中經記者 孟慶偉 北京報道

為進一步推動醫(yī)療衛(wèi)生服務資源高效配置，滿足群眾就近就便看病就醫(yī)需求，國務院辦公廳日前印發(fā)《關于加快建設分級診療體系的若干措施》（以下簡稱《若干措施》），圍繞完善分級診療協(xié)同機制、引導群眾基層首診、加強轉診服務管理和完善分級診療多元保障措施，提出4個方面13條具體舉措。這是國務院辦公廳繼2015年出臺《關于推進分級診療制度建設的指導意見》之后，再次對分級診療進行頂層設計。

分級診療，簡單說就是“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回基層”。近年來，國家衛(wèi)生健康委員會以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力為重點，以常見病、多發(fā)病和慢性病分級診療為突破口，以醫(yī)聯(lián)體建設為載體，持續(xù)推進分級診療制度建設。目前，我國分級診療格局已基本建立，全國超過90%的居民可以在15分鐘內到達最近的醫(yī)療服務點，基層診療人次占比達到52.6%，分級診療成效初步顯現(xiàn)。此次《若干措施》的發(fā)布，正是著眼于分級診療體系建設的質量和效益提升。

此次新政有哪些創(chuàng)新性制度設計？如何更好地以緊密型醫(yī)聯(lián)體為抓手？醫(yī)保支付如何發(fā)揮“杠桿”作用？就上述問題，4月13日，《中國經營報》記者專訪了河南省社會科學院助理研究員張洋剛。

張洋剛長期專注于經濟體制改革、中國式現(xiàn)代化、“三醫(yī)聯(lián)動”協(xié)同治理等領域研究。他表示，《若干措施》在分級診療體系建設已有成效基礎上，以人民健康為中心、以提高發(fā)展質效為目標，推出了一系列可落地、可考核、強約束、全閉環(huán)的突破性政策工具與制度設計，推動分級診療從“單點突破、試點先行”的漸進式改革，轉向“全體系重構、全鏈條閉環(huán)、全要素保障”的系統(tǒng)性變革，將切實加快推進分級診療體系建設。

系統(tǒng)性變革五大新亮點

《中國經營報》：與以往出臺的分級診療政策相比，此次《若干措施》在加快建設分級診療體系方面，提出了哪些新的制度設計或政策工具？

張洋剛：《若干措施》是國務院繼2015年出臺首份分級診療頂層設計文件后，時隔十年再次以國辦發(fā)文形式出臺的系統(tǒng)性重構政策。相較于以往政策“試點探索、倡導引導、局部突破”的漸進式推進邏輯，此次文件直面分級診療領域存在的“聯(lián)而不合、虹吸效應、基層接不住、群眾不愿去”等問題，推出了一系列可落地、可考核、強約束、全閉環(huán)的突破性政策工具與制度設計，推動分級診療從“單點突破、試點先行”的漸進式改革，轉向“全體系重構、全鏈條閉環(huán)、全要素保障”的系統(tǒng)性變革，核心實質性突破集中在五大方面：

第一，醫(yī)保支付制度實現(xiàn)全鏈條系統(tǒng)性創(chuàng)新，打造驅動分級診療的核心引擎。這是此次政策最核心、最具顛覆性的突破。文件首次明確差異化支付的全國量化硬標準，在全國層面統(tǒng)一推進基層病種“同病同付”制度，建立醫(yī)保資源向基層傾斜的長效機制，首創(chuàng)跨省無序就醫(yī)的醫(yī)保約束機制，填補了以往異地就醫(yī)政策“重結算、輕引導”的制度空白，構建起一套全鏈條、量化閉環(huán)的醫(yī)保支付政策體系，從根源上重塑醫(yī)療服務的激勵邏輯。

第二，緊密型醫(yī)聯(lián)體建設實現(xiàn)制度性升級，明確全國統(tǒng)一的法定建設標準。文件推動緊密型醫(yī)聯(lián)體從“試點探索”全面升級為“全國性一體化制度落地”，首次明確緊密型醫(yī)聯(lián)體“醫(yī)療、運營、信息管理一體化”的核心法定標準，縣域推行“縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體”，城市推廣“區(qū)社一體、以市帶區(qū)”模式，從制度層面清晰界定了“緊密型”的核心內涵，從根本上杜絕形式主義的“物理拼盤”，確立了緊密型醫(yī)聯(lián)體作為分級診療核心載體的法定地位。

