的真實(shí)意思能否在其后獲得制度化承載。通過(guò)將生前預(yù)囑定位為意思自治在時(shí)間維度上的延伸，可以為其法律性質(zhì)、制度邊界與規(guī)則構(gòu)造提供統(tǒng)一的法理根據(jù)。這一定位既避免了將生前預(yù)囑泛化為死亡權(quán)主張的風(fēng)險(xiǎn)，也為后續(xù)圍繞體系歸屬、主體資格、形式要件與撤回機(jī)制的具體制度設(shè)計(jì)奠定了穩(wěn)定前提。由此，制度討論需進(jìn)一步回答該機(jī)制應(yīng)以何種條件納入《民法典》并獲得恰當(dāng)定位。

二

生前預(yù)囑納入《民法典》的體系歸屬

將生前預(yù)囑納入《民法典》并對(duì)其作出制度安排，關(guān)涉私法體系邊界與能力保護(hù)結(jié)構(gòu)的體系判斷。若僅從現(xiàn)實(shí)需求出發(fā)，入典討論容易滑向政策層面的必要性陳述；若缺乏私法體系的定位判斷，生前預(yù)囑亦可能被零散置入特別法或醫(yī)療管理規(guī)則之中，從而削弱其作為意思自治安排的私法性質(zhì)。是否納入《民法典》以及如何入典，關(guān)鍵取決于生前預(yù)囑所要解決的法律問(wèn)題是否屬于《民法典》既有制度的調(diào)整對(duì)象。由于生前預(yù)囑所針對(duì)的是能力斷裂情形中既往意思如何被承接的問(wèn)題，入典討論應(yīng)進(jìn)一步檢視《民法典》是否具備承載這一制度功能的結(jié)構(gòu)條件。在確認(rèn)生前預(yù)囑與《民法典》關(guān)于能力、意思表示及人格利益保護(hù)的制度邏輯相契合時(shí)，其在《民法典》中的體系定位方具備正當(dāng)性。

（一）生前預(yù)囑的概念界定

圍繞“生前預(yù)囑”的討論之所以在理論與實(shí)踐中頻繁出現(xiàn)分歧，根源不在于是否承認(rèn)個(gè)人臨終意愿，而在于不同語(yǔ)境下對(duì)同一術(shù)語(yǔ)所指對(duì)象并不一致。在國(guó)內(nèi)語(yǔ)境中，“生前預(yù)囑”有時(shí)被泛化為涵蓋臨終照護(hù)方式、生命終結(jié)選擇甚至倫理性死亡決定的綜合性概念；而在域外，與之相近的Advance Directive，Living Will等術(shù)語(yǔ)則分別指向不同類型的事前醫(yī)療決定文件。概念對(duì)象的混用將直接影響規(guī)范判斷的方向，一旦將生前預(yù)囑理解為對(duì)生命終結(jié)方式的決定，討論便不可避免地滑向“加速死亡”或協(xié)助自殺的正當(dāng)性問(wèn)題；相反，若將其限定為對(duì)未來(lái)醫(yī)療措施的事前同意或拒絕，其討論重心則轉(zhuǎn)向意思自治在能力可能斷裂情形下如何被制度化承接。由此，對(duì)生前預(yù)囑作出明確而克制的概念界定，構(gòu)成判斷其是否具備入典制度條件的首要環(huán)節(jié)。

就比較法視角而言，Advance Directive通常作為上位概念，指自然人就未來(lái)醫(yī)療決策所作的廣義事前安排，其中既包括以醫(yī)療措施選擇為內(nèi)容的Living Will，也包括對(duì)代理人授權(quán)的醫(yī)療委托安排；Living Will則更為集中地指向當(dāng)事人就特定醫(yī)療措施的接受或拒絕所作出的事前意思表示。與之相比，諸如DNR、POLST等文件，更多體現(xiàn)為醫(yī)療流程工具或臨床決策指引，其規(guī)范功能在于將患者偏好轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行的治療方案，而非表達(dá)具有法律拘束力的意思表示。基于功能差異，將生前預(yù)囑界定為L(zhǎng)iving Will型的事前醫(yī)療決定，更有助于明確其具備由《民法典》加以承載的條件。

進(jìn)而，具有民法意義的生前預(yù)囑應(yīng)當(dāng)以自然人的意思表示為核心，并能夠在法律上被識(shí)別與評(píng)價(jià)。基于此，生前預(yù)囑可被界定為“具有同意能力的自然人，以書面方式就其將來(lái)可能喪失意思表達(dá)能力時(shí)特定醫(yī)療措施的接受或拒絕所作出的事前意思安排”。這一界定之所以能夠構(gòu)成入典的規(guī)范條件，主要在于其同《民法典》的調(diào)整邏輯具有高度的內(nèi)在契合性。其一，制度功能。生前預(yù)囑旨在使當(dāng)事人在具備意思能力時(shí)形成的真實(shí)意思得以在后續(xù)情形中獲得尊重與實(shí)現(xiàn)，而非為第三人提供重新衡量?jī)r(jià)值取向的授權(quán)。其二，規(guī)范邊界。該制度僅涉及醫(yī)療措施的同意或拒絕，并不以加速死亡為目的，從而能夠在民法秩序中與協(xié)助自殺及單純的安寧療護(hù)等加以區(qū)分。其三，體系結(jié)構(gòu)。生前預(yù)囑的適用前提在于意思表達(dá)能力的可能喪失，因而天然指向處理意思能力受限情形的制度框架，為其在《民法典》中通過(guò)監(jiān)護(hù)規(guī)則實(shí)現(xiàn)體系定位提供了必要的結(jié)構(gòu)條件。

通過(guò)對(duì)不同概念的區(qū)分可以發(fā)現(xiàn)，生前預(yù)囑之所以具備被納入《民法典》討論的可能性，取決于其是否作為意思表示能夠被法律識(shí)別、評(píng)價(jià)并在適用時(shí)得到執(zhí)行，而非其名稱或倫理訴求。正是在“既往意思能否在能力斷裂后被制度化承接”這一判斷標(biāo)準(zhǔn)下，生前預(yù)囑才有必要被限定為L(zhǎng)iving Will型的事前醫(yī)療決定；凡無(wú)法承擔(dān)這一功能的安排，均難以滿足入典所要求的制度條件。基于此，上述概念限定構(gòu)成生前預(yù)囑納入《民法典》能力與意思表示制度體系的邏輯前提，使其能夠在既有體系結(jié)構(gòu)中獲得穩(wěn)定的適用規(guī)則與可預(yù)期的法律效果。

（二）生前預(yù)囑的權(quán)利基礎(chǔ)

在討論生前預(yù)囑是否應(yīng)當(dāng)以及如何納入《民法典》時(shí)，無(wú)法回避的問(wèn)題在于生前預(yù)囑究竟以何種權(quán)利為基礎(chǔ)。若其被理解為死亡權(quán)或?qū)ιK結(jié)的處分權(quán)，則無(wú)論在價(jià)值上還是在體系上，均難以與現(xiàn)行民法秩序相協(xié)調(diào)。但若否認(rèn)其權(quán)利基礎(chǔ)，又將使其淪為缺乏規(guī)范約束力的倫理宣示。由此，生前預(yù)囑的入典論證應(yīng)當(dāng)在既有權(quán)利體系內(nèi)部，確立一種排除死亡處分?jǐn)⑹拢軌虍a(chǎn)生規(guī)范拘束力的穩(wěn)定定位。

生前預(yù)囑不創(chuàng)設(shè)獨(dú)立于既有權(quán)利體系之外的權(quán)利類型，其以既有權(quán)利為基礎(chǔ)，通過(guò)意思表示的方式對(duì)其行使方式作出事前安排。生前預(yù)囑的權(quán)利基礎(chǔ)，主要體現(xiàn)為自然人對(duì)自身身體與醫(yī)療干預(yù)所享有的決定權(quán)。這種決定權(quán)指向醫(yī)療干預(yù)是否介入及其介入限度，其核心內(nèi)容在于醫(yī)療同意或拒絕的自由，而不構(gòu)成對(duì)生命本身的處分。由此，生前預(yù)囑與人格權(quán)、身體權(quán)以及派生的醫(yī)療同意權(quán)形成了體系上的內(nèi)在連接。

在醫(yī)療行為的一般結(jié)構(gòu)中，患者的意思表示構(gòu)成醫(yī)療干預(yù)合法性的基礎(chǔ)。當(dāng)患者具備相應(yīng)能力時(shí)，其同意或拒絕直接決定醫(yī)療行為的正當(dāng)性；而在其能力喪失的情形中，法律評(píng)價(jià)的關(guān)鍵不在于重新判斷意思表示是否有效，而在于既往形成的意思能否在能力斷裂后得到承接與落實(shí)。生前預(yù)囑正是通過(guò)事前意思表示的方式，為未來(lái)可能發(fā)生的醫(yī)療決策預(yù)置同意或拒絕，從而使醫(yī)療干預(yù)在能力斷裂前后維持合法性基礎(chǔ)的一致性。從《民法典》的體系結(jié)構(gòu)看，對(duì)醫(yī)療干預(yù)的決定權(quán)可以在既有的意思表示規(guī)則與能力保護(hù)框架中獲得承載。其一，醫(yī)療行為以患者意思表示作為合法性前提，已通過(guò)侵權(quán)責(zé)任編中關(guān)于醫(yī)療損害的規(guī)則得到確認(rèn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息告知義務(wù)與取得同意義務(wù)，均以患者作為醫(yī)療決策主體為前提展開(kāi)。其二，在能力可能發(fā)生斷裂的情形中，決定權(quán)的持續(xù)實(shí)現(xiàn)依賴于對(duì)既往意思的制度化承接。既往意思在形成過(guò)程真實(shí)、內(nèi)容明確，且與具體醫(yī)療情境具有合理對(duì)應(yīng)關(guān)系時(shí)，即構(gòu)成后續(xù)醫(yī)療決策的優(yōu)先依據(jù)，他人參與決策的正當(dāng)性亦被限定為對(duì)既往意思的核實(shí)與執(zhí)行，而非引入替代性的價(jià)值判斷。其三，決定權(quán)的現(xiàn)實(shí)貫徹仍需責(zé)任結(jié)構(gòu)加以保障。監(jiān)護(hù)人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)在明知存在有效生前預(yù)囑的情況下，違反既往意思優(yōu)先原則而作出相反決定的，應(yīng)當(dāng)在其法定職責(zé)或注意義務(wù)的評(píng)價(jià)框架內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的規(guī)范后果。僅在既往意思無(wú)法識(shí)別、難以驗(yàn)證，或無(wú)法與現(xiàn)實(shí)醫(yī)療情境形成合理對(duì)應(yīng)關(guān)系時(shí)，醫(yī)療決策才進(jìn)入解釋與補(bǔ)充判斷的適用層面。通過(guò)上述安排，生前預(yù)囑得以在民法規(guī)范體系中形成既往意思優(yōu)先與責(zé)任約束相銜接的運(yùn)行結(jié)構(gòu)，使醫(yī)療決定權(quán)在能力發(fā)生變化的前后階段保持規(guī)范上的連續(xù)性。