第三，基層能力幫扶實現(xiàn)機制性重構，建立全覆蓋常態(tài)化的剛性幫扶體系。文件推動基層能力提升從“零散幫扶”升級為“全覆蓋、常態(tài)化、閉環(huán)式的剛性幫扶機制”，首次明確人員下沉的全覆蓋硬任務，構建起“技術、門診、處方”全鏈條下沉機制；統(tǒng)籌建設醫(yī)聯(lián)體內資源共享中心，全面實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內檢查結果互認，讓基層直接共享上級醫(yī)院的設備與技術能力，系統(tǒng)性補齊基層醫(yī)療服務短板。

第四，雙向轉診管理實現(xiàn)標準化規(guī)范，建立全流程可追溯的剛性制度。文件推動雙向轉診從“原則倡導”升級為“標準化、全流程、可追溯的剛性制度”，提出制定轉診規(guī)則體系，明確轉診服務的標準化載體，建立醫(yī)聯(lián)體內住院一體化管理制度，進一步壓實上級醫(yī)院的患者下轉主體責任，從制度上破解長期存在的“上轉容易下轉難”突出問題。

第五，配套保障政策實現(xiàn)突破性松綁，構建改革長效支撐體系。在人事薪酬等配套保障領域實現(xiàn)突破性松綁與激勵，全面落實“兩個允許”要求，明確統(tǒng)籌平衡醫(yī)聯(lián)體內不同機構、不同科室、不同崗位的薪酬關系，更加注重醫(yī)務人員的穩(wěn)定收入和有效激勵，為醫(yī)聯(lián)體內人員統(tǒng)一調配、基層下沉提供了堅實的薪酬制度保障，從根源上破解“人沉下去、待遇降下來”的核心痛點，為分級診療體系建設構建起長效支撐機制。

構建實質性醫(yī)療共同體

《中國經營報》：《若干措施》提出，以緊密型醫(yī)聯(lián)體為抓手完善分級診療協(xié)同機制，到2030年協(xié)同機制基本建立。為實現(xiàn)這一目標，在“緊密型醫(yī)聯(lián)體”建設過程中應該抓住哪些關鍵環(huán)節(jié)，讓其更好地發(fā)揮分級診療的核心載體作用？

張洋剛：《若干措施》明確提出，以緊密型醫(yī)聯(lián)體為抓手完善分級診療協(xié)同機制。結合文件核心要義，推動緊密型醫(yī)聯(lián)體真正破解“聯(lián)而不合、緊而不密”的突出痛點，切實發(fā)揮分級診療核心載體作用，核心在于構建責任、管理、服務、利益“四位一體”的實質性醫(yī)療共同體。

在責任上，明確剛性化功能邊界劃分，構建分級診療的有序分工格局。《若干措施》開篇即明確各級醫(yī)療機構的剛性功能邊界，提出要強化二級醫(yī)院在三級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的橋梁紐帶作用，三級醫(yī)院要聚焦急危重癥和疑難復雜疾病，逐步酌減常見病復診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診。這是防范醫(yī)聯(lián)體異化為上級醫(yī)院“虹吸患者、擴張規(guī)模”工具的核心約束。唯有通過剛性職責分工，從根本上扭轉三級醫(yī)院“大小通吃”的虹吸效應，才能在醫(yī)聯(lián)體內真正形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的有序就醫(yī)格局。

在管理上，實現(xiàn)全流程信息互通共享，打通醫(yī)聯(lián)體內上下協(xié)同的技術堵點。《若干措施》明確，推動信息管理一體化，建設醫(yī)學影像、心電診斷、醫(yī)學檢驗、消毒供應、病理診斷等資源共享中心，建立藥品配備銜接聯(lián)動機制，推動處方流轉，加快推進“醫(yī)保藥品云平臺”建設等。

在服務上，推動實質性資源下沉賦能，夯實醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)運行的能力支撐。《若干措施》明確，醫(yī)聯(lián)體內上級醫(yī)院要在基層開設常見病、慢性病門診，將專家團隊普通門診向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構延伸，推動二、三級醫(yī)院向基層派駐主治醫(yī)師及以上職稱人員提供常年服務，三級醫(yī)院定期安排優(yōu)勢專科團隊在所支援的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開設“全科+專科”聯(lián)合門診等。

在利益上，強化激勵性薪酬績效配套，激活全員參與改革的內生動力。完善符合緊密型醫(yī)聯(lián)體發(fā)展規(guī)律的薪酬制度，是調動醫(yī)務人員積極性的核心環(huán)節(jié)。要建立與分級診療目標深度綁定的績效考核體系，統(tǒng)籌平衡醫(yī)聯(lián)體內不同機構、不同科室、不同崗位的薪酬關系，保障下沉基層、推動分級診療工作的醫(yī)務人員獲得合理回報，從根本上激活醫(yī)聯(lián)體內全員參與改革的內生動力。