進(jìn)言之，正因?yàn)樯邦A(yù)囑具有明確的權(quán)利基礎(chǔ)，其法律上的拘束效果亦應(yīng)當(dāng)受到相應(yīng)邊界的約束。生前預(yù)囑所能承載的，僅是自然人就具體醫(yī)療措施所作的同意或拒絕安排，而不及于以死亡結(jié)果為目的的處分；凡要求實(shí)施加速死亡行為或明顯違反醫(yī)療規(guī)范的內(nèi)容，均因超出醫(yī)療同意權(quán)的范圍而不具有法律拘束力。與此同時(shí)，生前預(yù)囑的效力亦需在既有法律秩序與醫(yī)療專業(yè)規(guī)范框架內(nèi)運(yùn)行，當(dāng)其內(nèi)容明顯與醫(yī)療專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不相容，或要求實(shí)施法律明確禁止的行為時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕執(zhí)行，但該拒絕并不否定生前預(yù)囑作為事前意思安排的法律意義。進(jìn)一步而言，生前預(yù)囑的適用還以其在具體醫(yī)療情境中的可執(zhí)行性為前提，當(dāng)現(xiàn)實(shí)醫(yī)療狀況與預(yù)囑設(shè)想存在顯著偏離時(shí)，有必要通過(guò)解釋規(guī)則對(duì)其適用范圍加以判斷與校正，以避免機(jī)械適用或一概否定而背離當(dāng)事人的真實(shí)意思。

生前預(yù)囑的邊界設(shè)定與意思自治并非對(duì)立關(guān)系，反而構(gòu)成意思自治在醫(yī)療決策場(chǎng)景中獲得法規(guī)范承認(rèn)的必要條件。意思自治無(wú)法等同于對(duì)任何主觀意愿的無(wú)差別貫徹，其是以真實(shí)意思的可驗(yàn)證性、規(guī)范內(nèi)容的合法性以及制度運(yùn)行中的可執(zhí)行性為前提。由此，將生前預(yù)囑納入既有權(quán)利體系并對(duì)其內(nèi)容與效力作出限定，才能使當(dāng)事人既往意思在能力斷裂后持續(xù)發(fā)揮法律上的拘束作用，避免意思自治滑向任意化或形式化，并最終實(shí)現(xiàn)對(duì)意思自治的制度化保障。

綜上，通過(guò)明確生前預(yù)囑的權(quán)利基礎(chǔ)與規(guī)范邊界，可避免其被誤讀為“生命處分權(quán)”的制度變體，也為其納入《民法典》提供了堅(jiān)實(shí)的私法依據(jù)。在此框架下，生前預(yù)囑得以作為意思表示制度嵌入能力保護(hù)體系，而其關(guān)鍵在于應(yīng)當(dāng)以何種體系位置承接并落實(shí)既往意思的優(yōu)先性。

（三）生前預(yù)囑的體系定位

在確認(rèn)生前預(yù)囑具有明確的私法權(quán)利基礎(chǔ)并存在必要的法律邊界之后，進(jìn)一步的問(wèn)題在于其應(yīng)當(dāng)如何在《民法典》的體系中獲得定位。體系定位決定生前預(yù)囑能否穩(wěn)定運(yùn)行，亦決定其在實(shí)踐中是否會(huì)被架空。若體系位置與其所回應(yīng)的規(guī)范風(fēng)險(xiǎn)不相匹配，即便規(guī)則設(shè)計(jì)再為精細(xì)，也可能在適用中被既有制度邏輯所吞沒(méi)。

生前預(yù)囑所要解決的核心問(wèn)題，是在自然人能力受限或喪失的情形中，如何確定醫(yī)療決策的正當(dāng)性基礎(chǔ)。由此，生前預(yù)囑的適用場(chǎng)景同《民法典》中關(guān)于監(jiān)護(hù)與能力保護(hù)制度的調(diào)整對(duì)象在結(jié)構(gòu)上高度重合。監(jiān)護(hù)制度所面對(duì)的正是自然人因年齡、精神狀況或其他原因而無(wú)法自主處理事務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)情境，其基本任務(wù)在于通過(guò)替代或輔助機(jī)制，維護(hù)被監(jiān)護(hù)人的利益。倘若將生前預(yù)囑置于監(jiān)護(hù)規(guī)則體系之外，例如作為一項(xiàng)獨(dú)立的特別制度，反而將引發(fā)規(guī)范結(jié)構(gòu)上的張力。一方面，生前預(yù)囑以能力受限為適用前提，卻脫離了能力保護(hù)制度的體系安排；另一方面，監(jiān)護(hù)人在醫(yī)療決策中的角色亦難以通過(guò)生前預(yù)囑規(guī)則獲得清晰定位，既往意思與替代決策之間的優(yōu)先順序因此處于不確定狀態(tài)。在此體系定位不明的情形下，生前預(yù)囑在具體適用中往往只能被作為決策參考，而難以在法律上對(duì)相關(guān)決策主體形成可執(zhí)行的拘束效果。

基于前述規(guī)范結(jié)構(gòu)上的張力，將生前預(yù)囑納入監(jiān)護(hù)規(guī)則體系，實(shí)質(zhì)上是對(duì)替代決策運(yùn)行邏輯的重新安排。傳統(tǒng)監(jiān)護(hù)模式中，替代決策通常被理解為在本人意思無(wú)法表達(dá)時(shí)，由他人基于“最佳利益”或“合理判斷”作出的決定。而在引入生前預(yù)囑的情形下，這一決策重心隨之由價(jià)值判斷逐步轉(zhuǎn)向?qū)韧馑嫉某薪优c貫徹。替代決策的正當(dāng)性，不再僅僅來(lái)源于替代者的判斷能力或善意，而應(yīng)當(dāng)以是否忠實(shí)貫徹被監(jiān)護(hù)人既往形成的真實(shí)意思為核心標(biāo)準(zhǔn)。在生前預(yù)囑框架下，監(jiān)護(hù)人的角色定位應(yīng)從重新決策轉(zhuǎn)向核實(shí)并執(zhí)行既往決定。

這一轉(zhuǎn)變使監(jiān)護(hù)制度的規(guī)范目標(biāo)得以具體化，即以維護(hù)被監(jiān)護(hù)人的人格利益與意思自治為中心，而非以替代者價(jià)值判斷最大化為導(dǎo)向。既然生前預(yù)囑所體現(xiàn)的，正是被監(jiān)護(hù)人在能力健全時(shí)形成的自主決定，那么將其置于監(jiān)護(hù)體系之中，并賦予其優(yōu)先效力，反而更符合監(jiān)護(hù)制度的內(nèi)在邏輯。在這一結(jié)構(gòu)下，監(jiān)護(hù)規(guī)則不再是意思自治的終止點(diǎn)，而成為意思自治得以在時(shí)間維度上延伸的制度通道。

就體系協(xié)調(diào)而言，將生前預(yù)囑納入監(jiān)護(hù)規(guī)則體系，有助于在統(tǒng)一規(guī)范框架內(nèi)明確既往意思與替代決策之間的優(yōu)先順序，避免監(jiān)護(hù)規(guī)則所要求的"保護(hù)利益"與既往意思之間發(fā)生位階不明的沖突。相較于將生前預(yù)囑置于監(jiān)護(hù)制度之外，在監(jiān)護(hù)體系內(nèi)部確立"既往意思優(yōu)先"的原則，更有利于為監(jiān)護(hù)人履職提供穩(wěn)定且可遵循的判斷基準(zhǔn)，并為司法審查形成一致的合法性評(píng)價(jià)框架。在此結(jié)構(gòu)下，監(jiān)護(hù)職責(zé)首先體現(xiàn)為對(duì)既往意思的識(shí)別、核實(shí)與執(zhí)行；僅在既往意思難以確認(rèn)、難以驗(yàn)證，或無(wú)法與具體醫(yī)療情境形成合理對(duì)應(yīng)關(guān)系時(shí)，監(jiān)護(hù)判斷才進(jìn)入補(bǔ)充適用階段。由此，監(jiān)護(hù)判斷在結(jié)構(gòu)上呈現(xiàn)出分層展開(kāi)的運(yùn)行方式，即以既往意思的承接為起點(diǎn)，以解釋與補(bǔ)充判斷為例外，從而在同一制度框架內(nèi)實(shí)現(xiàn)能力保護(hù)與意思自治延伸的協(xié)調(diào)。

這一體系定位的法理取向，在比較法中亦獲得印證。以德國(guó)法為例，生前預(yù)囑制度自確立之初，即被置于處理能力受限情形的規(guī)范框架之內(nèi)，其核心并不在于賦予患者一項(xiàng)獨(dú)立于監(jiān)護(hù)制度之外的醫(yī)療處分權(quán)，而在于通過(guò)立法明確，當(dāng)患者在能力健全時(shí)已就醫(yī)療措施作出明確意思表示，后續(xù)決策應(yīng)當(dāng)以該意思為首要依據(jù)。監(jiān)護(hù)人或受委托人所承擔(dān)的，不是自由裁量的決策權(quán)，而是對(duì)既往意思的核實(shí)與執(zhí)行責(zé)任。而且，德國(guó)在2023年的監(jiān)護(hù)法改革中進(jìn)一步強(qiáng)化了患者既往意思的優(yōu)先地位，并相應(yīng)壓縮替代判斷空間。在監(jiān)護(hù)法改革中，生前預(yù)囑規(guī)則的條文序號(hào)由《德國(guó)民法典》原第1901a條改為第1827條，規(guī)則內(nèi)容未發(fā)生變化，但條文標(biāo)題由“生前預(yù)囑”改為“生前預(yù)囑；治療意愿或被監(jiān)護(hù)人的推定意愿”，著意強(qiáng)調(diào)了患者意思的優(yōu)先地位。可見(jiàn)，在成熟的私法體系中，生前預(yù)囑并不被視為對(duì)監(jiān)護(hù)制度的挑戰(zhàn)，而是被理解為完善監(jiān)護(hù)制度、限制替代決策權(quán)力的重要機(jī)制。

需要強(qiáng)調(diào)的是，將生前預(yù)囑定位于監(jiān)護(hù)規(guī)則體系，并不意味著否認(rèn)監(jiān)護(hù)人在具體情境中的判斷功能。由于醫(yī)療情境具有高度復(fù)雜性，生前預(yù)囑難以覆蓋所有細(xì)節(jié)，監(jiān)護(hù)人在核實(shí)預(yù)囑適用性、判斷現(xiàn)實(shí)醫(yī)療狀況與預(yù)囑內(nèi)容是否匹配時(shí)，仍然需要發(fā)揮一定的主觀能動(dòng)性。然而，這種主觀判斷應(yīng)當(dāng)被限定在“是否符合既往意思”的范圍之內(nèi)，而不應(yīng)演變?yōu)榛谔娲鷥r(jià)值判斷的重新決策。正是在此限度內(nèi)，監(jiān)護(hù)判斷與生前預(yù)囑之間才能形成互補(bǔ)而非沖突的關(guān)系。

綜上，將生前預(yù)囑納入《民法典》的監(jiān)護(hù)與能力保護(hù)體系，是由其所回應(yīng)的能力斷裂情形與既往意思承接需求所導(dǎo)出的制度選擇。在這一體系定位之下，生前預(yù)囑得以在能力斷裂情形中獲得穩(wěn)定的適用規(guī)則與可執(zhí)行的法律效果，從而持續(xù)承接當(dāng)事人既往意思，避免其在替代決策結(jié)構(gòu)中被邊緣化或?qū)嵸|(zhì)性架空。

三

生前預(yù)囑的規(guī)則展開(kāi)