醫(yī)保支付：撬動分級診療落地的第一杠桿

《中國經營報》：《若干措施》對“完善分級診療多元保障措施”作出了系統(tǒng)安排。新政具體是如何發(fā)揮醫(yī)保支付的“杠桿”作用，來促進分級診療的？

張洋剛：《若干措施》將醫(yī)保支付制度改革作為撬動分級診療落地的核心引擎與第一杠桿，直面以往政策中“支付引導力不足、激勵邏輯錯位、基層動力薄弱、無序就醫(yī)難管控”的長期痛點，構建起“患者端引導、機構端激勵、結構端重塑、秩序端規(guī)范、全周期保障”的全鏈條閉環(huán)政策體系，各項制度設計均精準靶向分級診療核心目標，通過四大手段系統(tǒng)性發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿調節(jié)作用。

一是強化患者端差異化支付引導，推動形成基層首診、有序轉診的就醫(yī)習慣。針對以往各地差異化支付力度不足、標準不一、群眾就醫(yī)引導性弱的問題，文件首次明確全國統(tǒng)一的量化硬標準，形成剛性的就醫(yī)行為引導杠桿，比如提出“原則上統(tǒng)籌地區(qū)內醫(yī)療衛(wèi)生機構住院報銷比例逐級拉開10個百分點左右的差距”。通過真金白銀的醫(yī)保待遇差異，直接降低群眾基層就醫(yī)、有序轉診的經濟成本，同時提高越級就醫(yī)、無序就醫(yī)的經濟門檻，從患者端破解“小病大治、不愿去基層”的核心痛點，引導群眾逐步形成“基層首診、逐級轉診、上下聯(lián)動”的規(guī)范就醫(yī)行為，為分級診療落地筑牢群眾基礎。

二是深化服務端支付規(guī)則重塑，構建“小病在基層、大病進醫(yī)院”的診療格局。文件明確要求以省為單位規(guī)范基層病種范圍，全面建立基層病種“同病同付”制度，直擊“大醫(yī)院搶小病、基層沒病人”的分級診療核心矛盾，從支付端切斷大型醫(yī)院虹吸常見病患者的盈利動機。一方面，三級醫(yī)院人力、運營成本遠高于基層機構，收治基層病種無利可圖甚至出現(xiàn)虧損，從根源上倒逼三級醫(yī)院回歸急危重癥和疑難復雜疾病診療的功能定位；另一方面，基層機構收治基層病種可獲得與大型醫(yī)院同等的醫(yī)保支付額度，大幅提升基層接診常見病、慢性病患者的積極性，推動實現(xiàn)金字塔形醫(yī)療服務體系的系統(tǒng)性重構。

三是規(guī)范全流程就醫(yī)秩序管控，破解雙向轉診與異地就醫(yī)的突出堵點。針對以往轉診規(guī)則模糊、異地就醫(yī)“重結算、輕引導”的制度空白，文件構建了精準的醫(yī)保約束杠桿，全面規(guī)范全流程就醫(yī)秩序。通過醫(yī)保支付與轉診行為的強綁定，倒逼上級醫(yī)院主動為康復期、恢復期患者提供下轉服務，破解長期以來“上轉容易下轉難”的頑疾，推動實現(xiàn)“急慢分治”的診療模式；同時通過跨省就醫(yī)的醫(yī)保報銷約束與必要性評估制度，遏制群眾盲目跨省就醫(yī)、扎堆頂級醫(yī)院的無序行為，引導患者優(yōu)先在區(qū)域內、醫(yī)聯(lián)體內有序就醫(yī)，切實減少醫(yī)療資源的低效浪費。

四是健全基層醫(yī)保資源傾斜機制，夯實分級診療的網底服務能力。針對基層醫(yī)療機構“沒錢辦事、沒動力干事”的現(xiàn)實困境，《若干措施》建立了醫(yī)保資源向基層傾斜的長效機制，從資金源頭強化基層保障，激活基層內生動力，形成強基固本的保障杠桿。通過制度設計為基層機構提供穩(wěn)定的醫(yī)保資金保障，形成“基層服務能力越強、診療量越高、健康管理成效越好，獲得的醫(yī)保基金支持就越多”的正向激勵循環(huán)；同時打通家庭醫(yī)生簽約服務與醫(yī)保支付的聯(lián)動通道，將簽約基本服務包按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，提升家庭醫(yī)生的履約能力和積極性，讓家庭醫(yī)生真正成為群眾健康的“守門人”，全面夯實分級診療的基層網底。

（編輯：郝成 審核：朱紫云 校對：翟軍）