在生前預(yù)囑所要處理的法律問(wèn)題及其在《民法典》中的體系定位得以明確之后，相關(guān)論證自然轉(zhuǎn)向規(guī)則層面的構(gòu)造問(wèn)題。若僅停留于對(duì)既往意思優(yōu)先性的原則性確認(rèn)，而缺乏相應(yīng)的操作性規(guī)則設(shè)計(jì)，生前預(yù)囑作為意思自治時(shí)間延伸機(jī)制的功能，仍可能在能力受限甚至喪失的具體情境中落空。在既往意思的優(yōu)先性已獲確認(rèn)的前提下，論證重心隨之轉(zhuǎn)向規(guī)則層面的實(shí)現(xiàn)問(wèn)題，即如何通過(guò)具體制度安排，使該意思在能力受限甚至喪失的情境中得以真實(shí)識(shí)別、有效驗(yàn)證，并在替代決策過(guò)程中形成可執(zhí)行的法律拘束效果。相應(yīng)地，規(guī)則構(gòu)造的任務(wù)并非重復(fù)既有的價(jià)值判斷，而在于為既往意思的貫徹提供可操作、可適用的制度結(jié)構(gòu)。

（一）主體資格：醫(yī)療決策能力在事前醫(yī)療安排中的適用

生前預(yù)囑作為一項(xiàng)針對(duì)未來(lái)醫(yī)療情境的事前安排，其成立以立預(yù)囑人在訂立時(shí)具備相應(yīng)的醫(yī)療決策能力為前提。與一般民事法律行為不同，生前預(yù)囑并非圍繞財(cái)產(chǎn)處分或交易行為展開(kāi)，而是直接指向特定醫(yī)療措施的接受或拒絕，因此，其主體資格判斷不宜簡(jiǎn)單套用完全民事行為能力的標(biāo)準(zhǔn)，而有必要結(jié)合醫(yī)療決策的具體屬性加以限定。

相應(yīng)地，醫(yī)療決策能力的判斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)圍繞立預(yù)囑人對(duì)相關(guān)醫(yī)療信息的理解與權(quán)衡能力展開(kāi)，即其是否能夠理解所涉醫(yī)療信息，合理預(yù)期不同選擇可能帶來(lái)的后果，并據(jù)此作出相對(duì)穩(wěn)定的決定。為使上述判斷標(biāo)準(zhǔn)獲得制度化承載，比較法上亦普遍通過(guò)立法方式對(duì)立預(yù)囑人的醫(yī)療決策能力予以限定，并據(jù)此配置相應(yīng)的認(rèn)定與證明機(jī)制。在大陸法系，《德國(guó)民法典》第1827條第1款規(guī)定，“有同意能力”的成年人可以訂立生前預(yù)囑。此處的同意能力區(qū)別于民事行為能力，是一種關(guān)于醫(yī)療決策的自然能力，要求患者能夠理解治療的性質(zhì)、意義、后果和風(fēng)險(xiǎn)，并形成相應(yīng)的意志。在英美法系，根據(jù)英國(guó)《意思能力法》（2005）第24條第1款，年滿18歲且具有“意思能力”的人有權(quán)做出拒絕治療的預(yù)先決定。根據(jù)同法第2條和第3條，如果一個(gè)人能夠理解并保留與醫(yī)療決策相關(guān)的信息，在做出醫(yī)療決策時(shí)能夠使用相關(guān)信息，并且能夠以任意方式傳達(dá)其決定，則應(yīng)當(dāng)被視為具有意思能力。美國(guó)《統(tǒng)一醫(yī)療保健決策法》序言指出，有“能力”的個(gè)人有權(quán)在任何情況下決定其自身保健的所有方面。其中，“能力”是指，個(gè)人理解擬議的醫(yī)療保健的重大利益、風(fēng)險(xiǎn)和替代方案，并做出和溝通醫(yī)療保健決策的能力。可以發(fā)現(xiàn)，上述規(guī)范雖在表述上各有差異，但其對(duì)醫(yī)療決策能力的判斷均圍繞若干共同要素展開(kāi)，即立預(yù)囑人對(duì)自身健康狀況的基本認(rèn)知、對(duì)所涉及醫(yī)療措施之性質(zhì)與風(fēng)險(xiǎn)的理解程度，以及其決策是否能夠反映相對(duì)一致的價(jià)值取向。基于這一共通判斷框架，只要立預(yù)囑人在訂立生前預(yù)囑時(shí)具備相應(yīng)的醫(yī)療決策能力，便不宜僅以其未達(dá)到完全民事行為能力標(biāo)準(zhǔn)為由，否定其預(yù)囑在法律上的效力。

需要指出的是，將醫(yī)療決策能力確立為生前預(yù)囑的主體資格標(biāo)準(zhǔn)，屬于在特定制度語(yǔ)境下對(duì)能力判斷維度的功能性配置，而非對(duì)民法上行為能力制度的一般性松動(dòng)。生前預(yù)囑并不涉及一般民事交往中對(duì)行為后果的全面承擔(dān)，其制度目標(biāo)在于確保特定醫(yī)療決定真實(shí)反映立預(yù)囑人在具備判斷能力時(shí)形成的既往意思。基于該制度目標(biāo)，能力判斷的重心有必要從一般意義上的行為能力，轉(zhuǎn)向是否具備就相關(guān)醫(yī)療事項(xiàng)作出理解與權(quán)衡的能力。由此，醫(yī)療決策能力已足以支撐既往意思在法律上獲得相應(yīng)的效力。

（二）意思表示真實(shí)性的保障規(guī)則

若既往意思要在能力斷裂后持續(xù)發(fā)生法律效力，制度應(yīng)當(dāng)回答如何確保該意思確系當(dāng)事人在具備相應(yīng)認(rèn)知與自由狀態(tài)下形成，并能夠在事后被可靠識(shí)別與驗(yàn)證。這既是對(duì)立預(yù)囑人意思自治的限制，也是對(duì)其意思自治的保護(hù)。欲確保立預(yù)囑人意思表示的真實(shí)性，前提是立預(yù)囑人對(duì)生前預(yù)囑具有正確的認(rèn)知，因此需要知情同意規(guī)則；核心是確保立預(yù)囑人自由表達(dá)內(nèi)心真意，因此需要嚴(yán)格的形式強(qiáng)制規(guī)則。

1.立預(yù)囑人的知情同意

生前預(yù)囑作為一項(xiàng)事前意思表示，其真實(shí)性首先取決于立預(yù)囑人在作出決定時(shí)是否處于充分知情的狀態(tài)。由于生前預(yù)囑所針對(duì)的醫(yī)療情境具有高度專業(yè)性與不確定性，僅立預(yù)囑人在充分了解相關(guān)信息的基礎(chǔ)上作出的意思表示，方能在事后被賦予持續(xù)的法律效力。

在訂立生前預(yù)囑時(shí)，立預(yù)囑人應(yīng)當(dāng)對(duì)其所可能涉及的疾病狀態(tài)、擬采取或拒絕的醫(yī)療措施及其主要風(fēng)險(xiǎn)、替代方案以及可能產(chǎn)生的后果具有基本認(rèn)識(shí)。此種關(guān)于意思表示“明確性”的要求，在德國(guó)法上已形成較為成熟的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)相關(guān)判例與制度運(yùn)作，立預(yù)囑人應(yīng)當(dāng)能夠針對(duì)特定的疾病情形與具體醫(yī)療措施，作出明確的同意或拒絕，若僅以概括性方式表示在某些模糊情形下放棄治療，通常不足以構(gòu)成有效的意思表示內(nèi)容。但是，不宜將這一明確性要求異化為對(duì)預(yù)囑內(nèi)容作機(jī)械化理解。就其規(guī)范目的而言，只需確保患者對(duì)疾病類型、醫(yī)療措施的基本性質(zhì)以及同意或拒絕可能帶來(lái)的后果具有明確認(rèn)知，使其能夠就決策對(duì)象形成理性判斷即可，而無(wú)須要求其認(rèn)知水平達(dá)到醫(yī)學(xué)上的完全精確。

在將上述判斷標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)于我國(guó)法的制度語(yǔ)境中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)《民法典》第1219條承擔(dān)相應(yīng)的信息提供義務(wù)，其內(nèi)容與范圍應(yīng)當(dāng)與生前預(yù)囑所涉及的具體醫(yī)療事項(xiàng)相適應(yīng)。若立預(yù)囑人在明顯缺乏必要醫(yī)療信息的情況下作出生前預(yù)囑，且該信息缺失足以影響其決策判斷，則該預(yù)囑在事后適用時(shí)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合具體情形對(duì)其效力加以審慎評(píng)估。通過(guò)知情同意機(jī)制對(duì)生前預(yù)囑真實(shí)性進(jìn)行把關(guān)，有助于減少事后圍繞預(yù)囑內(nèi)容產(chǎn)生的爭(zhēng)議。

2.立預(yù)囑人意思表示的形式要件

鑒于生前預(yù)囑適用于立預(yù)囑人將來(lái)可能喪失意思表達(dá)能力的情形，事后往往難以再由當(dāng)事人本人對(duì)其真實(shí)意思加以確認(rèn)，形式要件因此在該制度中具有尤為重要的制度意義。由此，形式要件的制度重點(diǎn)在于通過(guò)相對(duì)客觀、可識(shí)別的形式安排，保障立預(yù)囑人意思在事后得以驗(yàn)證并實(shí)際執(zhí)行。基于上述制度功能考量，對(duì)形式要件的討論主要限縮于生前預(yù)囑的形式載體及外部見(jiàn)證安排，而不對(duì)形式要件的其他一般問(wèn)題作展開(kāi)論述。

基于形式要件所承擔(dān)的可驗(yàn)證與可執(zhí)行功能，生前預(yù)囑原則上應(yīng)當(dāng)采用書面或錄音錄像等固定載體。首先，固定載體有助于明確預(yù)囑的具體內(nèi)容，減少事后解釋上的不確定性，并為監(jiān)護(hù)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及司法機(jī)關(guān)判斷預(yù)囑真實(shí)性提供相對(duì)客觀的依據(jù)。其次，生前預(yù)囑直接涉及人格利益與生命健康等高度重要的法益，其形式要求有必要排除存在顯著模糊性與證明困難的表達(dá)方式。因而，缺乏固定載體、難以核驗(yàn)的口頭形式不宜被納入制度范圍。在制度類型化層面，上述形式選擇亦得到比較法與我國(guó)地方立法經(jīng)驗(yàn)的支持。《德國(guó)民法典》第1827條第1款要求生前預(yù)囑應(yīng)當(dāng)采用書面形式，并通過(guò)第126條第3款、第4款承認(rèn)電子方式或公證文書作為替代形式存在的正當(dāng)性；英國(guó)《意思能力法》（2005）第25條第6款第1項(xiàng)要求預(yù)先決定應(yīng)當(dāng)是“書面”的；我國(guó)地方立法同樣沿循這一思路，例如《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》第78條第3項(xiàng)也規(guī)定生前預(yù)囑采用“書面或者錄音錄像的方式”。

在采用書面等固定載體形式之外，引入適度的見(jiàn)證機(jī)制，有助于進(jìn)一步確認(rèn)生前預(yù)囑作出時(shí)立預(yù)囑人的能力狀態(tài)與意思表示過(guò)程。就形式可靠性而言，代書、打印以及錄音錄像等方式均難以單憑載體本身充分排除非本人作成的可能性，其真實(shí)性判斷不可避免地依賴于外部證明機(jī)制，見(jiàn)證人因而構(gòu)成不可或缺的制度要素。值得注意的是，即便在通常被認(rèn)為最具真實(shí)性的自書形式中，也難以完全消解事后偽造或脅迫形成的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于生前預(yù)囑一經(jīng)進(jìn)入執(zhí)行階段即難以通過(guò)事后救濟(jì)予以糾正，其制度運(yùn)行對(duì)意思真實(shí)性的要求顯著高于一般民事法律行為。因此，即使采取自書形式，仍有必要引入見(jiàn)證機(jī)制，通過(guò)程序性保障強(qiáng)化意思形成過(guò)程的可核驗(yàn)性，從而避免生前預(yù)囑因真實(shí)性瑕疵而在執(zhí)行階段產(chǎn)生不可逆的法律后果。就比較法意義而言，域外立法亦普遍通過(guò)引入見(jiàn)證或?qū)I(yè)參與機(jī)制，以強(qiáng)化生前預(yù)囑形成過(guò)程的真實(shí)性與可核驗(yàn)性。例如，英國(guó)《意思能力法》（2005）第25條第6款第3項(xiàng)規(guī)定，預(yù)先決定應(yīng)當(dāng)在見(jiàn)證人在場(chǎng)的情況下簽名或確認(rèn)；美國(guó)《華盛頓州修訂法典》第70.122.030條規(guī)定，停止或撤銷維持生命治療的指示應(yīng)當(dāng)在見(jiàn)證人或者其他法律授權(quán)的個(gè)人面前進(jìn)行確認(rèn)；《奧地利生前預(yù)囑法》第6條第1款規(guī)定，訂立生前預(yù)囑應(yīng)當(dāng)有見(jiàn)證人、律師或其他專業(yè)人員的參與，否則不具備法律拘束力。由此可見(jiàn)，通過(guò)見(jiàn)證或?qū)I(yè)參與機(jī)制提升預(yù)囑真實(shí)性，已成為不同國(guó)家立法在應(yīng)對(duì)生前預(yù)囑不可逆執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的共通選擇。

見(jiàn)證人主要承擔(dān)對(duì)生前預(yù)囑訂立過(guò)程進(jìn)行事實(shí)性確認(rèn)的職責(zé)，其制度功能在于通過(guò)程序性安排保障意思表示的真實(shí)性與可核驗(yàn)性。因此，見(jiàn)證人人數(shù)與資格的設(shè)置，應(yīng)當(dāng)以滿足真實(shí)性保障為限，避免過(guò)度程序化對(duì)生前預(yù)囑的實(shí)際適用造成不必要的阻礙。一般而言，兩名見(jiàn)證人已足以實(shí)現(xiàn)真實(shí)性保障，且不會(huì)在形式上造成過(guò)重負(fù)擔(dān)。關(guān)于見(jiàn)證人資格，原則上僅需具備完全民事行為能力，但為確保見(jiàn)證過(guò)程的中立性，有必要對(duì)存在明顯利益沖突的人員予以排除。具體而言，立預(yù)囑人就醫(yī)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，以及可能因立預(yù)囑人死亡而直接獲益的人員，不宜擔(dān)任見(jiàn)證人，以防止醫(yī)療專業(yè)判斷或潛在財(cái)產(chǎn)利益對(duì)意思形成過(guò)程產(chǎn)生不當(dāng)影響。域外立法亦普遍采取類似的利益沖突排除思路，例如美國(guó)《華盛頓州修訂法典》第70.122.030條與新加坡《預(yù)先醫(yī)療指示法令》（2021年修訂）第3條，均對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員及潛在利益相關(guān)人擔(dān)任見(jiàn)證人作出限制。

（三）撤回與變更：事前醫(yī)療安排的變動(dòng)規(guī)則

生前預(yù)囑一經(jīng)成立，并非不可更改。生前預(yù)囑旨在反映立預(yù)囑人在特定時(shí)間點(diǎn)對(duì)未來(lái)醫(yī)療情境的真實(shí)判斷，而該判斷本身具有顯著的時(shí)間敏感性。因此，允許立預(yù)囑人在具備醫(yī)療決策能力時(shí)可自由撤回或變更既有預(yù)囑，構(gòu)成意思自治在時(shí)間維度上得以持續(xù)實(shí)現(xiàn)的必要條件。這里的“自由”意味著，立預(yù)囑人可以在意識(shí)清醒的任何時(shí)候，根據(jù)當(dāng)時(shí)的內(nèi)心真意做出選擇。比較法上的相關(guān)規(guī)定亦體現(xiàn)了這一共同理路。英國(guó)《意思能力法》（2005）第24條第3款規(guī)定，“（作出預(yù)先決定的）人可以在具備能力的情況下隨時(shí)撤回或變更預(yù)先決定”；《德國(guó)民法典》第1827條第1款第3句也規(guī)定，可以“隨時(shí)撤回”生前預(yù)囑。上述規(guī)范均強(qiáng)調(diào)預(yù)囑并不具有一經(jīng)作出即不可動(dòng)搖的效力，而是以立預(yù)囑人具備能力為前提，承認(rèn)其隨時(shí)撤回或調(diào)整既往決定的可能性。在我國(guó)語(yǔ)境下，對(duì)生前預(yù)囑撤回與變更的承認(rèn)并非一項(xiàng)孤立的制度創(chuàng)新，而是與既有民法中關(guān)于意思表示時(shí)間順位的基本規(guī)則保持一致。例如，在遺囑制度中，依據(jù)《民法典》第1142條第2款和第3款之規(guī)定，當(dāng)發(fā)生遺囑與其他民事法律行為相抵觸或前后遺囑相抵觸的情形時(shí)，均以在后選擇為準(zhǔn)，確保最接近當(dāng)事人最終真實(shí)意思的表達(dá)發(fā)生效力。同理，在生前預(yù)囑制度中，亦有必要承認(rèn)立預(yù)囑人對(duì)既有預(yù)囑的撤回與變更權(quán)，并在內(nèi)容沖突時(shí)以其在后選擇作為判斷依據(jù)。

立預(yù)囑人撤回生前預(yù)囑不應(yīng)受到過(guò)高的形式限制，只要其撤回意思能夠被可靠識(shí)別，即應(yīng)當(dāng)予以承認(rèn)。在形式上，撤回既可以通過(guò)重新訂立生前預(yù)囑的方式進(jìn)行，也可以通過(guò)明確表達(dá)否定既有預(yù)囑內(nèi)容的意思表示完成。比較法上對(duì)生前預(yù)囑的撤回主要存在兩種模式，即任意撤回模式和嚴(yán)格撤回模式。前者如《德國(guó)民法典》第1827條第1款第3句、英國(guó)《意思能力法》（2005）第24條第4款、第5款以及美國(guó)《統(tǒng)一醫(yī)療保健決策法》第3條第2項(xiàng)等規(guī)定，均未對(duì)撤回、變更提出形式要求；后者如我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“病人自主權(quán)利”相關(guān)規(guī)定第8條第1款之規(guī)定，要求“以書面撤回或變更”。在上述兩種撤回模式中，是否對(duì)撤回設(shè)置形式限制，關(guān)鍵取決于對(duì)撤回行為所可能引發(fā)的制度風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)。與生前預(yù)囑的訂立不同，撤回并不擴(kuò)大對(duì)生命法益的處分，而是將決策狀態(tài)恢復(fù)至一般意義上的生命保護(hù)立場(chǎng)，其本身不具有外溢性的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。因此，在僅涉及立預(yù)囑人本人利益，且其具備相應(yīng)醫(yī)療決策能力的前提下，對(duì)撤回行為原則上不宜附加過(guò)于嚴(yán)格的形式要件，以免不當(dāng)限制當(dāng)事人對(duì)既往決定的修正空間。需注意的是，撤回雖可在形式上保持相對(duì)寬松，但仍需通過(guò)適當(dāng)方式使其結(jié)果得以外顯，以避免在后續(xù)醫(yī)療決策中產(chǎn)生不確定性。為此，有必要要求撤回事實(shí)以合理方式被告知相關(guān)家屬或醫(yī)療人員，從而在保障撤回自由的同時(shí)，兼顧制度運(yùn)行中的可識(shí)別性與可操作性。至于立預(yù)囑人變更生前預(yù)囑，則應(yīng)當(dāng)滿足嚴(yán)格的形式要求。相對(duì)于撤回生前預(yù)囑僅是使已成立的生前預(yù)囑歸于消滅，變更生前預(yù)囑意味著原生前預(yù)囑仍然存續(xù)，且內(nèi)容可能發(fā)生實(shí)質(zhì)變更，某種程度上與訂立新的生前預(yù)囑無(wú)異。基于訂立生前預(yù)囑應(yīng)當(dāng)滿足形式強(qiáng)制規(guī)則的相同理由，變更生前預(yù)囑也應(yīng)當(dāng)滿足形式強(qiáng)制規(guī)則，即應(yīng)當(dāng)通過(guò)書面或錄音錄像等形式變更，并由見(jiàn)證人在場(chǎng)見(jiàn)證。

結(jié)論

生前預(yù)囑的制度價(jià)值不在于創(chuàng)設(shè)新的權(quán)利類型，而在于通過(guò)規(guī)則設(shè)計(jì)，使意思自治能夠在能力可能斷裂的情形中持續(xù)發(fā)揮法律上的拘束作用，從而避免意思自治原則在臨終醫(yī)療決策中被替代性價(jià)值判斷所取代。由此，生前預(yù)囑應(yīng)被理解為意思自治在時(shí)間維度上的延伸機(jī)制。在《民法典》體系內(nèi)對(duì)生前預(yù)囑作出制度安排，核心不在于引入獨(dú)立于既有制度之外的特別規(guī)則，而在于通過(guò)監(jiān)護(hù)制度、意思表示規(guī)則及相關(guān)配套機(jī)制，使當(dāng)事人在具備醫(yī)療決策能力時(shí)形成的醫(yī)療決策，能夠在能力受限甚至喪失的情形中持續(xù)獲得尊重與貫徹。由此，在我國(guó)《民法典》框架內(nèi)展開(kāi)生前預(yù)囑的制度設(shè)計(jì)，應(yīng)當(dāng)以既往意思優(yōu)先為評(píng)價(jià)基準(zhǔn)，通過(guò)對(duì)替代決策權(quán)力的結(jié)構(gòu)性約束，確立既往意思在臨終階段醫(yī)療決策中的優(yōu)先順序，并在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)對(duì)人格利益與意思自治的制度性保障。

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《當(dāng)代法學(xué)》雜志創(chuàng)刊于1987年，系吉林大學(xué)主辦、吉林大學(xué)法學(xué)院承辦、《當(dāng)代法學(xué)》編輯部編輯、出版的法學(xué)核心刊物。自2008年開(kāi)始，《當(dāng)代法學(xué)》入選中文社會(huì)科學(xué)引文索引（CLSCI）來(lái)源期刊；自2019年開(kāi)始，入選中國(guó)法學(xué)核心科研評(píng)價(jià)來(lái)源期刊目錄（CLSCI）。《當(dāng)代法學(xué)》雜志創(chuàng)刊30多年來(lái)，始終突出以各部門法學(xué)基礎(chǔ)理論研究、前沿問(wèn)題、熱點(diǎn)問(wèn)題為重點(diǎn)的辦刊定位，在稿件刊發(fā)和欄目設(shè)置上努力突出雜志的特色。《當(dāng)代法學(xué)》雜志將秉承這一辦刊定位和宗旨，為部門法學(xué)專家、學(xué)者和實(shí)務(wù)工作者搭建學(xué)術(shù)研究與交流的平臺(tái)。

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